FORMULIR PENDAFTARAN

FESTIVAL BAND JAZZ ANTAR SMA SE JAWA TIMUR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:____________________________________________________________

No ID

:____________________________________________________________

SMA

:____________________________________________________________

Alamat

:____________________________________________________________

Telp./ HP

:____________________________________________________________

Mewakili

: ________________________________________________( Nama Band )

Judul Lagu
1. Lagu wajib

:___________________________________________________

2. Lagu bebas

:___________________________________________________

Sekretariat

:____________________________________________________________

Prestasi

:______________________________________________________
:______________________________________________________
:______________________________________________________

menyatakan mengikuti Festival Band Jazz antar SMA dan menyetujui dan mematuhi
semua tata tertib dan ketentuan-ketentuan yang dibuat oleh panitia.
*lampiran foto band (personil lengkap) ukuran post card
*lampiran CD berisi video latihan/perform membawakan salah satu lagu wajib (format
video baik)
Malang,___________________ 2014
Atas nama Band

( ___________________________ )

DATA PERSONIL ANGGOTA BAND

Nama

:______________________________________________________

SMA

:______________________________________________________

Nama Band

:______________________________________________________

No ID

:______________________________________________________

Kelas

:______________________________________________________

Jurusan

:______________________________________________________

Tempat/ Tgl. Lahir

:______________________________________________________

Jenis Kelamin

:______________________________________________________

Alamat

:______________________________________________________

Telp./ HP

:______________________________________________________

Posisi

: _____________________________________________________

Prestasi

:______________________________________________________
:______________________________________________________
:______________________________________________________
:______________________________________________________

Program Studi Yang Dipilih

Pilihan 1

:______________________________________________________

Pilihan 2

:______________________________________________________

Data di atas saya berikan dengan sebenar-benarnya, dan saya berani menanggung segala
konsekuensi yang akan diberikan oleh panitia bila terdapat data yang tidak sesuai.
Malang,___________________ 2014

Pas Photo
4 cm X 6 cm

( ___________________________ )
NB

: Formulir diatas diperbanyak atau di foto kopi sesuai anggota band