KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO:R/02/VII/2016/RUMKIT
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Semarang melalui suratnya tanggal 15 Juli
2016 Nomor:R/16/VII/2016/RESKRIM yang ditanda tangani oleh Slamet Riyadi, SH., pangkat
Inspektur Polisi Tingkat Dua, NRP : 61081988 dan diterima tanggal 15 Juli 2016 pukul 12.00
WIB, maka dengan ini saya, dr. Bayu Santoso, NIP : 1966826521003 sebagai dokter yang
bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang, menerangkan bahwa pada tanggal 15 Juli 2016,
pukul 15.00 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa jenazah, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Paijo, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan
sebelum meninggal dunia sebagai wiraswasta, alamat Jalan Padi Raya no.12 Perumahan Genuk
Indah

Semarang,

diduga

meninggal

dunia

karena

pembunuhan------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut.
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : ---------------------------1. Identitas Umum Jenazah:---------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : Laki-laki ------------------------------------------------------------------------b. Umur : Antara tiga puluh sampai empat puluh tahun---------------------------------------c. Panjang badan : Seratus enam puluh delapan sentimeter ----------------------------------d. Berat badan : Tujuh puluh delapan kilogram-------------------------------------------------e. Warna kulit : Sawo matang -------------------------------------------------------------------f. Ciri rambut : Lurus warna hitam --------------------------------------------------------------g. Golongan darah : AB----------------------------------------------------------------------------h. Keadaan gizi : Lebih, indeks massa tubuh dua puluh tujuh koma tujuh------------------2. Identitas Khusus Jenazah:---------------------------------------------------------------------------a. Tato : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : Tidak ada------------------------------------------------------------------------

c. Cacat fisik : Tidak ada---------------------------------------------------------------------------d. Kantong jenazah : Kantong jenazah berbahan terpal warna oranye bertuliskan
"POLRES SEMARANG" warna hitam di sisi atas, panjang dua ratus sepuluh
sentimeter, lebar seratus sentimeter -----------------------------------------------------------e. Pakaian :------------------------------------------------------------------------------------------ Kaos berkerah, berbahan katun, berwarna kuning, bermerek Polo berukuran XL.
Pada bagian punggung atas sebelah kiri terdapat bercak darah dengan serat kain
masuk dengan ukuran panjang tiga belas sentimeter dan lebar sebelas sentimeter.
Terdapat dua lubang, depan dan belakang, berukuran diameter nol koma lima
sentimeter

dan

nol

koma

tujuh--------------------------------------------------------------- Celana panjang berbahan jeans berwarna hitam polos, bermerek LEVIS,
berukuran tiga puluh enam, terdapat dua buah saku dibelakang dan dua buah saku
di depan, isi saku depan kanan jam tangan, bahan kulit sintetis pada kalep jam
berwarna

coklat,

merek

Alexander

Cristine--------------------------------------------- Celana dalam berwarna abu - abu, berbahan katun, bermerek GT MAN,
berukuran
XL----------------------------------------------------------------------------------------------- Sepasang sepatu berbahan karet berwarna hitam bermerek CROCS, berukuran
sebelas------------------------------------------------------------------------------------------f. Perhiasan :

Tidak ada --------------------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :----------a. Suhu mayat: Tiga puluh tiga derajat celcius--------------------------------------------------b. Lebam mayat : Terdapat lebam mayat di punggung, pinggang, bokong, tungkai atas
bagian belakang, dan tungkai bawah bagian belakang, berwarna biru gelap, tidak
hilang dengan penekanan-----------------------------------------------------------------c. Kaku mayat : Terdapat kaku mayat pada kelopak mata, rahang dan anggota gerak,
mudah dilawan------------------------------------------------------------------------------------d. Pembusukan : Tidak ada pembusukan---------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR--------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-----------------------------------------------------------------------------

a. Kepala----------------------------------------------------------------------------------------------o Daerah kulit kepala berambut : Tidak ditemukan kelainan-----------------------------o Wajah : tidak ditemukan kelainan----------------------------------------------------------b. Leher : Tidak ditemukan kelainan-------------------------------------------------------------c. Bahu : ---------------------------------------------------------------------------------------------o Kanan : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------------------------------o Kiri : Tidak ditemukan kelainan------------------------------------------------------------d. Dada : terdapat sebuah luka terbuka pada dada kiri bagian atas, lima sentimeter di
sebelah kiri dari garis tengah tubuh dan satu sentimeter dibawah garis mendatar yang
melewati puting susu, bentuk bulat, diameter dua belas milimeter, tepi tidak rata,
batas tegas, terdapat jembatan jaringan, tebing luka terdiri dari kulit, jaringan ikat,
otot, dan rongga dada, dasar lubang tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan luar,
karena

menembus

dinding

dada,

disekitar

luka

tidak

ada

kelainan

--------------------------------e. Punggung : terdapat sebuah luka terbuka pada punggung kiri bagian atas, lima
sentimeter di sebelah kiri dari garis tengah tubuh dan lima sentimeter dibawah garis
yang melewati kedua ujung tulang belikat sebelah kiri, luka terdiri dari dua bagian,
bagian luar berupa cincin lecet, bagian dalam berupa lubang, posisi lubang terhadap
cincin lecet konsentris, jarak cincin lecet terhadap lubang dua milimeter, diameter
cincin lecet sembilan milimeter, bentuk bulat, warna merah kecoklatan. Diameter
lubang tujuh milimeter, batas tegas, bentuk bulat, tepi tidak rata, tebing terdiri dari
kulit, jaringan ikat,lemak, jaringan otot, tulang, rongga dada. Dasar lubang tidak
dapat ditentukan dari pemeriksaan luar, karena menembus dinding dada. Disekitar
luka

terdapat

tatoase------------------------------------------------------------------------------------f. Perut : Tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------------g. Bokong: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------o Kanan : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------o Kiri : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------h. Dubur :---------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------o Liang dubur : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------i. Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas :-------------------------------------------------------------------------- Kanan : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------- Kiri : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------o Anggota gerak bawah :------------------------------------------------------------------------

 Kanan : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------- Kiri : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------2. Bagian Tubuh Tertentu :-----------------------------------------------------------------------------a. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : berwarna hitam, tebal----------------------------------------------------------o Bulu mata : hitam---------------------------------------------------------------------o Kelopak mata : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------o Selaput kelopak mata : tampak pucat------------------------------------------------------o Selaput biji mata: tidak ada kelainan------------------------------------------------------o Selaput bening mata: jernih-----------------------------------------------------------------o Manik mata : bentuk simeteris kanan dan kiri, diameter empat milimeter
o Pelangi mata: hitam---------------------------------------------------------------------------b. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan---------------------------------------------o Lubang hidung : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------c. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------o Permukaan kulit daun telinga : Tidak ada kelainan--------------------------------------o Lubang telinga : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------d. Mulut :--------------------------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : Tampak biru----------------------------------------------------------------------o Bibir
bawah
:
Tampak
biru-------------------------------------------------------------------o Selaput lendir mulut : Tampak biru---------------------------------------------------------o Lidah : Tampak biru--------------------------------------------------------------------------o Gigi geligi : ------------------------------------------------------------------------------------ Gigi rahang atas : jumlah gigi lengkap, geraham belakang ketiga kanan dan kiri
-

sudah tumbuh -------------------------------------------------------------------------------Gigi rahang bawah : jumlah gigi lengkap, geraham belakang ketiga kanan dan
kiri

sudah

tumbuh--------------------------------------------------------------------------------o Langit-langit mulut : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------e. Alat kelamin :Laki-laki--------------------------------------------------------------------------

Rambut kelamin: Sudah tumbuh-----------------------------------------------------------Penis: Sudah di sunat------------------------------------------------------------------------Kantong buah pelir: teraba dua buah biji pelir, tidak ada kelainan------------------3. Tulang-Tulang :---------------------------------------------------------------------------------------a.Tulang tengkorak :Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------b.
Tulang
belakang
:
Tidak
ada
kelainan----------------------------------------------------------

c.Tulang-tulang dada : Terdapat patah tulang iga depan ke empat dan ke lima bagian
kiri
d.

Tulang punggung : Terdapat patah tulang iga belakang ke empat dan ke lima kiri

-----e.Tulang panggul : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------f. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :-------------------------------1. Rongga kepala :------------------------------------------------------------------------------------------ Kulit kepala bagian dalam, tulang tengkorak, dan selaput keras otak tidak ada

kelainan-Lekuk otak dan penampang otak tidak ada kelainan-------------------------------------------Otak besar : Ukuran panjang dua puluh tiga sentimeter lebar dua puluh sentimeter dan
tinggi lima sentimeter, berat seribu seratus gram, permukaan rata, pada irisan
penampang

tidak

ada

kelainan-----------------------------------------------------------------------------------

Otak kecil : ukuran panjang sebelas sentimeter lebar enam sentimeter tinggi empat
sentimeter, berat seratus Sembilan puluh gram, permukaan rata, pada irisan penampang

melintang tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------Batang otak : ukuran panjang enam sentimeter lebar satu sentimeter, berat dua puluh
lima

gram,

permukaan

rata

pada

irisan

penampang

otak

tidak

ada

kelainan---------------------2. Leher bagian dalam :-----------------------------------------------------------------------------------

Kulit : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------Kelenjar getah bening leher : tidak ada kelainan----------------------------------------------Lidah : tampak pucat------------------------------------------------------------------------------Pembuluh darah di leher : kosong dan pucat--------------------------------------------------Kerongkongan : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------Tenggorokkan : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------Kelenjar gondok : tdak ada kelainan------------------------------------------------------------Tulang rawan lidah, tulang rawan gondok, tulang rawan cincin : tidak ada kelainan-----

3. Rongga dada :---------------------------------------------------------------------------------------------

a. Kulit bagian dalam dan otot :Terdapat resapan darah pada kulit bagian dalam. warna
merah
tua-------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Tulang iga
:Terdapat patah tulang pada pertengahan tulang iga depan ke empat dan ke
lima,

tepi

tidak

rata------------------------------------------------------------------------------------c. Rongga dada : Rongga dada berisi darah dan bekuan darah, volume darah sebanyak tiga
ribu mililiter-------------------------------------------------------------------------------------------d. Jantung : warna pucat, permukaan licin, perabaan kenyal, panjang tiga belas sentimeter,
lebar sepuluh sentimeter, tinggi empat sentimeter, lima ratus gram--------------------------- Jantung bagian kanan: serambi kanan, katup serambi bilik kanan terdiri dari tiga daun
katup, ukuran lingkar katup sepuluh sentimeter,katup pembuluh nadi paru terdiri dari
tiga daun katup, ukuran lingkar katup sembilan sentimeter. Tebal otot jantung kanan
dua

sentimeter-------------------------------------------------------------------------------------Jantung bagian kiri : Terdapat dua buah luka terbuka pada bilik jantung kiri,
berbentuk bulat diameter delapan milimeter. Garis batas luka teratur, tebing luka
terdiri dari selaput kandung jantung, rongga jantung dan otot jantung, dasar luka tidak
dapat ditemukan karena menembus otot jantung. Luka pertama, diameter nol koma
sembilan sentimeter terletak tiga sentimeter dibawah pinggang jantung belakang.
Luka kedua, diameter nol koma sembilan sentimeter terletak tiga sentimeter dibawah
pinggang

jantung

depan-------------------------------------------------------------------------------------Katup serambi bilik kiri terdiri dari dua daun katup sembilan sentimeter, katup
pembuluh nadi utama terdiri dari tiga daun katup, ukuran lingkar katup sepuluh

sentimeter. Tebal otot jantung kiri tiga sentimeter------------------------------------------e. Paru-paru-----------------------------------------------------------------------------------------------

Paru kanan : tampak pucat, terdiri dari tiga baga, tidak terdapat perlekatan selaput
pembungkus paru dan dinding dada, permukaan rata, perabaan seperti karet busa,
ukuran panjang dua puluh satu sentimeter, lebar lima belas sentimeter, tinggi empat

koma dua sentimeter. Pada pengirisan terdapat bintik-bintik perdarahan----------------Paru kiri : tampak mengecil, terdiri dari dua baga, tidak terdapat perlekatan selaput
pembungkus paru dan dinding dada, permukaan rata, perabaan seperti karet busa,

ukuran panjang lima belas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi tiga sentimeter.
Ditemukan dua lubang konsentris sepuluh sentimeter dari batas atas paru kiri dan
lima sentimeter dari tepi luar paru kiri. Disekitar luka terdapat resapan darah
----------------f. Rongga perut : ---------------------------------------------------------------------------------------- Dinding perut : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------- Rongga perut : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------- Hati : tampak pucat, tepi tajam, permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran panjang dua
puluh delapan sentimeter, lebar tiga belas sentimeter, tinggi lima koma lima sentimeter,
pada

pengirisan

terdapat

darah

merah

pucat

----------------------------------------------------Lambung : berwarna pucat, berisi makanan yang belum sempurna dicerna, berwarna
kekuningan, panjang lengkung besar lima puluh satu sentimeter dan lengkung kecil
sebelas sentimeter, berat beserta isi seribu lima ratus gram,pada pengirisan tidak
terdapat

kelainan----------------------------------------------------------------------------------------------Limpa : warna pucat, melisut, perabaan kenyal, ukuran panjang empat belas sentimeter,
lebar delapan sentimeter, tinggi dua sentimeter, berat seratus lima puluh gram. Pada
pengirisan

terdapat

darah

merah

pucat-----------------------------------------------------------Ginjal kanan : warna pucat, permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran panjang dua
belas sentimeter, lebar enam koma dua sentimeter, tebal dua sentimeter, pembungkus
ginjal

mudah

dilepas,

pada

pengirisan

tidak

terdapat

kelainan------------------------------------Ginjal kiri : warna pucat, permukaan licin, perabaan kenal, ukuran panjang sebelas
koma delapan, lebar enam koma dua sentimeter, tebal dua sentimeter, pembungkus
ginjal

mudah

dilepas,

pada

pengirisan

tidak

terdapat

kelainan-------------------------------------- Usus halus dan usus besar : tidak ada kelainan-------------------------------------------------a. Rongga
panggul
:
------------------------------------------------------------------------------------- Kandung kemih : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------- Rahim : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG-----------------------------------------------------

Darah : Telah diambil sampel dan diperiksa di laboratorium dan didapatkan hasil
golongan darah AB-----------------------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan histopatologi anatomi jaringan: telah diambil sampel dari kulit punggung
dan kulit dada, otot punggung dan dada, jantung, dan paru, hasil pemeriksaan ditemukan
kandungan karbon-----------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki berusia tiga puluh sampai empat
puluh tahun, status gizi lebih, golongan darah AB, warna kulit sawo matang. Didapatkan luka
akibat kekerasan senjata api berupa luka tembak masuk pada punggung kiri dan luka tembak
keluar pda dada kiri yang menembus paru dan jantung kiri, dengan jarak dekat arah konsentris.
Terdapat tanda-tanda perdarahan hebat dan kekurangan oksigen. Sebab kematiannya adalah
perdarahan hebat akibat luka tembak pada punggung kiri yang menembus paru, jantung dan dada
kiri --------PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sebaik-baiknya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter -----------------------------------------------------------------Semarang, 15 Juli 2016
Dokter Yang Memeriksa,

dr. Bayu Santoso