TINJAUAN PUSTAKA
II.1. Tuberkulosis
II.1.1. Definisi
Tuberkulosis
adalah
penyakit
yang
disebabkan
oleh
infeksi
seseorang
terpajan
kuman
tuberkulosis
ditentukan
oleh
konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. (4)
II.1.4. Patogenesis
II.1.4.1. Infeksi Primer
Infeksi primer dapat terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan
kuman TBC. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat
melewati sistem pertahanan mukosilier bronkus, dan terus berjalan sehingga
sampai di alveolus dan menetap disana. Infeksi dimulai pada saat kuman TBC
berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di paru, yang
mengakibatkan peradangan di dalam paru. Saluran limfe akan membawa kuman
TBC ke kelenjar limfe di sekitar hilus paru, dan ini disebut sebagai kompleks
primer. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer
adalah sekitar 4-6 minggu. Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya
perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif. (6,7)
Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung dari banyaknya kuman yang
masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Pada umumnya
reaksi daya tahan tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TBC.
Meskipun demikian, ada beberapa kuman yang menetap sebagai kuman persister
atau dormant (tidur). Kadang-kadang daya tahan tubuh tidak mampu
menghentikan perkembangan kuman, akibatnya dalam beberapa bulan, yang
bersangkutan akan menjadi pasien TBC. Masa inkubasi , yaitu waktu yang
diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan.(6,7)
II.1.4.2. Tuberkulosis Pasca Primer
Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau
tahun sesudah infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat
terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. Ciri khas dari tuberkulosis pasca
primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi
pleura.(6,7)
II.1.5. Tanda dan Gejala
Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala
respiratorik (atau gejala organ yang terlibat) dan gejala sistemik. (5)
1. Gejala respiratorik
Batuk 3 minggu
Batuk darah
Sesak napas
Nyeri dada
Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai
gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Bila bronkus belum terlibat
dalam proses penyakit, maka penderita mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk
yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, selanjutnya batuk diperlukan untuk
membuang dahak ke luar.
2. Gejala sistemik
Demam
Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam,
Anoreksia, berat badan menurun
II.1.6. Pemeriksaan Fisik
Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan
struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak
(atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di
daerah lobus superior terutama daerah apex dan segmen posterior , serta daerah
apex lobus inferior. Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara
napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan
paru, diafragma dan mediastinum. (5)
II.1.7. Pemeriksaan Bakteriologik
Diagnosis TBC paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan
ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil
pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga spesimen SPS
(Sewaktu-Pagi-Sewaktu) BTA hasilnya positif. Bila hanya satu spesimen yang
positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut, yaitu foto rontgen dada atau
pemeriksaan dahak SPS diulang. Bila hasil rontgen mendukung TBC, maka
pasien didiagnosis sebagai pasien TBC BTA positif. Namun bila hasil rontgen
tidak mendukung TBC, maka pemerikasaan dahak SPS diulangi.
Apabila fasilitas memungkinkan, maka dapat dilakukan pemeriksaan lain,
misalnya biakan. Bila ketiga spesimen dahak negatif, diberikan antibiotik
spektrum luas (misalnya Kotrimoksasol atau Amoksisilin) selama 1-2 minggu.
Bila tidak ada perubahan, namun gejala klinis tetap mencurigakan TBC, ulangi
pemeriksaan dahak SPS. Bila hasil SPS positif, didiagnosis sebagai pasien TBC
BTA positif. Namun hasil SPS tetap negatif, lakukan pemeriksaan foto rontgen.
II.1.8. Pemeriksaan Radiologik
Apabila dari 3 kali pemeriksaan BTA negatif, sedangkan secara klinis
mendukung sebagai TBC, perlu dilakukan pemeriksaan rontgen, tetapi belum
merupakan diagnosis pasti kelainan-kelainan yang dijumpai pada rontgen thorax
mungkin dapat disebabkan oleh TBC atau oleh sejumlah keadaan lain, tidak
terlalu spesifik untuk TBC. Misalnya pada beberapa orang yang sebelumnya
menderita TBC dan sekarang sudah sembuh. Pemeriksaan ini mungkin berguna
pada pasien-pasien suspek yang belum pernah diobati sebelumnya dengan hasil
pemeriksaan dahaknya negatif.
Pemeriksaan standar ialah foto thorax PA dengan atau tanpa foto lateral.
Pemeriksaan lain atas indikasi, seperti foto apiko lordotik, oblique, CT-scan.
Gambar radiologik yang dicurigai sebagai lesi TBC aktif adalah bayangan
berawan/noduler di segmen apikal dan posterior lobus atau segmen superior lobus
bawah, kavitas terutama lebih dari satu dikelilingi oleh bayangan opak berawan
atau noduler, bayangan bercak milier, efusi pleura unilateral, fibrotik pada segmen
apikal dan atau posterior lobus atas, kalsifikasi atau fibrotik, kompleks ranke atau
fibrothoraks dan atau penebalan pleura.
II.1.9. Diagnosis
Tersangka pasien TB adalah seseorang yang mempunyai keluhan atau
gejala klinis mendukung TB ( sebelumnya dikenal sebagai suspek TB )
Pasien TB berdasarkan konfirmasi hasil pemeriksaan bakteriologis
adalah seorang pasien TB yang hasil pemeriksaan sediaan biologinya positif
dengan pemeriksaan mikroskopis, biakan atau diagnostik cepat yang diakui oleh
WHO (misal : GeneXpert). Semua pasien yang memenuhi definisi ini harus
dicatat tanpa memandang apakah pengobatan TB sudah dimulai atau belum.
Termasuk dalam tipe pasien tersebut adalah :
mendukung gambaran TB
Pasien TB ekstra paru
tanpa
hasil
konfirmasi
pemeriksaan
laboratorium
Pasien TB dengan diagnosis klinis apabila kemudian terbukti hasil
pemeriksaan laboratorium BTA positif (sebelum atau setelah menjalani
pengobatan harus diklasifikasikan kembali sebagai pasien TB dengan konfirmasi
hasil pemeriksaan bakteriologis sebagaimana definisi pasien tersebut di atas (2).
Menurut WHO tahun 1991, kriteria pasien TB paru adalah sebagai berikut:
Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA), TB paru dibagi atas (5) :
1. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:
a. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil
BTA positif.
b. Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif
dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif.
Menyembuhkan penderita
Mencegah kekambuhan
Menurunkan tingkat penularan
Mencegah kematian
Dosis OAT
mg / kali
Pirazinamid : fase intensif 25 mg/kg BB, 35 mg/kg BB 3 x seminggu, 50
mg /kg BB 2 X seminggu atau :
BB > 60 kg : 1500 mg
BB 40-60 kg : 1 000 mg
BB < 40 kg : 750 mg
Etambutol : fase intensif 20mg /kg BB, fase lanjutan 15 mg/kg BB,
30mg/kg BB 3x seminggu, 45 mg/kg BB 2 x seminggu atau :
BB >60kg : 1500 mg
BB 40 -60 kg : 1000 mg
BB < 40 kg : 750 mg
Dosis intermiten 40 mg/ kgBB/ kali
Streptomisin:15mg/kgBB atau
BB >60kg : 1000mg
BB 40 - 60 kg : 750 mg
BB < 40 kg : sesuai BB
10
efek samping serius harus dirujuk ke rumah sakit / fasiliti yang mampu
menanganinya.
II.1.11.3.2. Paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi:
11
atau lebih lama dari pengobatan sebelumnya, sehingga paduan obat yang
diberikan : 3 RHZE / 6 RH
Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi, maka alternatif diberikan
paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5R3H3E3 (Program P2TB)
P2TB)
Dapat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan
12
makrolid
Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup
Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan
penyembuhan
Kasus TB paru kronik perlu dirujuk ke ahli paru
mutunya.
Pengobatan yang standar, dengan supervisi dan dukungan bagi pasien.
Sistem pengelolaan dan ketersediaan OAT yang efektif.
Sistem monitoring, pencatatan dan pelaporan yang mampu memberikan
penilaian terhadap hasil pengobatan pasien dan kinerja program
Fokus utama DOTS adalah penemuan dan penyembuhan pasien, prioritas
diberikan kepada pasien TBC tipe menular. Strategi ini akan memutuskan
penularan TBC dan dengan demikian menurunkan insidens TBC di masyarakat.
Pada tahun 2013 muncul usulan dari beberapa negara anggota WHO yang
mengusulkan adanya strategi baru untuk mengendalikan TB yang mampu
menahan laju infeksi baru, mencegah kematian akibat TB, mengurangi dampak
ekonomi akibat TB dan mampu meletakkan landasan ke arah eliminasi TB.
13
14
mengarah ke tuberkulosis.
Memberi pelatihan kepada petugas poliklinik, dokter, perawat,
bidan dan kepada masyarakat tentang gejala-gejala TBC dan
tentang perlunya memeriksa orang yang mempunyai gejala batuk
15
16
efisien serta menjunjung tinggi tanggung jawab profesional, hukum, etika dan
moral. Layanan yang diselenggarakannya (wewenang) sebatas kompetensi dasar
kedokteran yang diperolehnya selama pendidikan kedokteran dasar ditambah
dengan kompetensi dokter layanan primer yang diperoleh melalui CME/CPD
terstruktur dalam proses resertifikasi.11
Dokter keluarga berperan sebagai ujung tombak pelayanan kedokteran
primer Indonesia, diharapkan mereka dapat bercakap-cakap dalam bahasa
pasiennya, dalam suasana kekeluargaan, dan senantiasa siap melayani kebutuhan
pasiennya baik dalam keadaan sehat maupun dalam keadaan sakit. Pasien dalam
praktek kedokteran keluarga adalah pengguna jasa pelayanan kesehatan yang
datang atau dirujuk untuk memperoleh pertolongan medis maupun non medis
yang berkaitan dengan masalah kesehatan yang dihadapinya. Pasien ada yang
mempunyai keluhan kesehatan, ada pula yang tidak mempunyai keluhan
kesehatan.11,12
II.2.2. Kriteria Pelayanan Kesehatan Kedokteran Keluarga
Kriteria pelayanan kesehatan yang harus terpenuhi untuk mewujudkan
keadaan sehat diantaranya adalah tersedianya pelayanan kesehatan (available),
tercapai (accesible), terjangkau (afordable), berkesinambungan (continue),
menyeluruh (comprehensive), terpadu (integrated), dan bermutu (quality).
Pengertian pelayanan kesehatan disini mencakup bidang yang sangat luas. Secara
umum dapat diartikan sebagai setiap upaya yang diselenggarakan secara sendiri
atau bersama-sama dalam suatu organisasi untuk meningkatkan dan memelihara
kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan
perorangan, keluarga, kelompok, dan ataupun masyarakat.12
Kedokteran keluarga merupakan disiplin akademik profesional, yaitu
pengetahuan klinik yang diimplementasikan pada komunitas keluarga. Dalam
memberikan pelayanan, idealnya setiap dokter dan khususnya dokter keluarga,
menerapkan ilmu ini.
Kedokteran keluarga memiliki kekhususan yaitu : 12
1. Komprehensif dalam ilmu kedokteran, dalam arti tidak membatasi disiplin
ilmu kedokteran tertentu.
2. Komprehensif dalam pelayanan kesehatan.
17
18
pokok
yaitu
pelayanan
kedokteran
menyeluruh
cmc
19
b.
c.
pelayanan
2. Sasaran Pelayanan
Sasaran pelayanan dokter keluarga adalah kelurga sebagai suatu unit.
Pelayanan dokter keluarga harus memperhatikan kebutuhan dan tuntutan
kesehatan keluarga sebagai satu kesatuan, harus memperhatikan
pengaruhmasalah kesehatan yang dihadapi terhadap keluarga dan harus
memperhatikan pengaruh keluarga terhadap masalah kesehatan yang
dihadapi oleh setiap anggota keluarga.
Batasan pelayanan kedokteran keluarga ada banyak macamnya. Dua
diantaranya yang dipandang cukup penting adalah: 12,13
a. Pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan kedokteran yang
menyeluruh yang memusatkan pelayanannya kepada keluarga
sebagai satu unit, dimana tanggung jawab dokter terhadap
pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh golongan umur atau jenis
kelamin, tidak juga oleh organ tubuh atau jenis penyakit tertentu
saja.
b. Pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan spesialis yang luas
yang bertitik tolak dari suatu pokok ilmu yang dikembangkan dari
berbagai disiplin ilmu lainnya terutama ilmu penyakit dalam, ilmu
kesehatan anak, ilmu kebidanan dan kendungan, ilmu bedah serta
ilmu kedokteran jiwa yang secara keseluruhan membentuk satu
kesatuan yang terpadu, diperkaya dengan ilmu perilaku, biologi
dan ilmu-ilmu klinik, dan karenanya mampu mempersiapkan
setiap
dokter
agar
mempunyai
peranan
unik
dalam
20
pasien
di
rumah.Pelayanan
bentuk
ini
lazimnya
21
tempat kerja, budaya, negara) dan mampu memahami bahwa pasien merupakan
seorang makhluk yang utuh yang terdiri dari fisik, psikis dan jiwa (body, mind
and spirit).
Diagnosis adalah kegiatan untuk mengidentifikasi dan menentukan dasar
dan penyebab penyakit atau luka dari keluhan, riwayat penyakit pasien dan hasil
pemeriksaan penunjang. Sedangkan Holistik memandang manusia sebagai
makhluk biopsikososial pada ekosistemnya, Sebagai makhluk biologis manusia
merupakan sistem organ yang terbentuk dari jaringan serta sel-sel yang kompleks
fungsinya dimana manusia terdiri dari komponen organ, nutrisi, kejiwaan dan
perilaku.
Diagnostik holistik merupakan proses diagnosis secara sistematis, dengan
kerangka kerja yang memperhitungkan aspek keluhan, diagnosis klinis, masalah
perilaku, pemicu yang ada dalam keluarga dan kehidupan sosialnya.Kegiatan
untuk mengindentifikasi dan menentukan dasar dan peny, sebab penyakit
(disease), luka (injury) serta kegawatan yang diperoleh dari keluhan, riwayat
penyakit pasien, pemeriksaan, hasil pemeriksaan penunjang dan risiko internal
dan eksternal dalam kehidupan pasien dan keluarganya.
II.2.7. Aspek dalam Diagnostik Holistik 13
1. Aspek Personal: alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran dan persepsi
pasien
a. Keluhan utama (reason of encounter) /simptom/ sindrom klinis
yang ditampilkan
b. Apa yang diharapkan pasien atau keluarganya
c. Apa yang dikhawatirkan pasien atau keluarganya
2. Aspek Klinis: Masalah medis, diagnosis kerja berdasarkan gejala dan
tanda
a. Diagnosis klinis biologis, psikologis, intelektual, nutrisi, sertakan
derajat keparahan
b. Bila diagnosis klinis belum dapat ditegakkan
cukup dengan
22
pengaruh
terhadap
23
24
Fungsi ekonomi
b.
Fungsi pelindungan
c.
Fungsi agama
d.
Fungsi rekreasi
e.
Fungsi pendidikan
25
f.
peranan
26
II.4.
II.5.
dalam pengembangan
rencana
kedokteran
keluarga, yaitu :
1. Bantu keluarga mengenal tentang TBC dengan cara : jelaskan
pengertian TBC, jelaskan penyebab TBC, jelaskan tanda dan gejala
TBC.
27
28