FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma/Keluarga : Keluarga Pak S
1.

IDENTITAS KLIEN
Nama
Umur
Agama
Alamat asal
2.

3.

:
:
:
:
:

Tanggal Pengkajian

Ny. S.........................................................Jenis kelamin L /P

61 Tahun...................................................Status Perkawinan Menikah
Islam
Bareng Raya Bareng Malang

DATA KELUARGA
:
Nama
: Ny. Y
Hubungan
: Anak
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Bareng Raya RT 04 RW 8 Bareng Malang
STATUS KESEHATAN SEKARANG :

Telp :

Keluhan utama:
Kadang merasa nyeri pada lutut dan jari tangan, kadang semakin berat ketika naik turun tangga dan
bangun tidur, sesak ketika beraktifitas berat seperti mandi, naik turun tangga, nyuci baju, dll
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:
Banyak beristirahat, langsung berhenti dan tarik nafas panjang untuk mengontrol sesak, memberikan
minyak angin atau balsem pada daerah lutut dan jari-jari, dan datang ke Puskesmas ketika keluhannya
semakin berat
Obat-obatan:
Salbutamol
4.

AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS
1.

Kondisi Umum
Kelelahan
Perubahan BB
Perubahan nafsu makan
Masalah tidur
Kemampuan ADL
KETERANGAN

2.

:
:
:
:
:
:

Ya
V

Tidak

V
V
V
V
Klien mengatakan tidak pernah jalan keluar rumah
jauh-jauh, karena mudah sesak dan nyeri sendi jika
sudah lelah, namun klien biasa beraktifitas mengerjakan
kegiatan rumah seperti membersihkan rumah, memasak
dan mencuci baju sendiri dan kadang dibantu oleh
anaknya. Dalam sehari klien makan 2-3x namun saat ini
klien sedang puasa dengan lauk pauk tahu, tempe dan
sayuran, klien mengatakan nafsu makannya tetap dan
tidak ada perubahan berat badan ataupun nafsu makan
dalam satu bulan terakhir. Klien mulai tertidur sekitar
jam 12 dan bangun jam 5, klien mengatakan tidurnya
cukup dan bangun merasa segar.

Integumen
Ya

Lesi / luka
Pruritus
Perubahan pigmen
Memar
Pola penyembuhan lesi
KETERANGAN

3.

:
:
:
:
:
:

Tidak
V
V
V
V
V
Klien mengatakan tidak memiliki luka dan
penyembuhan luka normal dan tidak lama, warna kulit
tetap hanya sekarang agak keriput.

Hematopoetic
Ya

Perdarahan abnormal
Pembengkakan kel. Limfe
Anemia
KETERANGAN

:
:
:
:

Tidak
V
V
V
Klien mengatakan tidak ada dan tidak pernah
mengalami perdarahan atau pembengkakan pada

daerah perut
4. Kepala
Sakit kepala
Pusing
Gatal pada kulit kepala
KETERANGAN

Ya
Tidak
:
V
:
V
:
V
: Klien saat ini tidak mengalami pusing ataupun sakit kepala, kadang merasa
pusing ketika sedang memikirkan sesuatu. Klien rutin keramas dua hari
sekali dan tidak pernah merasa gatal pada kulit kepalanya.

5. Mata
Perubahan
penglihatan
Pakai kacamata
Kekeringan mata
Nyeri
Gatal
Photobobia
Diplopia
Riwayat infeksi
KETERANGAN

6.

Ya
V

Tidak

:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
: Klien mengatakan saat ini penglihatannya sedikit menurun, klien kesulitan
membaca tanpa kaca mata. Biasanya klien menggunakan kaca mata saat
membaca atau sedang memasukan benang kedalam jarum. Klien
mengatakan tidak merasa silau terhadap cahaya yang terang, klien tidak
pernah memiliki masalah mata.

Telinga
Ya
Penurunan pendengaran
Discharge
Tinitus
Vertigo
Alat bantu dengar
Riwayat infeksi
Kebiasaan membersihkan telinga
Dampak pada ADL
KETERANGAN

7.

Tidak
V
V
V
V
V
V
V

Tidak ada masalah

Klien mengatakan pendengarannya masih normal
masih bisa mendengar dengan baik, klien
membersihkan telinga ketika dirasa gatal atau
kotor. Klien masih dapat melakukan aktivitasnya
dengan mandiri seperti mempersiapkan makan,
mandi, berpakaian, bersih-bersih rumah dll

Hidung sinus
Rhinorrhea
Discharge
Epistaksis
Obstruksi
Snoring
Alergi
Riwayat infeksi
KETERANGAN

8.

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ya
Tidak
:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
: Klien mengatakan setiap kali tidur tidak mengetahui dirinya
mendengkur atau tidak namun kata anak yang tinggal
bersamanya klien mendengkur setiap kali tidur, klien selalu
menutup hidung dengan bajunya saat menyapu dan
membersihkan rumah karena sering sesak ketika terkena debu.
Klien sering merasa lelah dan ngos-ngosan ketika beraktivitas
berat seperti mandi, naik turun tangga dan berjalan jauh.

Mulut, tenggorokan
Ya
Nyeri telan
Kesulitan menelan
Lesi

:
:
:

Tidak
V
V
V

Perdarahan gusi
Caries
Perubahan rasa
Gigi palsu
Riwayat Infeksi
Pola sikat gigi
KETERANGAN

:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
: Klien menyikat giginya rutin 2x sehari ketika mandi
: Klien makan dengan tidak ada gangguan, tidak ada masalah
dengan rasa, lesi ataupun kesulitan menelan, klien selalu
menyikat gigi 2x ketika mandi dan tidak pernah mengalami
gusi berdarah

9. Leher
Kekakuan
Nyeri tekan
Massa
KETERANGAN
10.

Ya
Tidak
:
V
:
V
:
V
: Klien mengatakan keadaan leher normal tidak ada nyeri atau kaku,
klien masih bisa menengok kanan kiri tanpa ada rasa sakit

Pernafasan
Batuk
Nafas pendek
Hemoptisis
Wheezing
Asma
KETERANGAN

11.

Ya
Tidak
:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
: Klien mengatakan sering ngos-ngosan ketika beraktivitas berat
dan terkena debu, nafasnya menjadi pendek. Didapatkan RR
30x/menit. Klien mengatakan memiliki riwayat asma sejak kecil
dan terakhir kali kambuh hingga di bawa ke Rumah Sakit 2 bulan
yang lalu.

Kardiovaskuler
Ya

Chest pain
Palpitasi
Dipsnoe
Paroximal nocturnal
Orthopnea
Murmur
Edema
KETERANGAN

12.

:
:
:
:
:
:
:
:

Gastrointestinal
Ya
Tidak
:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
: Klien mengatakan BAB rutin setiap pagi tanpa ada kesulitan
: Klien mengatakan tidak bermasalah dengan nafsu
makannya namun porsi yang dimakan berubah jika lauk
tidak sesuai, BAB lancar dan rutin setiap pagi

Disphagia
Nausea / vomiting
Hemateemesis
Perubahan nafsu makan
Massa
Jaundice
Perubahan pola BAB
Melena
Hemorrhoid
Pola BAB
KETERANGAN

13.

Tidak
V
V
V
V
V
V
V
Klien mengatakan dari dulu hingga sekarang
tidak pernah bermasalah pada jantung dan
semuanya normal dan sehat, klien selalu
beraktivitas secara aktif untuk menjaga
kesehatannya. Didapatkan TD : 150/80 mmHg.

Perkemihan
Ya

Dysuria
Frekuensi

:
:

Hesitancy

Tidak
V
Klien mengatakan BAK normal, pada siang hari BAK 4 kali
dan pada malam hari 2x sebelum tidur dan bangun tidur.
V

Urgency
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Nocturia
Inkontinensia
Nyeri berkemih
Pola BAK
KETERANGAN

14.

:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
: Klien BAK banyak ketika minum banyak
: Klien mengatakan BAK tidak ada kesulitan dan frekuensi
normal sesuai jumlah air yang diminum, tidak pernah
terbangun dimalam hari untuk BAK.

Reproduksi (laki-laki)
Ya
Lesi
Disharge
Testiculer pain
Testiculer massa
Perubahan gairah sex
Impotensi
Reproduksi (perempuan)
Lesi
Discharge
Postcoital bleeding
Nyeri pelvis
Prolap
Riwayat menstruasi
Aktifitas seksual
Pap smear
KETERANGAN

15.

:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
: 18 tahun menstruasi pertama dan usia 40an tahun
mengalamani manopouse
:
V
:
V
: Klien mengatakan saat manopous pertama kali saat berusia
42 tahun

Muskuloskeletal
Nyeri Sendi
Bengkak
Kaku sendi
Deformitas
Spasme
Kram
Kelemahan otot
Masalah gaya berjalan
Nyeri punggung
Pola latihan
Dampak ADL
KETERANGAN

16.

Tidak

:
:
:
:
:
:

Ya
Tidak
:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
: Klien hanya berjalan-jalan ringan di sekitar rumah
: Klien cepat merasa lelah dan nyeri ketika berjalan jauh dan
beraktifitas berat
: Klien mengatakan nyeri linu-linu pada bagian lutut dan jari
tangan, kadang terasa sakit sekali hingga harus diberi balsem
dan diurut sedikt-sedikit. Kadang linu kambuh pada saat
bangun tidur. Klien mengatakan pernah periksa asam urat 5
bulan yang lalu dan hasilnya tinggi namun lupa berapa,
hingga saat ini belum pernah periksa lagi. Skala nyeri berada
di angka 4

Persyarafan
Headache
Seizures
Syncope
Tic/tremor
Paralysis
Paresis
Masalah memori
KETERANGAN

Ya
Tidak
:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
:
V
: Klien mengatakan tidak merasa pusing atau gemetar sama
sekali, klien masih dapat mengingat dan menjawab

pertanyaan yang berkaitan dengan masa lalu dan tidak ada

mengalami kepikunan
5.

POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial
YA
Tidak
Cemas
:
V
Depresi
:
V
Ketakutan
:
V
Insomnia
:
V
Kesulitan dalam mengambil keputusan :
V
Kesulitan konsentrasi
:
V
Mekanisme koping
:
Klien selalu terbuka dan bercerita kepada
anaknya yang tinggal di rumah dan selalu
mendapatkan dukungan dari keluarga, klien
juga selalu berdoa kepada Tuhan setiap
memiliki masalah
Persepsi tentang kematian :
klien mengatakan kematian adalah suatu takdir Tuhan dan seorang manusia harus siap
kapanpun untuk kembali kepadaNya dengan cara selalu berbuat baik dan menabung
untuk bekal di akhirat nanti
Dampak pada ADL :
tidak ada gangguan pada ADLnya, dan melakukan kegiatan ibadah secara mandiri tanpa
bantuan orang lain
Spiritual
Aktivitas ibadah :
klien mengatakan beribadah sholat rutin 5 waktu di rumah, dan melakukan puasa

saat bulan puasa

Hambatan
:
klien mengatakan tidak pernah sholat jamaah ke Mushola karena tidak kuat harus
naik keatas untuk ke Mushola, klien juga tidak mengikuti tahlilan rutin dan
digantikan oleh anaknya karena tempat tahlilan yang jauh dan klien tidak mampu

berjalan jauh
KETERANGAN : klien mengatakan setiap masalah ada jalan keluarnya dan mencari
pertolongan Allah, sering bercerita kepada anak terakhirnya tentang masalahnya, klien
masih rutin sholat 5 waktu
6.

LINGKUNGAN :
Kamar :
kamar tidur berada di lantai 2, dalam kamar ada cendela namun kamar masih terasa
panas ketika malam hari
Kamar mandi :
kamar mandi bersih namun sedikit licin, namun klien selalu memakai sandal setiap kali
ke kamar mandi
Dalam rumah :
kondisi rumah yang sempir dan penuh barang, di dalam rumah tetap memakai sandal
sehingga rumah tampak kotor dan banyak tanah
Luar rumah :
rumah berada dilingkungan dusun yang sangat padat dan rumah saling berhimpithimpitan, untuk menuju rumah harus menuruni jalan yang curam, sehingga sangat
beresiko untuk lansia

7.

FAKTOR-FAKTOR RESIKO

A. Stresor
Stresor fisiologis : kadang merasa nyeri pada tangan dan lutut dan sesak
Stresor Psikologis: kadang merasa rindu dengan suaminya dan anakanaknya
B. Kebiasaan Lansia

Hobi/kegemaran
Kebiasaan positif
Kebiasaan negatif

: menonton tv
: bersih-bersih rumah setiap hari
: mengguanakan sandal di rumah dan minum kopi setiap

pagi
C. Pengetahuan

Pengetahuan lansia tentang kesehatan

Klien mengatakan bahwa sehat sakit tergantung dari pola kebiasaan kita
sehari-hari dan dari keturunan keluarga, klien mengetahui tanda-tanda
kekambuhan asma, selalu menutup hidung ketika membersihkan rumah dan
tidak pernah berjalan jauh untuk mencegah linu-linu dan asma kambuh.
D. Riwayat Pengobatan dan efek samping
Jenis pengobatan : saat ini selalu sedia obat salbutamol
Efek samping obat : tidak merasakan efek samping
8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kemampuan ADL
Aspek Kognitif
Resiko Jatuh
Pemenuhan Kebutuhan Tidur
Kecemasan, GDS
Status Nutrisi lansia
Hasil pemeriksaan Diagnostik

KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

ID :
Tanggal :
Jam :
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 10 malam
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? 12 malam
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 5 pagi
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 5 jam
5
Seberapa sering masalah-masalah dibawah
Tidak
1x
ini mengganggu tidur anda?
pernah
/minggu
a)
Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak
berbaring
b)
Terbangun ditengah malam atau terlalu dini
V
c)
Terbangun untuk ke kamar mandi
V
d)
Tidak mampu bernafas dengan leluasa
V
e)
Batuk atau mengorok
f)
Kedinginan di malam hari
V
g)
Kepanasan di malam hari
h)
Mimpi buruk
V
i)
Terasa nyeri
V
j)
Alasan lain
V
6
Seberapa sering anda menggunakan obat tidur
V
7
Seberapa sering anda mengantuk ketika
V
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak
Kecil
8

Seberapa besar antusias anda ingin

menyelesaikan masalah yang anda hadapi

2x
/minggu
V

V
V

Sedang

Besar

kurang

Sangat

antusias
V
Sangat

Baik

baik
9

Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana kualitas

tidur anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan post intervensi : Bagaimana kualitas
tidur anda selama seminggu yang lalu

3x
/minggu

kurang
V
V

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1.
Kualitas tidur subyektifDilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangatbaik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangatkurang
2.
Latensi tidur (kesulitan memulai tidur) total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah
=0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3.
Lama tidur malamDilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4.
Efisiensi tidurPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3

Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:

> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
Gangguan ketika tidur malamPertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidakpernah
=0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0
=0
Skor 1-9
=1
Skor 10-18
=2
Skor 19-27
=3
Menggunakan obat-obat tidurPertanyaan nomer 6
Tidak pernah
=0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3

5.

6.

7.

Terganggunya aktifitas di siang hariPertanyaan nomer 7 dan 8

Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah
=0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8:
Tidak antusias
=0
Kecil
=1
Sedang
=2
Besar
=3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawahini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3

Skorakhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7

Nilai
0
= Sangat baik
1-7
= Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang
KEMAMPUAN ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No

Kriteria

Dengan
Bantuan

Mandiri

Skor
Yang
Didapat

10

10

Makan

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya

5-10

15

15

Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)

Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh,

menyiram)

10

Mandi

Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi

roda )

Naik turun tangga

10

Mengenakan pakaian

10

10

Kontrol bowel (BAB)

10

10

10

Kontrol Bladder (BAK)

10

10

ASPEK KOGNITIF
MMSE (Mini Mental Status Exam)
No
1

Aspek
Kognitif
Orientasi

Nilai
maksimal
5

Nilai
Klien
5

Orientasi

Registrasi

Perhatiandankalkulas
i

Mengingat

Bahasa

Kriteria
Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2016
Hari : kamis
Musim : hujan
Bulan : Juni
Tanggal : 16
Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia
Propinsi : Jawa Timur
Kabupaten/kota :
Malang
Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi
2). Meja
3). Kertas
Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93
2). 86
3). 79
4). 72
5). 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin
ke- 2 (tiap poin nilai 1)
Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Lemari warna coklat
2). Meja belajar cucu saya
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Tidak ada, dan, jika, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). Tutup mata anda
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai
30
27
Interpretasi hasil :
24 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : tidak ada gangguan kogntif klien
TES KESEIMBANGAN
Time Up Go Test
No

Tanggal Pemeriksaan

Hasil TUG (detik)

1
2
3
Rata-rata Waktu TUG
Interpretasi hasil
Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik
>24 detik

Resiko tinggi jatuh

Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan
>30 detik
Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)
GDS
Pengkajian Depresi
No
1.
2.
3.
4.
5.
8.
7.
8.
9.

Pertanyaan
Anda puas dengan kehidupan anda saat ini
Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan
Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong
Anda sering merasa bosan
Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu
Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda
Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu
Anda sering merasakan butuh bantuan
Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan

Ya
0
1
1
1
0
1
0
1
1

Jawaban
Tdk
Hasil
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
0
0
0
0
0

sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda
1
0
0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa
0
1
0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda
1
0
0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat
0
1
0
14. Anda merasa tidak punya harapan
1
0
0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda
1
0
0
Jumlah
1
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

STATUS NUTRISI
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No

Indikators

score

Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan

jenis makanan yang dikonsumsi

2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap

harinya

5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat

makan makanan yang keras

6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan

7. Lebih sering makan sendirian

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih

setiap harinya

9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja,
memasak atau makan sendiri

Total score

(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 2 : Good
3 5 : Moderate nutritional risk
6

: High nutritional risk

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

No

Jenis pemeriksaan
Diagnostik

Tanggal
Pemeriksaan

Hasil

FUNGSI SOSIAL LANSIA

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO

URAIAN

FUNGSI

SKORE

1.

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman)

saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya

ADAPTATION

2.

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan

sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya

PARTNERSHIP

3.

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan

mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru

GROWTH

4.

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan AFFECTION

afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah,
sedih/mencintai

5.

Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan

waktu bersama-sama

RESOLVE

TOTAL

Kategori Skor:
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2
2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0

Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005