FORMAT PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN ANAK

No. RM
Tanggal
Tempat
I.

DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama
Tempat/Tanggal lahir
Agama
Pendidikan

Alamat
Telp
Tanggal masuk RS
Ruangan
Golongan darah
Sumberinfo
2. Identitas Orangtua
Ayah
Nama
Pendidikan

:..
:..
:..

Umur :

Jenis kelamin : L / P /

Suku :......

Dx. Medis :.
:.
:. ...........
:
:
:
:..
:
:
:
:

:
:

Umur

Alamat
Telp.

:
Pekerjaan
:
:
: ......................................................

Ibu
Nama
Pendidikan

:
:

Umur

Alamat
Telp

:...
Pekerjaan
:
: ....
:...

Lain-lain (hubungan keluarga )

Nama
:
Umur
:
Pendidikan
:

Pekerjaan
Alamat
Telp

:
:
:. ...

3. Identitas Saudara (terutama satu rumah)

N
o
1.
2.
3.
4.
5.

Nama

Umur
(thn)

Hubungan

Status kesehatan

II.

RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama
:

2. Alasan masuk RS

3. (Uraikan naratif)

4. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative
Quality
Region
Severity
Timing
III.

:
:
:
:
:

(Uraikan naratif)
(Uraikan naratif)
(Uraikan naratif)
(Uraikan naratif)
(Uraikan naratif)

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

(Khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
1. Prenatal
a. Pemeriksaan kehamilan :
.. kali
b. Keluhan selama hamil :
. (Uraikan naratif)
(meliputi perdarahan, infeksi, muntah, dll)

c.
d.
e.
f.
g.
h.

Riwayat terpapar radiasi:

Riwayat terapi obat
:
Kenaikan BB selama hamil
Immunisasi TT
:
Golongan darah ibu
:
Golongan darah ayah :

2. Natal
a. Tempat melahirkan
:
b. Lama dan jenis persalinan
c. Penolong persalinan

d. Komplikasi persalinan :
3. Postnatal
a. Kondisi bayi
b. Penyakit anak

:
:

. (Uraikan naratif)
. (Uraikan naratif)
: ... kg
... kali
...
...

: spontan forcep
operasi
lain-lain ..
dokter
bidan
perawat
dukun ahli
lain-lain ..
. (Uraikan naratif)
BB lahir .. gram PB lahir cm
kuning
kebiruan
kemerahan
lain-lain ..
. (Uraikan naratif)

c. Problem menyusui
:
(Untuk semua usia)
1. Penyakit yang pernah dialami
Penyebab
: (Uraikan naratif)
Riwayat perawatan
: (Uraikan naratif)
Riwayat operasi
: (Uraikan naratif)
Riwayat pengobatan
: (Uraikan naratif)

2. Kecelakaan yang pernah dialami : . (Uraikan naratif)

3. Riwayat alergi
: (uraikan naratif meliputi tipe, reaksi dan tindakan)

4. Riwayat immunisasi

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.

IV.

Jenis Immunisasi
BCG
DPT (I, II, III)
Polio (I, II, III, IV)
Campak
Hepatitis B 0, I, II, III
Lain-lain
..

Waktu Pemberian

Reaksi

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat ini, nama
penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia. Genogram sekurang-kurangnya mencakup kakek, nenek,
orangtua, bibi, paman dan saudara kandung klien, anak dan cucu jika ada. Singkatan harus diberikan
keterangan)

Simbol genogram :
: Laki-laki
: Perempuan
X
: Meninggal dunia
: Klien

: Cerai
: Berpisah
------ : tidak kawin,
hidup bersama

: diadopsi
: kembar identik

: kembar non
identik
: abortus
: lahir mati

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK

1. Pertumbuhan fisik
a. Berat badan
: . (Uraikan naratif)
b. Tinggi badan
: . (Uraikan naratif)
c. Waktu tumbuh gigi : . bulan
Tanggalnya gigi : .. bulan/tahun
2. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat ini :
a. Berguling
b. Duduk
c. Merangkak
d. Berdiri
e. Berjalan
f. Senyum pertama pada orang
g. Bicara pertama kali
h. Berpakaian sendiri

:
:
:
:
:
:
:
:

V.

RIWAYAT NUTRISI
1. Pemberian ASI (sejak/lamanya) : . (Uraikan naratif)
2. Pemberian susu formula (sejak/alasan/lamanya/cara) : (Uraikan naratif)
3. Pemberian makanan tambahan (sejak/jenis) : (Uraikan naratif)
4. Pola perubahan nutrisi :

Usia

Jenis nutrisi

Lama pemberian

1. 0 6 bulan
2. 6 12 bulan
3. Saat ini
(. bln/thn)
VI.

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal
:
(Uraikan naratif)
b. Lingkungan rumah
:
(Uraikan naratif)
c. Hubungan antar anggota keluarga : (Uraikan naratif)
d. Pengasuh anak
:
(Uraikan naratif)
2. Riwayat spiritual
a. Support sistem
b. Kegiatan keagamaan

:
:

(Uraikan naratif)
(Uraikan naratif)

3. Riwayat hospitalisai
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit : (Uraikan naratif)
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : . (Uraikan naratif)
VII.

KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Sebelum sakit
: (meliputi selera makan, menu, frekwensi, makanan
keseukaan, pantangan dan masalahnya)

Saat sakit

: (meliputi selera makan, menu, frekwensi, makanan

keseukaan, pantangan dan masalahnya)

2. Cairan
Sebelum sakit

: (meliputi jenis minuman, frekwensi, kebutuhan cairan, cara

Saat sakit

: (meliputi jenis minuman, frekwensi, kebutuhan cairan, cara

pemenuhan dan masalahnya)

pemenuhan dan masalahnya)

3. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit

: (meliputi jam tidur siang/malam, pola tidur, kebiasan sebelum

Saat sakit

: (meliputi jam tidur siang/malam, pola tidur, kebiasan sebelum

tidur dan masalahnya)

tidur dan masalahnya)

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum sakit

: (meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna, penggunaan

pencahar, bau, dan lain-lain)

saat sakit

: (meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna, penggunaan

pencahar, bau, dan lain-lain)

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum sakit

: (meliputi frekwensi, volume, kejernihan, warna, bau,

Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)

Saat sakit

: (meliputi frekwensi, volume, kejernihan, warna, bau,

Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS

: (meliputi pengalaman bekerja, lama kerja, lama jam kerja,

Setelah MRS

Jadwal kerja, jarak tempat kerja dengan rumah; jenis olahraga dan
Pelaksanaannya; jenis rekreasi dan pelaksanaannya)
: (meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat)

7. Personal hygiene
Sebelum sakit

: (meliputi kebiasaan mandi/frekwensi, mencuci rambut,

memotong kuku, kerapian, penampilan dan hambatan dalam personal hygiene)

Saat sakit

: (meliputi kebiasaan mandi/frekwensi, mencuci rambut,

memotong kuku, kerapian, penampilan dan hambatan dalam personal hygiene)

8. Aktifitas sehari-hari
Sebelum sakit

: (meliputi kegiatan rutin sehari-hari, pengaturan jadwal,

penggunaan alat dan masalahnya)

Saat sakit

: (meliputi kegiatan rutin sehari-hari, pengaturan jadwal,

penggunaan alat dan masalahnya)

VIII.

PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. 0 6 tahun
Dengan menggunakan DDST :
a. Motorik kasar
:
(Uraikan naratif)
b. Motorik halus
:
(Uraikan naratif)
c. Bahasa
:
(Uraikan naratif)
d. Personal sosial
:
(Uraikan naratif)

2. 6 tahun
a. Perkembangan kognitif (Jean Piaget) : (Uraikan naratif)
b. Perkembangan psikoseksual (Sigmund Freud) : .. (Uraikan naratif)
c. Perkembangan psikososial (Erik Erikson) : . (Uraikan naratif)
IX.

PEMERIKSAAN FISIK
Hari , tanggal , jam
1. Keadaan umum
a. Kesadaran
:
(Uraikan naratif)
b. Penampilan dihubungan dengan usia : (Uraikan naratif)
c. Ekspresi wajah
:
(Uraikan naratif)
d. Kebersihan secara umum
: (Uraikan naratif)
e. Tanda-tanda vital
:
(Uraikan naratif)
2. Head to toe
o Kulit/integumen

: (meliputi textur, kelembaban, lesi, perubahan warna,

krepitasi,Sensasi, mobilitas, suhu, turgor, edema, keluhan yang berhubungan dan caramengatasinya)
o Kepala & rambut
: (meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna dan bentuk
rambut,Peradangan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Kuku
: (meliputi warna bantalan kuku, konsistensi, kontur,
ketebalan,kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Mata/penglihatan
: (meliputi bentuk, refleks cahaya, lapangan pandang, fungsi
Sclera, konjungtiva, pupil; akomodasi,ketajaman, pemakaian alat bantu,Peradangan, keluhan yang
berhubungan dan cara mengatasinya)
o Hidung/penghiduan : (meliputi bentuk dan posisi, peradangan, perdarahan,
polip/Sumbatan, reaksi alergi, pemakaian alat bantu, fungsi penghiduan, keluhan
Yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Telinga/pendengaran : (meliputi bentuk dan posisi, peradangan, perdarahan,
cairan,Ketajaman pendengaran, pemakaian alat bantu, keluhan yang berhubunganDan cara
mengatasinya)
o Mulut dan gigi
: (meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah dan fungsi pengecapan,
Peradangan, perdarahan, kebersihan, gangguan menelan, rumusan gigi dan Kelainannya, keluhan
yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Leher
: (meliputi pembengkakan kelenjar, tiroid, tekanan
venaJugularis, kekakuan, gerakan, keluhan yang berhubungan dan cara Mengatasinya)
o Dada
: (meliputi pernafasan : bentuk, pola, posisi, bunyi,dan irama;
jantung : bunyi, irama, nyeri, letak/posisi, capillary refill, suara tambahan,
CVP; keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Abdomen
: (meliputi bentuk, turgor, massa, cairan; hepar; lien; ginjal,
Bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Perineum & genitalia : (meliputi kebersihan, peradangan, perdarahan,
pembengkakan,keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Extremitas atas & bawah : (meliputi bentuk, kekakuan, rentang gerak, refleks, tonus,
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

o Sistem respiratory
: (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
o Sistem kardiovaskuler
: (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
o Sistem gastrointestinal
: (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
o Sistem Urinaria
: (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
o Sistem Reproduksi
: (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)

o
o
o
o
o
o

Sistem Muskuloskeletal
: (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
Sistem neurologi
: (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
Sistem endokrin
: (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
Sistem penglihatan
: (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
Sistem pendengaran
: (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
Lain-lain yang berhubungan dengan data fokus

4. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)

5. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis)
X.

PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (rangkum dalam bentuk skematis)

.,
Yang mengkaji,

NIM :

ANALISA DATA
N
O

DATA

KEMUNGKINAN
PENYEBAB

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien
No. RM
No

:
:

Diangnosa
Keperawatan

Ruangan

Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan dan
Intervensi
Rasional
Kriteria Hasil

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN

KEPERAWATAN
Inisial klien
No. RM
No

:
:

Diagnosa
Keperawatan

Ruangan

Implementasi Tindakan
Keperawatan

Evaluasi

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/
Tgl

No.
Dx

Implementasi

Evaluasi (SOAP/SOAPIER)

Paraf

FORMAT RESUME KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

Keluhan utama
.........................................................................................................................................
.............................................................................................................................

TTV
.........................................................................................................................................
.............................................................................................................................

Sistem yang mengalami gangguan

.........................................................................................................................................
.............................................................................................................................

2. MASALAH KEPERAWATAN

DS : ................................................................................................................................
...
...................................................................................................................................
DO :
.........................................................................................................................................
.............................................................................................................................

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. RENCANA KEPERAWATAN
................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
5. IMPLEMENTASI DAN PENATALAKSANAAN MEDIK
................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
6. EVALUASI
................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
7. PERENCANAAN PULANG
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................