UNIT PELAKSANA TEKNIS LABORATORIUM DASAR

PENDAMPINGAN AGAMA ISLAM (PAI)

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL "VETERAN" YOGYAKARTA

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PAI

PERIODE 2014

Nama Lengkap
NIM
Jenis Kelamin
Fakultas/Jurusan
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat Tinggal

:
:
:
:
:
:

Nomor Telp/HP
Rencana Jadwal
Tutorial

:
:

Softy Putri Adsura

111140014
Perempuan
Teknologi Mineral/Teknik Geologi
Magelang, 10 April 1996
Jalan Tambakboyo Dero MBS D 61A 27/14
Condong Catur Sleman Di yogyakarta
085729974917
Rabu-Sore,

Formulir ini harap disave, diprint, ditandatangani, dan kemudian dikumpulkan di kantor sekretariat PAI sebagai
bukti pendaftaran paling lambat tanggal 1 -8 September 2014, saat pelaksanaan wawancara.

Yogyakarta, 18 Agustus 2014

Tertanda,
Photo
3x4
Softy Putri Adsura