Asesmen evaluasi pasien

TANGG
AL

Validasi

N
O

NAMA PASIEN

NO.R
M

DPJP

TGL&JAM
DITETAPK
AN
RAWAT
INAP

TGL & JAM DPJP

ASESMEN AWAL
(jam visite pertama
diranap

ANALISA
RENTANG
WAKTU
24
> 24
JAM
JAM

Layanan Laboratorium
TANGG
AL

N
O

NAMA
PASIEN

NO RM

DPJP

JAM
MENDAFTAR DI
INST. LAB

JAM PENYERA-HAN
HASIL PEMERIKSAAN

Validasi

Layanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik

ANALISA RENTANG
WAKTU
5 JAM

>5 JAM

TANGGA
L

N
O

NAMA PASIEN

IDENTITAS
PASIEN LENGKAP
(PRINT LABEL)

KEADAAN KLINIS

Validasi

Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

DPJP

JENIS KESALAHAN
TGL

NO

NAMA DOKTER
PENULIS RESEP

NAMA &
PARAF
DOKTER
Tidak
Jelas
Jelas

BENTUK
SEDIAAN OBAT
Jelas

Tidak
Jelas

DOSIS OBAT

ATURAN
PAKAI OBAT

Jela
s

Jela
s

Tidak
Jelas

Tidak
Jelas

ALERGI
Tertu
lis

Tidak
Tertulis

Validasi

Penggunaan anestesi dan sedasi

TGL

NO

NAMA PASIEN

NO RM

KUNJUNGAN PENGKAJIAN PRE

ANESTESI

PELAKSANA
PENGKAJIAN

DILAKUKAN

TIDAK
DILAKUKAN

VALIDASI

Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien

TGL

NO

NAMA PASIEN

NO
RM

DPJP

TGL DIBOLEHKAN
PULANG

IDENTIFIKASI
LENGKAP
TDK LENGKAP

VALIDASI

Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi

JENIS HHAIs
TGL

VALIDASI

NO

NAMA PASIEN

NO RM

DPJP

IAD
P

VA
P

HAP

IDO

ISK