Penyelengg
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
:
:
:
Surveior
Kriteria.1.1.1.
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Ep 6
Jumlah
SKOR
Kriteria 1.1.2.
EP 1.
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
SKOR
EP 3
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
0.00%
0.00%
10
30
0.00%
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10.00%
10.00%
10.00%
EP 4
EP 5
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2
Jumlah
SKOR
Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2
Jumlah
SKOR
1.2.3.
SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
SKOR
10
10
50
10.00%
5.00%
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20
10.00%
10.00%
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20
10.00%
10.00%
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
10.00%
10.00%
10.00%
10.00%
10.00%
10.00%
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10.00%
10.00%
EP 3
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah
SKOR
Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
Kriteria 1.3.2.
SKOR
10
30
0.00%
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110
0.00%
10.00%
0.00%
0.00%
5.00%
5.00%
0.00%
10.00%
5.00%
0.00%
10.00%
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
5.00%
5.00%
5.00%
0.00%
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
0.00%
5.00%
0.00%
5.00%
0.00%
SKOR Maksimal
EP
EP
EP
EP
EP
1
2
3
4
5
10
10
10
10
10
50
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0
590
0.00%
FAKTA/ANALISIS
kesmas (PPP)
REKOMENDASI
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior
:
:
:
:
KRITERIA 2.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
10
10
10
10
0.00%
KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
30
10
10
10
0.00%
KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
30
10
10
10
0.00%
KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2
SKOR
10
10
SKOR Maksimal
10
10
EP 3
EP 4
0
10
10
10
Jumlah
30
40
SKOR
0
10
0
SKOR Maksimal
10
10
10
0
0
10
10
10
50
20.00%
KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
20
0.00%
KRITERIA 2.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
KRITERIA 2.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 2.3.6.
EP 1
SKOR
KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR Maksimal
10
75.00%
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
0.00%
KRITERIA 2.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 2..3.8
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA 2.3.9.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA 2.3.10.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 2.3.11.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
KRITERIA 2.3.12.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
KRITERIA 2.3.13.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
10
10
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
0
0
0
0
0
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
KRITERIA 2.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 2.3.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
0
10
0
10
SKOR Maksimal
10
10
10
30
33.33%
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA
2.3.14.
2.4.1.
KRITERIA 2.4.2.
0.00%
EP 1
10
EP 2
10
Jumlah
20
SKOR
SKOR Maksimal
0
10
10
20
10
10
10
30
SKOR
10
SKOR Maksimal
10
0
0
10
10
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100
KRITERIA 2.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
2.6.1.
0.00%
66.67%
0.00%
80
1210
8.89%
FAKTA/ANALISIS
Tidak dilakukannya identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada
diwilayah kerja
Tidak ada pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan,jadwal dan
penanggung jawab tiap kegiatan pembvinaan
Tidak ada rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
Tidak ada tindak lanjut kegiatan pembinaan
Tidak ada pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
Tidak ada Sk tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
Ada hak dan kewajiaban pelanggan di pasang di lobi PKM
Tidak ada Sk dan SOP tentang pemenuhan hak dan kewajiban pengguna
Tidak ada SK dan kesepakatan tentang peraturan internal yg berisi peraturan begi karyawan
dan kegiatan pelayanan di PKM
Tidak ada peraturan internal karyawan sesuai dengan visi,misi,tata nilai dan tujuan Puskesmas
Ada kontrak kerjasama dgn pihak ketiga dan penunjukan pengelolah kontak kerja tapi tidak ada
SK
Ada dokumen kontrak/perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga
Ada dokumen kontrak/perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga
emen Puskesmas.(KMP).
dilakukannya identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada
Dilakukannya pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan,jadwal dan penang
pembvinaan
ada rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
ada tindak lanjut kegiatan pembinaan
ada pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
Agar dibuatkan Sk tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
Dibuatkan Sk dan SOP tentang pemenuhan hak dan kewajiban pengguna
Dibuatkan SK dan kesepakatan tentang peraturan internal yg berisi peraturan begi karyawan dan
Agar dibuatkan peraturan internal karyawan sesuai dengan visi,misi,tata nilai dan tujuan Puskesm
Dibuatkan SK tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga dan SK
Kontrak Kerja
dokumen kontrak/perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga
Dibuat SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi dan hasil monitorin
Tidak ada bukti tindak lanjut hasil monitoring
BAB.III. Peningkata
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior
:
:
:
KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA 3.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
SKOR
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
0
320
0.00%
FAKTA/ANALISIS
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
:
:
:
:
KRITERIA 4.1.1.
1
2
3
4
5
6
7
Jumlah
SKOR
KRITERIA 4.1.2.
1
2
3
4
5
Jumlah
SKOR
KRITERIA 4.1.3.
1
2
3
4
5
Jumlah
SKOR
KRITERIA 4.2.1.
1
2
3
4
5
Jumlah
SKOR
KRITERIA 4.2.2.
1
2
3
4
5
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
KRITERIA 4.2.3.
1
2
3
4
5
6
Jumlah
SKOR
KRITERIA 4.2.4.
1
2
3
4
5
Jumlah
SKOR
KRITERIA 4.2.5.
1
2
3
4
5
Jumlah
SKOR
KRITERIA 4.2.6
SKOR
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
1
2
3
4
5
Jumlah
SKOR
1
2
3
4
5
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
0
530
0.00%
FAKTA/ANALISIS
:
:
:
:
KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
SKOR
KRITERIA 5.1.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
Jumlah
60
0.00%
KRITERIA 5.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 5.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
KRITERIA 5.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah
SKOR
KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
1010
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
0.00%
FAKTA/ANALISIS
BAB. VI.
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
:
:
:
:
KRITERIA 6.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
SKOR
KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
0
290
0.00%
FAKTA/ANALISIS
BAB.VI
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
:
:
:
:
KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
SKOR
KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
SKOR
KRITERIA 7.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah
SKOR
KRITERIA 7.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 7.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
Jumlah
30
0.00%
KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 7.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 7.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 7.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 7.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
Jumlah
40
0.00%
KRITERIA 7.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 7.5.4.
EP 1
EP 2
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
20
0.00%
KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah
10
10
10
10
10
10
80
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 7.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2
Jumlah
SKOR
KRITERIA 7.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 7.6.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
0
0
0
0
0
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
KRITERIA 7.8.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
KRITERIA 7.10.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA 7.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
1510
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
0.00%
FAKTA/ANALISIS
BAB.VIII. Manaj
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
:
:
:
:
KRITERIA 8.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.1.5.
EP 1
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
0.00%
KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.1.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80
KRITERIA 8.2.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2
SKOR
10
10
10
10
10
10
10
10
10
90
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
Jumlah
20
0.00%
KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
KRITERIA 8.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
0.00%
KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
KRITERIA 8.3.7.
EP 1
SKOR
SKOR Maksimal
10
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
SKOR
10
10
10
10
10
60
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
10
10
60
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 8.7.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
1720
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
0.00%
FAKTA/ANALISIS
:
:
:
:
KRITERIA 9.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah
SKOR
KRITERIA 9.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA 9.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA 9.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
SKOR
KRITERIA 9.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
FAKTA/ANALISIS
EP 5
Jumlah
10
50
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80
0.00%
0.00%
KRITERIA 9.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 9.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA 9.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
SKOR
KRITERIA 9.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
KRITERIA 9.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah
SKOR
KRITERIA 9.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
KRITERIA 9.4.4.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
10
10
10
10
40
0.00%
0
580
0.00%
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu
NO
BAB
TOTAL SKOR
80
0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal:
Surveio
:
1
2
3
4
5
6
7
80
ELURUH BAB
SKOR
MAKSIMUM
E.P
CAPAIAN
590
0.00%
1210
8.89%
320
0.00%
530
0.00%
1010
0.00%
290
0.00%
1510
0.00%
1720
0.00%
580
0.00%
7760
1.03%