Tugas dr.

Melanie, SpA
Nama : Eifraimdio Paisthalozie
NIM : 11.2014.166
1 April 2016
Soal:
1. Apa saja diagnosis banding ikterus pada usia remaja?
1. Jawaban:
Ikterus atau jaundice didefinisikan sebagai adanya deskolorasi berwarna kuning atau
kuning-kehijauan pada kulit, sklera, dan membran mukosa disebabkan oleh elevasi dari
bilirubin serum. Pada individu yang sehat, bilirubin serum total kurang dari 1 mg/dL (17
mcmol/L). Ikterus dapat dideteksi secara klinis ketika bilirubin serum total lebih daripada
5 mg/dL (85 mcmol/L). Ikterus klinis tidak terlalu sering terjadi pada anak-anak yang
lebih tua dan remaja dibandingkan pada neonatus. Lebih jauh, diagnosis banding untuk
kelompok usia anak yang lebih tua berbeda secara bermakna daripada anak-anak baru
lahir dan bayi-bayi kecil. Oleh karena ikterus, dapat merupakan tanda kondisi yang
mengancam jiwa pada anak-anak lebh tua dan remaja, misalnya seperti pada gagal hati
fulminan, maka evaluasi yang tepat dan logis dibutuhkan untuk mengidentifikasi kelainan
yang lebih serius, yang tentunya membutuhkan tatalaksanan segera.
Bilirubin itu sendiri merupakan produk metabolisme daripada heme. Heme akan
dikonversi di sistem retikuloendotelial menjadi biliverdin kemudian akan menjadi
bilirubin oleh enzim heme-oksigenase dan biliverdin reduktase. Bilirubin bersifat lipofilik
dan akan diikat oleh serum albumin di dalam sirkulasinya dari sistem RE ke hepar. Hepar
akan mengikat kompleks bilirubin-albumin ini melalui reseptor albumin. Bilirubin,
namun bukan albumin akan ditransfer melewati membran hepatosit dan ditranspor
melalui sitoplasma ke retikulum endoplasma halus, terikat utamanya oleh ligandin atau
protein Y, yang merupakan bagian dari glutathione-S-transferase. Kemudian, bilirubin
yang tidak larut air akan menjadi bilirubin yang larut air oleh UDP-glukuronil transferase.
Bilirubin terkonjugasi ini akan diekskresikan melalui membran kanalikuler ke sistem
duktus bilier oleh proses yang bergantung energi. Bilirubin terkonjugasi mengalir dari
kandung empedu ke usus, dimana akan dipecah oleh flora usus menjadi urobilinogen dan
sterkobilin,

Bilirubin serum total terdiri atas fraksi yang tidak terkonjugasi dan fraksi yang
terkonjugasi dan satu bagian yang terikat secara kovalen ke albumin diketahui sebagai
bilirubin-delta. Hiperbilirubinemia indirek atau tidak terkonjugasi didefinisikan secara
biokimia sebagai peningkatan bilirubin serum total dengan kadar bilirubin direk atau
terkonjugasi kurang dari 15%. Sedangkan, hiperbilirubinemia direk atau terkonjugasi
dicirikan sebagai fraksi direk yang lebih dari 20% dibandingkan dengan bilirubin serum
total.
Diagnosis banding untuk ikterus pada anak yang lebih tua cukup luas, bermula dari
kondisi yang umum hingga kelainan yang paling jarang sekalipun. Langkah praktis awal
ialah untuk mengklasifikasikan terlebih dahulu ikterus yang terjadi sebagai indirek atau
direk.
Kelompok anak yang lebih besar dan remaja yang mengalami ikterus oleh karena
hiperbilirubineia indirek lebih mungkin untuk mengalami kelainan yang berkaitan dengan
hemolisis berlebihan, seperti sferositosis herediter, defek pada enzim sel darah merah atau
G6PD, atau hemoglobinopati (anemia sel sabit dan talasemia). Pada kondisi-kondisi ini,
hemolisis yang signifikan akan menyebabkan produksi heme berlebihan dan selanjutnya
akan meningkatkan beban bilirubin tidak terkonjugasi yang bersirkulasi.
Sindroma Gilbert sebagai kelainan autosomal resesif dapat diamati pada 55%
populasi, yang merupakan sebab penting salah satunya dari hiperbilirubinemia indirek
pada kelompok usia ini. Kelainan metabolisme bilirubin yang diturunkan ini dicirikan
dengan hiperbilirubinemia ringan (biasanya 5 mg/dL) oleh karena mutasi gene UGT1
yang mengganggu fungsi dari enzim UDP-Glukuronil transferase. Pada remaja dan
dewasa muda yang mengalaminya, ikterus akan sering terjadi seiring dengan keadaan
infeksi ringan, puasa, atau stres fisik. Selain daripada episode ikterusnya, pasien nampak
sehat saja dan tidak memiliki bukti klinis atau bukti lab adanya penyakit hati atau
hemolisis. Riwayat keluarga yang berkaitan, walaupun tidak selalu ada, diagnostik untuk
kondisi ini, Tidak ada diagnosis spesifik dengan menggunakan tes lab. Prognosisnya baik,
dengan tidak ada sekulae jangka panjang.
Sindroma Crigler-Najjar tipe 1 dan 2 ialah kelainan autosomal resesif yang jarang
sekaliyang terjadi oleh karena tidak adanya (tipe 1) atau terbatasnya (tipe 2) enzime UDPglukuronil transferase. Kedua kondisi ini biasanya akan bermanifestasi sebagai
hiperbilirubinemia tidka terkonjugasi pada hari-hari pertama kehidupan, walaupun
pengecualian pada kasus Crigler-Najjar tipe 2 yang justru muncul pada anak lebih besar.
Tanpa adanya kemampuan untuk mengkonjugasikan dan mengeksresikan bilirubin, maka
pasien dengan kelainan tipe 1 mengalami peningkatan kadar bilirubin serum yang

bermakna (25 hingga 35 mg/dL), dan sangat berisiko mengalami kernicterus, sehingga
membutuhkan fototerapi agresif. Sebaliknya, pasien dengan kelainan tipe 2 biasanya
memiliki kadar bilirubin serum di bawah 20 mg/dL oleh karena fungsi enzim yang
bekerja parsial yang aktivitasnya dapat diinduksi oleh fenobarbital. Pasien dengan tipe 1
tidak menunjukkan respon, sedangkan pasien tope 2 akan mengalami penurunan ikterus
bermakna dengan pemberian fenobarbital.
Infeksi oleh virus hepatotropik dapat menyebabkan ikterus pada kelompok anak lebih
besar dan remaja. Pada kasus ini, ikterus terjadi oleh karena hiperbilirubinemia direk
akibat kolestasis intrahepatik. Infeksi virus hepatitis A, yang merupakan penyakit selflimiting dapat menyebabkan ikterus akut pada kelompok usia ini. Bayi-bayi kecil jarang
mengalami ikterus akibat HAV. Bayi dan anak yang lebih besar yang terinfeksi HAV akan
asimtomatis awalnya atau biasanya hanya menunjukkan gejala gastroenteritis vital tanpa
ikterus. Sebaliknya, remaja akan mengalami gejala prodromal seperti demam, sakit
kepala dan malaise umum diikuti dengan onset ikterus, nyeri abdomen, mual, muntah dan
anoreksia. Namun walau begitu, HAV tidak pernah menyebabka infeksi kronik, yang
dicirikan dengan gejala hepatitis melebih 6 bulan. Infeksi HAV fulminan, yang dicirikan
dengan ensefalopati dan disfungsi hepatik sulit dibedakan, dan terjadi hanya pada 1%
kasus saja. Mayoritas pasien pediatrik yang mengalami infeksi HBV akan asimtomatis
dan ikterus baru terjadi ketika anak menginjak usia lebih besar. Rute yang paling penting
pada infeksi ini pada remaja ialah jalur horizontal, dari anggota keluarga yang sangat
infeksius, atau ketika remaja-remaja ini melakukan perilaku seksual yang berisiko. Ikterus
ialah gejala yang tidak terlalu sering pada infeksi HBV kronik, kecuali sudah memasuki
stadium terakhir gagal hati atau sudah mengalami sirosis.
Infeksi lain ialah infeksi virus HCV dan EBV yang juga dapat menyebabkan hepatitis.
Penyakit metabolik hepar juga dapat menyebabkan gejala ikterus pada anak yang lebih
tua. Penyakit Wilson yang merupakan kelainan autosomal resesif metabolisme tembaga,
dicirikan dengan akumulasi berlebihan tembaga di hepar, SSP, ginjal, kornea, dan organ
lainnya. Manifestasi hepatiknya bervariasi mulai dari hepatitis akut hingga ke gagal hati
fulminan dengan koagulopati, asites, dan hepatik ensefalopati. Penyakit Wilson harus
dipertimbangkan sebagai diagnosis banding anak atau remaja dengan hiperbilirubinemia
direk. Gejala neuropsikiatrik mungkin cukup dramatis, melibatkan gangguan sistem
motorik, seperti tremor, inkoordinasi, disartria, juga diikuti dengan performa sekolah
yang buruk, depresi, neurosis, atau psikosis. Cincin Kayser-Fleischer yang merupakan

diskolorasi coklat emas di zona membran desemen kornea biasanya dapat ditemukan
ketika sudah ada gejala neurologis atau gejala psikiatriknya.
Defisiensi alfa-1 antitripsin ialah penyakit autosomal kodominan yang diturunkan
dengan hiperbilirubinemia direk pada segala kelompok usia. Kelainan ini lebih sering
muncul dengan gejala kolestasis neonatal. Kelompok penyakit lain yang dapat
menyebabkan ikterus pada anak dan remaja lainnya ialah kelainan pada sistem traktus
bilier, hepatitis autoimun dan hepatotoksin. Kesemuanya ini memiliki patogenesis yang
berbeda, bervariasi mulai dari obstruksi sistem bilier yang menyebabkan kolestasis
ekstrahepatik, hingga kepada sejumlah besar obat-obatan atau agen lingkungan yang
bersifat toksik terhadap hepar, semisal asetaminofen.
Unconjugated hyperbilirubinemia
Anemia hemolitik
Sindroma Gilbert
Sindroma Crigler-Najjar

Conjugated hyperbilirubinemia
Infeksi virus hepatitis (A,B,C,D,E)
Infeksi EBV
Infeksi CMV
Infeksi HSV
Penyakit Wilson
Defisiensi alfa-1-antitripsin
Kistik fibrosis
Kolelitiasis
Kolesistitis
Kista koledokal
Hepatitis Autoimun
Hepatotoksin
Sindroma Budd-Chiari
Tabel 1. Diagnosis banding ikterus pada usia remaja

Sumber:
1. Schreiber RA, Pashankar D. Jaundice in older children and adolescents. Pediatrics in
review(22;7) 2001 Jul.
Available from URL: http://pedsinreview.aappublications.org/content/22/7/219
2. UKK-Gastroenterologi-Hepatologi IDAI. Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. Jilid
1. Badan Penerbit IDAI: Jakarta; 2002.