No.

RM __________________________

ASUHAN GIZI

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN

Nama

__________________________

Umur

___________________

L/P

Alamat ___________________________

PUSKESMAS BRAGOLAN
Alamat : Pendowo, Bragolan, Purwodadi ( 0275 ) 756076

1. ASESMEN GIZI LANJUT

Riwayat Makan/Obat Sebelum/Awal Masuk
Puskesmas
Bahan Makanan
URT
Frek / hr
Makanan Pokok
Lauk Hewani
Lauk Nabati
Sayur
Buah
Snack
Air putih
Susu / Formula
Teh / Kopi /Soft drink
Herbal /jamu / obat
Pantangan / alergi
Puasa Khusus
Konsumsi E
P
L
KH

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Riwayat Penyakit
Alergi
Hipertensi
Stroke
Infeksi Paru
Infeksi Hati
Infeksi Ginjal
Diabetes Mellitus
Jantung
Operasi
Infeksi Sal. Cerna
Konstipasi
Gagal Ginjal
Kanker
Hiperemesis
Combustio
...........................

kkal (............%)
gr (............%)
gr (............%)
gr (............%)

Pemeriksaan Antropometri
Berat BadanAktual (kg)
Berat Badan Ideal (kg)
Tinggi Badan (cm)
Lingkar Lengan Atas (cm)
Lingkar Otot Lengan Atas (cm)
Tebal Lemak Bawah Kulit (mm)
Rasio Lingkar Pinggang / Panggul
Lingkar Kepala / Dada Bayi (cm)
Tinggi Lutut (cm)
Panjang Lengan (cm)
Status Gizi Awal (IMT kg/m2)

Anoreksia
Sakit Gigi
Sakit mulut
Sariawan
Sakit perut
Sulit mengunyah
Sulit menelan
Mata kabur
Oedema
Ascites
Anemis
Dehidrasi
Rambut tipis
Atropi otot
Kulit bersisik
..................................

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Pemeriksaan Biokimia, Tes Medis dan Tanda Vital

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Pasien berisiko malnutrisi / tidak berisiko malnutrisi

2.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

PemeriksaanFisik / Klinis

Kolesterol
:
Trombosit / Leukosit
:
LDL
:
SGPT / SGOT
:
HDL
:
HbsAg/ HAV / HCV
:
Trigiserida
:
Albumin
:
Asam urat
:
..................................
:
Ureum
:
Tekanan Darah
:
Creatinin
:
Nadi
:
GD Sewaktu
:
Suhu
:
GD Puasa/ 2JPP
:
Pernafasan
:
HbA1C
:
Hasi Rontgen
:
Hemoglobine
:
..................................
:
Pasien berisiko gangguan gizi fungsional / tidak berisiko
gangguan gizi fungsional

DIAGNOSIS GIZI
Masalah

Sebab

Gejala

3. INTERVENSI GIZI
Preskripsi /
Implementasi Diit

Formula RS
Zat Gizi
E
P
L

4. MONITORING DAN EVALUASI GIZI

TANGGAL
ASUPAN MAKAN

Frek.
KH

Formula Khusus / Suplemen

Jenis
Jml
Frek.
(Porsi
)

ANTROPOMETRI

BIOKIMIA

Parenteral
Jenis
Jml

FISIK/KLINIS

...............................................
.......

Nutrisionis / Dietisien