BAB I

PENDAHULUAN
Letak sungsang merupakan suatu keadaan dimana janin terletak memanjang
dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri 1.
Presentase janin yang mengalami letak sungang setelah usia kehamilan 37 minggu
sebanyak 5 sampai 7%, antara 29 sampai 32 minggu sebanyak 14%, dan antara 21
sampai 24 minggu sebanyak 33%. Letak sungsang dibagi menjadi 3 tipe, yaitu frank
breech dimana paha fleksi dan lutut ekstensi (50% - 75%), complete breech dimana
paha dan lutut fleksi (5 % - 10%), dan footling breech dimana satu atau kedua kaki
ekstensi dibawah bokong (20% - 24%)2.Namun bagaimanapun juga, sebelum awal
proses persalinan, janin dapat berubah menjadi presentasi kepala, sehingga presentasi
bokong hanya sekitar 3 4 % dari kehamilan janin tunggal3.
Mortalitas perinatal pada kehamilan letak sungsang meningkat dua sampai
empat kali lipat terlepas dari cara persalinan. Sebab kematian perinatal pada
persalinan letak sungsang yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan
persalinan yang kurang sempurna sehingga mengakibatkan hipoksia atau perdarahan
intrakranial pada janin. Hipotesis yang menjelaskan mengapa janin gagal untuk
mencapai presentasi kepala adalah adanya kelainan janin primer, seperti disfungsi
atau defisit neuromuskular janin, pertumbuhan janin terhambat, kematian janin,
anomali fetus2, atau pertimbangan tata ruang, seperti anomali pada rahim, tempat
implantasi plasenta, jumlah cairan ketuban yang dapat mengganggu proses
pencapaian presentasi kepala janin. Teori ini berkisar terutama pada faktor mekanik
primer akibat kurangnya gerak dan tonus janin, kepala hidrosefalik yang besar, atau
kurang tepatnya bentuk uterus akibat distensi berlebih atau dinding perut ibu yang
lemah4.
Terdapat cara persalinan sungsang pervaginam, yaitu persalinan spontan,
persalinan bokong dengan bantuan ekstraksi, atau ekstraksi bokong total, dan
persalinan sungsang perabdominam. Persalinan spontan pada janin letak sungsang
terjadi pada saat janin dilahirkan secara spontan seluruhnya tanpa manipulasi maupun
traksi. Persalinan dengan bantuan ekstraksi terjadi apabila janin dilahirkan spontan
sampai pada umbilikus dengan bagian tubuh lainnya diekstraksi. Ekstraksi bokong
total merupakan pelahiran seluruh bagian tubuh janin melalui ekstraksi2.
1

Berikut ini diajukan suatu kasus wanita 42 tahun yang masuk ke dalam kamar
bersalin dan didiagnosa PK II pada G4P3 hamil 41 minggu dengan presentasi
bokong dd/ preeklampsia yang selanjutnya dilakukan terminasi kehamilan secara
pervaginam. Selanjutnya akan dibahas mengenai pemeriksaan, diagnosa, serta
penatalaksanaan kasus ini sesuai dengan literatur yang ada.

BAB II

ILUSTRASI KASUS
1. Identitas Pasien
Nama

: Ny. Sunarti

Umur

: 42 tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Jakarta Timur

No. RM

: 02.25.64.22

2. Anamnesa
Seorang pasien wanita G4P3A0 rujukan dari Puskesmas Jatinegara datang dengan
hamil 41 minggu dengan janin letak sungsang, masuk ke RSUP Persahabatan pada
tanggal 9 Juli 2016 pukul 17.45 dengan
Keluhan Utama:
Pasien mengeluhkan keluar air-air sejak 6 jam SMRS (9/07/16)
Keluhan Tambahan:
Pasien juga merasakan mulas sejak 12 jam SMRS (9/07/16)
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien merasa keluar air-air sejak 6 jam SMRS (9/07/16). Keluar air-air seperti
kencing, berwarna bening, tidak berbau. Keluar lendir darah tidak ada. Keluhan
pasien sebelumnya didahului dengan mulas sejak 12 jam SMRS. Mulas dirasakan
pasien 10-15 menit kemudian reda, tidak berapa lama kemudian mulas dirasakan
lagi dengan lama yang hampir sama. Pasien mengaku ini merupakan kehamilan
keempat, pasien merasa hamil 9 bulan. HPHT 25/09/2015, pasien tidak mengetahi
taksiran persalinan, hanya menurut pasien seharusnya melahirkan pada bulan Juli
Selama kehamilan, pasien merasa gerak janinnya aktif. Selama hamil, pasien
melakukan ANC di bidan secara teratur, sebulan sekali. Pasien belum pernah di
USG sebelumnya. Selama kehamilan, pasien tidak merasakan keluar keputihan.
Selama kehamilan, pasien tidak ada riwayat tekanan darah tinggi, tidak ada
riwayat penyakit gula, tidak pernah mengalami demam, tidak batuk, tidak pilek,
3

tidak merasa sakit saat BAK hanya sering buang air kecil selama kehamilan tua,
tidak ada alergi. Pasien mengaku memiliki gigi berlubang di geraham kanan,
hanya selama kehamilan tidak pernah muncul sakit giginya.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit jantung, dan alergi
pada pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit jantung, dan alergi
pada keluarga pasien.
Riwayat Menstruasi:
Menarche usia 12 tahun, siklus haid teratur, lama haid 7 hari, ganti pembalut 3
kali dalam 1 hari, nyeri haid disangkal.
Riwayat Menikah:
Pasien mengaku menikah 2 kali, yaitu:
1. Pernikahan pertama 1993-2003, pada saat itu pasien usia 20 tahun dan suami
pertama berusia 27 tahun.
2. Pernikahan kedua 2004- saat ini, pasien berusia 31 tahun dan suami kedua
berusia 36 tahun. Pasien saat ini bekerja sebagai ibu rumah tangga sedangkan
suami bekerja sebagai buruh.
Riwayat Obstetri:
G4P3A0:
1.

Laki-laki, usia 22 tahun, lahir spontan pada umur kehamilan 9 bulan, BB:

2.

2800g di dukun bersalin

Laki-laki, usia 21 tahun, lahir spontan pada umur kehamilan 9 bulan, BB:

2600g di dukun bersalin

3. Laki-laki, usia 7 tahun, lahir spontan pada umur kehamilan 9 bulan, BB:
2700g di bidan
4. Hamil ini
Riwayat Kontrasepsi:
4

Pasien pernah menggunakan kontrasepsi pil sejak 2005

Riwayat Pengobatan:
Vitamin hamil dari bidan
3. Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah: 140/90
Nadi: 84 kali/menit
Pernapasan: 20 kali/menit
Suhu: 36,5o C
Kesadaran: Compos Mentis
Berat Badan: 65 kg, (Sebelum hamil 60 kg)
Status Lokalis
Kepala

: Normocephale

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

THT

: Dalam batas normal

Leher

: Dalam batas normal

KGB

: Dalam batas normal

Dada

: Simetris statis dan dinamis

Jantung

: Bunyi jantung I-II normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Paru

: Vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi

Perut

: Membuncit sesuasi usia kehamilan

Hati/Limpa/Ginjal: Dalam batas normal

Alat kelamin

: Tidak ada kelainan

Anggota gerak

: Akrat hangat, capillary refill time < 2 detik

Refleks/Kulit/Gigi-Mulut/Saraf Otak: dalam batas normal

Status Obstetri
TFU

: 30 cm, Punggung kanan, presentasi bokong, djj 156, HIS 4x/10/50

Inspeksi

: v/u tenang, perdarahan (-)

Inspekulo : Tidak dilakukan

VT

: Pembukaan lengkap, sakrum anterior, sakrum H-IV, mekonium +

4. Pemeriksaan Penunjang
Ultrasonografi I (17.50)
Janin presentasi bokong tampak hidup, plasenta di fundus, djj: 146. Tidak ada
kelainan torako-abdominal
5. Diagnosa Kerja
PK II pada G4P3 hamil 41 minggu dengan presentasi bokong dd/ preeklampsia
6. Rencana Pemeriksaan Penunjang
DPL, UL, GDS, SGOT, SGPT, Ur/Cr
7. Rencana Pengobatan
Partus pervaginam spontan Bracht
Kontrol dan monitoring tekanan darah
Laporan Partus
(18.05)
Pasien dalam posisi litotomi, ibu dipimpin mengedan sesuai datangnya HIS. Bokong
dibiarkan lahir. Sampai bokong lahir dilakukan lahir dengan cara bracht, berturut-turut
lahir dengan, muka, dagu. Lahir bayi perempuan dengan berat 3100g, panjang badan
50 cm, A/S 8/9. Tali p[usat dijepit dan dipotong kemudian disuntikkan oksitosin.
(18.15)
Plasenta lahir spontan lengkap. Dilakukan masase fundus. Kontraksi baik. Dilakukan
eksplorasi jahitan hemostasis. Perdarahan kala III-IV: 100 cc

Instruksi 2 jam post-partum: evaluasi dan monitoring tanda vital

Jam

TD

RR

Kontraks

Perdaraha

i
18.15
18.30
18.45
19.00
19.30

140/80
140/80
120/70
120/70
120/70

88
88
86
86
84

36
36.5
36.5
36.5
36.7

20
20
18
18
18

baik
baik
baik
Baik
baik

Urin

n
-

19.45

120/70

84

36.7

18

baik

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
Presentasi Bokong
1. Definisi
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang
dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum
uteri5.kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri2.
7

Tipe letak sungsang yaitu: frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi;
complete breech (5-10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah
ekstensi; footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi,
presentasi kaki3.
2. Epidemiologi
Presentase janin yang mengalami letak sungang setelah usia kehamilan
37 minggu sebanyak 5% sampai 7%, antara 29 sampai 32 minggu sebanyak

14%, dan antara 21 sampai 24 minggu sebanyak 33%. Letak sungsang dibagi
menjadi 3 tipe, yaitu frank breech dimana paha fleksi dan lutut ekstensi (50% 75%), complete breech dimana paha dan lutut fleksi (5 % - 10%), dan footling
breech dimana satu atau kedua kaki ekstensi dibawah bokong (20% - 24%)2.
Pada umumnya, sebelum terjadinya persalinan janin berubah posisinya
menjadi presentasi kepala7, sehingga presentasi letak sungsang terjadi sekitar
4% persalinan5. Kejadian letak sunsang berkurang dengan bertambahnya usia
kehamilan8. Dalam beberapa penelitian, persalinan sungsang pervaginam
berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan mortilitas, serta risiko
trauma pada janin. Rekomendasi yang diberikan oleh American College of
Obstetricians and Gynecologist (ACOG) adalah pelaksanaan seksio caesarea
pada kasus janin letak sungsang yang aterm9.
3. Etiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin
terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32
minggu, jumlah air ketuban reltif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin
8

bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri

dalam presentasi kepala, letak sungsangm atau letak lintang. Pada kehamilan
trimester terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif
berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar
daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas
di fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di
segmen bawah uterus. Dengan demikian pada kehamilan belum cukup bulan,
frekuensi letak sungsang lebih tinggi. Faktor-faktor yang memegang peranan
dalam terjadinya letak sungsang diantaranya adalah multiparitas, janin
multipel, hidramnion, hidrosefalus, anensefalus, riwayat persalinan sungsang
sebelumnya, panggul sempit, kelainan uterus, kelainan bentuk uterus, tumor
pelvis,plasenta previa dan letak plasenta di daerah kornu uteri (plasenta berada
di posisi lateral dekat dengan puncak uterus) yang dapat mengurangi luas
ruangan di daerah fundus. Tidak ada korelasi kuat antara kontraksi uterus
dengan kejadian letak sungsang3,4,5,6.
4. Diagnosis
Pada pemeriksaan luar (Leopold), di bagian bawah uterus tidak dapat
diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus
uteri. Denyut jantung janin umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih
tinggi daripada umbilikus. Apabila pada pemeriksaan luar tidak dapat
ditentukan presentasi janin, maka dilakukan pemeriksaan dalam atau
pemeriksaan ultrasonografik. Setelah selaput ketuban pecah, dapat diraba
adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber osiis iskii,
dan anus5.
5. Jenis Persalinan
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan
Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah
persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan. Jika nilai kurang
atau sama dengan 3 dilakukan persalinan perabdominan, jika nilai 4 dilakukan
evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin; bila nilai tetap
dapat dilahirkan pervaginam, jika nilai lebih dari 5 dilahirkan pervaginam1,5.
9

Tabel 1. Skor Zatchni-Andros

Paritas

0
Primigravid

1
Multigravida

Umur kehamilan
Taksiran Berat Janin
Pernah Letak Sungsang
Pembukaan serviks
Station

a
> 39 minggu
> 3630 gr
Tidak
< 2 cm
< -3

38 minggu
3629 3176 gr
1 kali
3 cm
< -2

< 37 minggu
< 3176 gr
2 kali
> 2 cm
< -1 atau lebih rendah

Beberapa faktor yang mempengaruhi pilihan persalinan :

a.

Usia kehamilan : Bayi prematur berisiko lebih tinggi untuk persalinan

pervaginam, karena rasio lingkar kepala / lingkar abdomen lebih besar pada
awal trimester ke 3 sehingga kemungkinan terjadinya kepala terjebak lebih

b.

besar. Disarankan untuk sectio cesarea pada kehamilan kurang dari 34 minggu.
Presentasi bokong murni : Paling baik untuk persalinan pervaginam, karena

c.

prolapsus talipusat lebih kecil daripada bokong sempurna atau kaki.

Taksiran berat janin : Berat janin sekitar 2500-3500 gram mempunyai angka

d.

morbiditas yang paling rendah pada bayi yang dilahirkan pervaginam.

Riwayat persalinan : Masih terdapat perbedaan pendapat mengenai persalinan
pada primipara. Sebagian ahli menyarankan sectio cesarea, walaupun alasan

e.

yang menunjang tidak kuat.

Pelvimetri radiologik : Pemeriksaan ini dilakukan untuk memastikan ukuran
panggul, sehingga dapat menentukan imbangan fetopelvik lebih baik. CT-scan
memiliki dosis radiasi 1/3 kali lebih rendah dibandingkan foto rontgen
konvensional.
Hiperekstensi kepala : Dengan fleksi kepala ke belakang leher, risiko kepala

f.

terjebak dan trauma spinal meningkat. Diagnosis dapat dibuat dengan

pemeriksaan radiologik atau ultrasonografi.
Pemeriksaan dalam (pelvimetri klinis) : Semakin turun presentasi bokong dan

g.

semakin lebar pembukaan serviks pada awal persalinan, prognosis semakin

h.

baik.
Kemajuan persalinan : Bila kemajuan persalinan baik (pembukaan serviks dan
turunnya bagian presentasi janin lancar), persalinan pervaginam memiliki
prognosis yang semakin baik.
6. Mekanisme Persalinan
Terdapat perbedaan yang bermakna pada morbiditas nenonatal jangka
pendek, mulai dari 0.4 pada persalinan melalui seksio sesarea hingga 5.1 pada
10

persalinan pervaginam. Sementara kondisi akhir ibu tidak berbeda secara

signifikan, yaitu tidak ada peningkatan angka kematian baik pada persalinan
pervaginam maupun seksio sesarea10. Persalinan pervaginam dianggap aman
bila usia kehamilan aterm, his spontan, pembukaan lancar dan ukuran bayi
sedang (2000-3500g).Persalinan berlangsung agak lama karena bokong
dibandingkan kepaa lebih lembut sehingga kurang adekuat dalam proses
pembukaan jalan lahir. Jenis persalinan sungsang seacara umum ada dua, yaitu
persalinan pervaginam dan persalinan perabdominan.
Persalinan pervaginam
Terdapat tiga cara persalinan pervaginam pada janin letak sungsang,
a.

yaitu11:
Persalinan spontan (spontaneous breech):
Pada jenis persalinan ini, tidak dilakukan traksi maupun manipulasi.
Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara yang lazim
dipakai disebut Bracht. Teknik yang digunakan adalah hiperlordosis bayi.
Dalam persalinan sungsang spontan, bokong masuk ke dalam rongga
panggul dengan garis pangkal paha melintang atau miring. Setelah menyentuh
dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga pintu bawah panggul garis
panggul paha menempati diameter anteposterior dan trokanter depan berada di
bawah simfisis. Kemudian terjadi fleksi lateral pada badan janin, sehingga
trokanter belakang melewati perineum dan lahirlah seluruh bokong diikuti
oleh kedua kaki. Setelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan perut
janin berada di posterior yang memungkinkan bahu melewati pintu atas
panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau miring. Terjadi putaran
paksi dalam pada bahu, sehingga bahu depan berada di bawah simfisis dan
bahu belakang melewati perineum. Pada saat tersebut kepala masuk ke dalam
rongga panggul dengan sutura sagitalis melintang atau miring. Di dalam
rongga panggul terjadi putaran paksi dalam kepala, sehingga muka memutar
ke posterior dan oksiput ke arah simfisis. Dengan suboksiput sebagai
hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi, dan seluruh kepala lahir
berturut-turut melewati perineum5.
Fase lambat : Lahirnya bokong sampai dengan umbilikus secara

spontan.
Fase cepat

: Lahirnya umbilikus sampai mulut.

11

b.

Fase lambat : Lahirnya mulut sampai kepala

Persalinan sungsang dengan bantuan :
Cara ini merupakan cara tersering pada persalinan sungsang
pervaginam. Manuver Pinard mungkin diperlukan pada presentasi bokong
untuk membantu persalinan kaki namun hanya pada saat tercapainya bagian
umbilikus janin. Tekanan diberikan pada ruang popliteal dari lutut. Fleksi lutut
kemudian mengikuti, dan kaki bagian bawah disapukan secara medial keluar
dari vagina. Tidak ada traksi yang perlu dilakukan pada bayi hingga bagian
umbilikus melewati perineum, dimana usaha mengejan ibu diperlukan dalam
penurunan bayi. Traksi ke bawah dilakukan sampai scapula dan aksila bayi
terlihat. Gunakan handuk kering pada bagian pinggul (bukan perut) bayi untuk
membantu traksi bayi secara lembut. Ketika scapula telah terlihat, putar bayi
90o dan secara lembut sapukan bagian lengan anterior keluar dari vagina
dengan menekan bagian dalam lengan atau siku. Putar bayi 180o ke arah
sebaliknya, dan sapukan tangan yang lain keluar dari vagina. Pada saat lengan
telah lahir, putar kembali 90o agar punggung dalam posisi anterior.

12

13

Cara lain dalam persalinan sungsang adalah dengan menggunakan cara

Mueller, yaitu tarik janin vertikal kebawah,lalu dilahirkan bahu dan lengan
depan.Cara melahirkan bahu lengan depan dapat spontan atau dikait dengan
satu jari menyapu wajah.Lahirkan bahu belakang dengan menarik kaki keatas
lalu bahu- lengan belakang dikait menyapu kepala.

Bagian kepala bayi harus tetap dipertahankan dalam posisi fleksi

selama persalinan. Posisi kepala fleksi ini dapat dicapai dengan menggunakan
manuver Mauriceau Amellie Veit dimana indeks operator dan jari-jari tengah
mengangkat prominensi maksilaris bayi, sementara asisten melakukan
penekanan suprapubik.

14

Cara lain dalam melahirkan kepala janin adalah dengan menggunakan

manuver Wigand Martin Winckel, yaitu dengan satu tangan (kiri) masuk ke
dalam jalan lahir dengan telunjuk dalam mulut janin sedangkan jari tengah
dan ibu jari pada rahang bawah.Tangan lain menekan diatas simfisis atau
fundus.

Resiko

persalinan

pervaginam

adalah

kepala

terjebak

(head

entrapment) pada aftercoming head akibat tidak terjadinya molase kepala,

atau pembukaan serviks yang tidak lengkap. Risiko ini dapat dikurangi
dengan mempertahankan fleksi dengan menekan suprapubik eksternal dan
c.

tidak melakukan ekstraksi.

Ekstraksi total persalinan sungsang :
Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.Kaki
dari janin digenggam, lalu seluruh bagian janin diekstraksi.Cara ini dilakukan
hanya bila terjadi fetal distress atau ada indikasi untuk menolong persalinan
dengan ekstraksi total, atau pada janin kedua kembar nonsefalik. Ini sebaiknya
tidak digunakan pada janin tunggal karena serviks mungkin tidak berdilatasi
secara adekuat untuk membiarkan turunnya kepala janin.Ekstraksi total
persalinan sungsang pada janin tunggal berhubungan dengan 25% rasio
trauma lahir dan rasio mortalitas sebesar 10%.\
Persalinan Perabdominam

15

Persalinan perabdominam (Sectio Caesarea / SC) pada presentasi

bokong merupakan cara yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli
melaporkan bahwa persalinan presentasi bokong secara pervaginam, memberi
trauma yang sangat berarti bagi janin, yang gejala-gejalanya akan tampak
pada waktu persalinan maupun dikemudian hari. Persalinan perabdominan
dilakukan apabila janin sangat besar, kepala hiperekstensi, presentasi bokong
kaki tidak sempurna dan presentasi kaki, pelvis kecil atau malformasi, bekas
seksio sesarea dengan indikasi disproporsi sefalopelvik, riwayat infertilitas,
keadaan umum ibu buruk, kemajuan persalinan yang abnormal/partus maceet,
adanya kontraindikasi persalinan pervaginam (plasenta previa, gawat janin,
dan lain-lain), operator tidak berpengalaman dalam melakukan pertolongan
persalinan sungsang spontan pervaginam, ataupun pasien menghendaki untuk
dilakukan sterilisasi setelah persalinan ini.
Teknik pada persalinan sesar yang pertama adalah insisi abdominal.
Umunya, insisi dapat dilakukan pada garis tengah vertikal atau transversal
suprapubik. Insisi garis tengah vertikal merupakan insisi yang paling cepat
dan dapat membantu persalinan tanpa banyak penyulit. Sayatan harus
cuku[ panjang untuk memungkinan untuk persalinan bayi. Oleh karena itu,
panjangnya harus sesuai dengan perkiraan ukuran janin. Diseksi tajam
dilakukan pada lapisan luar rektus anterior, yang sebelumnya dibebaskan dari
lemak subkutan untuk mencapai bagian fasia di garis tengah. Beberapa ahli
memilih untuk membuat lubang kecil dan kemudian menggunting lapisan
fasia. Muskulus rektus abdominis dan muskulus poramidalis dipisahkan di
garis tengah dengan diseksti tajam dan tumpul agar kemudian dapat
membuka fasia transversalis dan peritoneum. Peritoneum diinsisi dari atas
hingga ke bawah dan berhenti tepat pada bagian peritoneum diatas kandung
kemih7.
Pada insisi transversal, insisi dibuat pada garis rambut kemaluan dan
diperpanjang sedikit melebihi garis lateral daripada muskulus rektus
abdominis. Setelah lapisan subkutan dipisahkan dari fasia dibawahnya
sebesar 1 cm pada setiap sisi, fasia diinsisi penuh secara melintang. Secara
berurutan, bagian tepi superior dan inferior fasia digenggam dengan klem
yang

sesuai

dan

diangkat

oleh

asisten

sementara

operator

memisahkanselubung fasia dari otot rektus yang mendasarinya. Pembuluh

16

darah yang mengalir di antara otot danfasia dijepit, dipotong, dan diikat, atau
dapat menggunakan elektrokauter. Hemostasis yang teliti sangat penting.
Otot-otot rektus kemudian dipisahkan di garis tengah untuk mengekspos
peritoneum yang mendasarinya. Peritoneum kemudia dibuka. Insisi uterus
yaling sering dibuat adalah pada segmen bawah uterus secara melintang.
Yang disebut dengan sayatan klasik adalah sayatan vertikal pada rahim dari
mulai atas segmen bawah rahim hingga mencapai fundus uteri. Namun saat
ini sayatan ini jarang digunakan. Untuk persalinan sesar besar, sayatan
melintang adalah pilihan yang tepat. Keuntungannya adalah bahwa sayatan
melintang (1) lebih mudah untuk memperbaiki, (2) terletak pada tempat yang
paling tidak mungkin ruptur selama kehamilan berikutnya, dan (3) tidak
membuat peprlengketanusus atau omentum pada garis insisi7.
Manuver yang dilakukan pada persalinan perabdominan hampir sama
dengan persalinan perabdominan, termasuk manuver Pinard, membungkus
bagian pinggul dengan handuk untuk traksi, fleksi kepala selama traksi,
memutar dan menyapukan keluar lengan janin, dan manuver Mauriceau. Jika
insisi transversal bagian bawah dilakukan, maka dokter harus melakukan
persalinan secara cepat mulai pada saat bokong telah keluar agar dapat
melahirkan kepala sebelum uterus berkontraksi jika terjadi penyulit selama
pelahiran kepala janin, maka insisi transversal dapat diperpanjang secara
vertikal ke atas (insisi T), dengan menghindari trauma pada arteri-arteri
uterina.

Pilihan

lainnya

adalah

penggunaan

relaksan

uterus

(mis.

Nitrogliserin) untuk membantu persalinan13.

7. Komplikasi
Pada presentasi bokong yang persisten, terdapat peningkatan frekuensi
dari komplikasi-komplikasi berikut yang dapat diantisipasi7:
Morbiditas dan mortalitas dari persalinan yang sulit.
Berat badan lahir rendah pada persalinan preterm, terhambatnya

pertumbuhan janin, atau keduanya.

Prolaps tali pusat.
Plasenta previa.
Anomali fetus, neonatus, dan infantil.
Anomali dan tumor uterus.
Frekuensi prolaps tali pusat meningkat ketika presentasi janin selain

frank breech. Insiden prolaps tali pusat sebesar 0.4% dalam kasus presentasi
17

vertex, 0,5% pada kasus presentasi frank breech, 5% dalam kasus presentasi
complete breech, dan 15% dalam kasus presentasi footling breech. Akibatnya,
persalinan pervaginam merupakan kontraindikasi dengan presentasi footling
breech tetapi diterima pada presentasi frank breech9.
Apgar skor yang yang rendah, biasanya pada menit pertama cukup
sering terjadi pada persalinan bokong12. Kepala yang terjebak dalam jalan lahir
juga mungkin terjadi akibat dilatasi serviks yang tidak sempurna dan kepala
yang tidak masuk ke dalam pelvis ibu. Hal ini dapat terjadi hingga 8,5%
persalinan bokong pervaginam. Presentase ini meningkat pada janin preterm
(< 32 minggu), ketika kepala janin lebih besar daripada bagian abdomennya.
Lengan bayi dapat terlipat di belakang leher, yang menyebabkan cedera plexus
brachialis. Hal ini dapat dicegah dengan menghindari ekstraksi cepat pada
janin selama pelahiran bagian tubuh janin. Cedera tulang belakang servikal
dapat terjadi ketika kepala bayi dalam posisi hiperekstensi sebelumnya.
Prolaps tali pusat dapat terjadi pada 7.4% dari semua persalinan bokong. Bila
terjadi prolaps tali pusat, kompresi tali pusat, pelepasan plasenta, atau
pelahiran kepala macet, maka janin dapat mengalami asfiksia13.
8. Penanganan
Bila ditemukan kehamilan presentasi bokong, hendaknya diusahakan
melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar dilakukan bila
kehamilan berumur 37 minggu atau lebih, dan kemungkinan besar lahir
pervaginam, ketuban utuh dan air ketuban cukup, serta tidak ada komplikasi
atau kontraindikasi.
Kontraindikasi versi luar untuk presentasi bokong adalah panggul
sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, pertumbuhan janin
terhambat, bekas seksio, kelainan janin. Versi luar dianggap gagal bila ibu
mengeluh nyeri, ketika dilakukan rotasi terasa adanya hambatan yang berat,
setelah versi luar,terjadi gawat janin. Komplikasi yang mungkin terjadi akibat
dilakukan versi luar adalah kelainan DJJ, yang paling sering berupa
bradikardi, terlepasnya plasenta, perdarahan pervaginam, terjadinya induksi
persalinan.Dengan teknik versi luar yang baik dan benar, persentase
keberhasilannya dapat mencapai 35 57% pada wanita primipara dan sampai
52 84% pada multipara.

18

BAB IV
PEMBAHASAN
Telah dilaporkan suatu kasus wanita 42 tahun yang masuk ke dalam kamar bersalin
dan didiagnosa PK II pada G4P3 hamil 41 minggu dengan presentasi bokong dd/
preeklampsia. Selanjutnya akan dibahas :
1. Apakah diagnosa dan pemeriksaan kasus ini sudah tepat.
Pada wanita 42 tahun yang masuk ke dalam kamar bersalin dan didiagnosa PK II
pada G4P3 hamil 41 minggu dengan presentasi bokong dd/ preeklampsia. Usia
kehamilan ditentukan dari HPHT. Letak sungsang bokong pada kasus ini
ditentukan dari hasil pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas
umbilikus, serta pemeriksaan dalam. Pada pemeriksaan Leopold 1, ditemukan
teraba masa bulat, keras, dan melenting pada bagian teratas fundus uteri. Leopold
III menunjukkan teraba masa besar, lunak, dan noduler pada bagian bawah fundus
uteri yang mengesankan bokong janin. Pada pemeriksaan dalam teraba sakrum
pada H-IV pembukaan lengkap dan pemeriksaan USG didapatkan janin presentasi
bokong tampak hidup, plasenta di fundus, djj: 146. Tidak ada kelainan torakoabdominal. Hal ini menguatkan kita bahwa janin mengalami kehamilan sungsang
dengan presentasi bokong. Untuk diagnosa banding preeklampsia didapatkan dari
tekanan darah ibu saat pertama kali masuk adalah 140/90. Untuk menetapkan
diagnosa preeklampsia diperlukan pemeriksaan penunjang seperti kadar protein
urin.

19

2. Apakah penatalaksanaan kasus ini sudah tepat.

Pasien ini dilakukan terminasi kehamilan dengan cara pervaginam,
dikarenakan saat datang pasien sudah dengan pembukaan lengkap dengan presentasi
bokong sudah terlihat di introitus vagina, dengan HIS adekuat yaitu 4 kali dalam 10
menit selama 40-50 detik
Zatuchni Andros Paritas :

Multi

:1

Usia Kehamilan : 40 mg

:0

Taksiran Berat Janin : < 3176 : 2

Pernah letak sungsang: Tidak : 0
Pembukaan serviks : 4 cm

:1

Station : H IV

:2
6

Skor Zatucni Andros dalam kasus ini menunjukkan jumlah nilai = 6, yang
berarti boleh dilakukan persalinan pervaginam.
Persalinan Pervaginam
Frank breech

Sectio Caesarea
TBJ> 3500 gram

Usia kehamilan > 34 minggu

Panggul sempit/borderline

TBJ 2000 3500 gram

Kepala defleksi/hiperekstensi

Kepala fleksi

Ketuban pecah dini lama

Ukuran

panggul

adekuat

(pelvimetri Bagian terendah belum masuk PAP

radiologik)

Partus lama

Diameter transversal PAP 11.5 cm dan Primitua

diameter anteroposterior 11.5 cm

Infertilitas / BOH (Bad Obstetric History)

Tidak ada indikasi SC pada ibu atau anak

Janin preterm (25 35 minggu)

Janin previable (usia kehamilan < 25 Letak kaki tanpa kelainan kongenital /
minggu / TBJ < 700 gram)

footling breech (mencegah prolapsus tali

Gross anomali

pusat)

Kemajuan persalinan normal

Gawat janin

Adanya hiperekstensi kepala pada kasus ini belum dapat disingkirkan, karena
untuk menentukan adanya hiperekstensi kepala memerlukan pemeriksaan USG atau
Rontgen. Jenis A (2006) melaporkan tingginya resiko cedera servikal akibat
20

hiperekstensi kepala selama proses persalinan sungsang. Westgren, dkk dalam

penelitiannya, dari 445 kasus letak sungsang, 33 dengan hiperekstensi kepala dalam
derajat yang berbeda. Dari 33 kasus ini 26 lahir pervaginam dan 7 dengan SC. Setelah
follow-up selama 2-4 tahun lima bayi dengan hiperekstensi kepala yang lahir
pervaginam (22%) mempunyai sekuele neurologis yang berhubungan dengan cedera
spinal, supraspinal dan cerebelum, sementara semua bayi yang lahir dengan SC
normal. Sehingga ia menganjurkan pemeriksaan rontgen abdominal untuk semua
kasus sungsang. Caterini, dkk serta Ballas, dkk menganjurkan hal yang sama karena
terjadinya aftercoming head akibat hiperekstensi kepala adalah hal yang serius. Oleh
karena itu sebelum memutuskan persalinan pervaginam sebaiknya dilakukan dulu
pemeriksaan Rontgen abdominal.
3. Apa penyebab letak sungsang pada kasus ini.
Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas, abnormalitas
uterus(malformasi, fibroid), abnormalitas janin (malformasi CNS, massa pada
leher,aneploid), overdistensi uterus (kehamilan ganda, polihidramnion), multipara
dengan berkurangnya kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta previa,
myoma, tumorpelvis lain). Fianu dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan
pemeriksaan USG bahwa prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta
pada cornu-fundal7. Dalam kasus ini, plasenta terletak pada korpus depan uterus,
sehingga dapat menyingkirkan etiologi letak sungsang akibat plasenta.Abnormalitas
uterus sebagai penyebab sungsang pada kasus ini mungkin dapat kita singkirkan
mengingat riwayat kelahiran sebelumnya tidak pernah sungsang.Abnormalitas janin,
overdistensi uterus serta obstruksi pelvis juga tidak ditemukan.Keadaan yang
mungkin memberikan kontribusi adalah karena multipara. Schiara menyatakan bahwa
50% kasus sungsang tidak ditemukan faktor penyebabnya.

21

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
Pemeriksaan, diagnosis, dan penatalaksanaan kasus ini didasarkan pada
anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang (USG) dan telah sesuai
dengan literatur yang ada. Pada kasus ini pasien direncanakan untuk persalinan
pervaginam karena pasien datang dengan pembukaan sudah lengkap, H-IV, dengan
presentasi bokong sudah berada di introitus vagina dan HIS pasien yang adekuat,
yaitu 4 kali kontraksi dalam 10 menit selama 40-50 menit. Setelah dianalisis, faktor
predisposisi yang menyebabkan letak sungsang pada kasus ini adalah multipara.

22

DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknjosastro H. Distosia Pada Kelainan Letak Serta Bentuk Janin.
IlmuKebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2005.
2. Somkuti, Stephen G., Obstetric and Gynecology Board Review. 3 rd edition.
McGraw-Hill. Pennsylvania, 2008.
3. Cunningham, FG., et al. Premature Rupture of the Membrane. Williams
Obstetric,22st ed. Mc.Graw Hill Publishing Division, New York, 2005.
4. Mostello D., et al. Breech presentation at delivery: a marker for congenital
anomaly?, Journal of Perinatology. Nature America, Inc. 2014
5. Prawirohardjo, Sarwono., 2002, Ilmu Kebidanan, Ed. 3, Cet. 6, Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.
6. Hofmeyr, GJ., Kulier, R., External cephalic version for breech presentation at
term (Review). John Wiley & Sons, Ltd, 2007.
7. Cunningham, FG., et al. Williams Obstetric,22st ed. Mc.Graw Hill Publishing
Division, New York, 2005.
8. Fischer Richard et al, Breech Presentation, e medicine, January 2002.
9. Catherine Taillefer, MD, FRCSC, Johanne Dub, MD, FRCSC, Singleton
Breech at Term: Two Continents, Two Approaches. JOGC Mars. 2010

23

10. Lalonde, Andre., Vaginal Breech Delivery Guideline: The Time Has Come.
JOGC. Juni 2009
11. http://www.csh.org.tw/dr.tcj/educartion/f/web/Breech
%20presentation/index.htm 16/21
12. Cheng M, Hannah M. Breech delivery at term: a critical review of the
literature. ObstetGynecol. Oct. 1993;82(4 Pt 1):60518. [Medline].
13. http://emedicine.medscape.com/article/262159-overview#showall

24