DAFTAR HADIR UJI COBA UJIAN NASIONAL

SMAN 1 KANDANGSERANG
TAHUN PELAJARAN 2015-2016

Hari, Tanggal : .....................................

Kelas : ................

Mata Pelajaran : .....................................

Ruang : ................

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

No Peserta

Nama Peserta

Tanda Tangan
1

BERITA ACARA UJI COBA UJIAN NASIONAL

SMAN 1 KANDANGSERANG
TAHUN PELAJARAN 2015 - 2016

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Pada hari ini ...............tanggal ,....................bulan ...................tahun dua ribu empat belas
bertempat di SMA 1 Kandangserang, Kabupaten Pekalongan.
1. Telah diselenggarakan Uji Coba Ujian Nasional dari pukul :
................. s.d. ................... di ruang .........................
Jumlah peserta seharusnya : ................... Siswa
Yang hadir

: ....................Siswa

Yang tidak Hadir : ....................Siswa, yaitu nomor :..................................

2. Sampul soal mata pelajaran : ...............................dengan kode : ........ telah dibuka di
dalam ruangan dengan disaksikan oleh para peserta, berisi :
Lembar soal

: ................ eksemplar

Lembar jawaban

: ................ lembar

Daftar hadir / berita acara

: ................ lembar

22
23
24
25
26

3. Catatan selama pelaksanaan Uji Coba Ujian Nasional :

........................................................................................................................
........................................................................................................................
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya.

27

Kandangserang,

28
29
30

Pengawas 1

Pengawas 2

Februari 2016

-------------------

-------------------