KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN BANYUWANGI

Jalan Adi Sucipto No. 112 Telp. 0333-421349 Fax.421349
____________________________________________________________________________________

PENGUMUMAN
PEMBERKASAN TPP NON PNS TAHUN 2015
(Semester Genap Triwulan ke 2)

A. PERSYARATAN KHUSUS :
- Berstatus sebagai guru tetap
- Masih Aktif Mengajar untuk mata pelajaran PAI pada Sekolah (TK, SD, SMP, SMA, dan SMK) baik
negeri maupun swasta.
- Berusia maksimal 60 tahun pada tanggal 31 Desember 2015.
- Memiliki Kualifikasi akademik sarjana (S-1) atau diploma empat (D-IV) dari program studi PAI
pada Perguruan Tinggi yang terakreditasi.
B. PERSYARATAN PEMBERKASAN TPP NON PNS 2015 SESUAI DENGAN CHECKLIST YG SUDAH
DISIAPKAN.
C. BERKAS DIURUTKAN SESUAI CEKLIST YANG ADA
D. BERKAS DIMASUKKAN DALAM MAP SNEL PLASTIK SESUAI TAHUN LULUS SERTIFIKASI :
- TAHUN LULUS 2007 : MAP SNEL WARNA MERAH
- TAHUN LULUS 2008 : MAP SNEL WARNA MERAH
- TAHUN LULUS 2009 : MAP SNEL WARNA BIRU
- TAHUN LULUS 2010 : MAP SNEL WARNA HIJAU
- TAHUN LULUS 2011 : MAP SNEL WARNA KUNING
- TAHUN LULUS 2012 : MAP SNEL WARNA HITAM
- TAHUN LULUS 2013 : MAP SNEL WARNA ORANGE
- TAHUN LULUS 2014 : MAP SNEL WARNA PUTIH
E. SKBK mohon dicetak keduanya (skbk format 1 dan skbk format 2)
F. BERKAS DIKUMPULKAN MELALUI PPAI WILAYAH MASING-MASING DAN DITERIMA DI SEKSI PAIS
MULAI TANGGAL 10 S/D 14 AGUSTUS 2015 JAM KERJA.

CONTOH
SAMPUL

BERKAS TUNJANGAN PROFESI GPAI NON PNS

PERIODE APRIL JUNI 2015
KEMENAG KAB. BANYUWANGI
BIODATA GURU
1

Nama

NIP

Tempat, Tgl. Lahir

Sekolah Satminkal

Alamat Sekolah
Satminkal

Sekolah Imbas

Alamat Sekolah Imbas

NUPTK

10

NRG

11

Tahun Lulus Sertifikasi

12

Pendidikan Terakhir

13

Nama bank rekening

tunjangan profesi

14

Nomor Rekening

15

Nomor HP

16

Nomor NPWP

17

Tugas Tambahan:
Kepala Sekolah/Wakil
Kepala Sekolah (pilih
salah satu, jika ada)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanggung jawab dibawah ini :

Nama
:
Tempat/tgl lahir

Tempat Tugas

Tahun Lulus Sertifikasi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya siap mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Pendidik sejumlah yang pernah saya terima ke
rekening Kas Negara apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau tidak memenuhi salah satu
kriteria/persyaratan sebagai penerima Dana Tunjangan Profesi Pendidik sebagaimana diatur dalam
pedoman peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Banyuwangi,01 Juli 2015

Yang Membuat Pernyataan,
Materai 6000
............................
NIP

SKBK FORMAT 1

KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA ( SKBK )
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap

NIP

:-

Pangkat/Golongan

:-

Jabatan

: Kepala Sekolah..............
Kabupaten Banyuwangi

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama lengkap

: ........................................

Tempat/tgl lahir

: ..............................................

Mata Pelajaran/Guru Kelas

: PAI

Sekolah Pangkalan

: .....................................................

Alamat Sekolah

: .............................................

Total beban kerja

: .JTM ( kumulatif )

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester tahun pelajaran..secara

kumulatif telah memenuhi beban kerja minimal dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat
menerima tunjangan profesi/ bantuan tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan
ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian, surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang
diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2015 yang dari
Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara,
maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian Negara tersebut dan atau menerima
sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Banyuwangi, 1 Juli 2015

Kepala,
Nama
NIP

SKBK FORMAT 2

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN BANYUWANGI
Jalan Adi Sucipto No. 112 Telp. 0333421349

B AN YU WAN G I

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA ( SKBK )

Nomor : Kd.15. 30 /2/ PP.00 /

/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap

: H.SANTOSO, S.Ag, M.Pd

NIP

: NIP. 196908251991031003

Pangkat/Golongan

: Pembina (IV/a)

Jabatan

: Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Banyuwangi

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama lengkap

: .....................

Tempat/tgl lahir

: Banyuwangi, 28 April 1967

Mata Pelajaran/Guru Kelas

: Pendidikan Agama Islam

Madrasah/Sekolah Pangkalan

: ...............................

Alamat Madrasah/Sekolah

: ..

Total beban kerja

: 24 JTM

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester Genap tahun pelajaran 2014/2015 secara kumulatif telah memenuhi
beban kerja minimal dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi/ bantuan tunjangan profesi dari
Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian, surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan
profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2015 yang dari Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian Negara tersebut dan atau menerima
sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Banyuwangi, 01 Juli 2015
Kepala,

H. SANTOSO, S.Ag, M.Pd

NIP. 19690825 199103 1 003

CONTOH SURAT TUGAS IMBAS

KOP SEKOLAH SATMINKAL

SURAT TUGAS

Nomor : .
1.

Badan Pengelola Pendidikan

yang member tugas

Kepala Sekolah Satminkal

2.

Nama Guru yang diberi

tugas

3.

:
NIP

4.

:
NUPTK

5.

:
NRG

6.

Guru Profesional Mapel PAI pada Sekolah

Satminkal

Melaksanakan tugas tambahan mengajar

mata pelajaran PAI pada Sekolah
Tambahan/Lain

Jabatan
7.
Isi Tugas
8.
9.
1
0.

Terhitung Mulai Tanggal

(TMT)

Sampai dengan tanggal

a.

Keterangan

..
b
.
c.

Menyetujui,
Kepala Sekolah Tambahan/Lain

_________________
NIP.

Asli surat tugas ini disampaikan kepada

yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Tembusannya disampaikan kepada:
- Kepala Sekolah Tambahan/Lain
- Pengawas PAI Kab. Banyuwangi
sesuai wilayah kerjanya
Berdasarkan Peraturan Pemerintah RI No.
74 Tahun 2008 pasal 52 dan
Permendiknas No. 39 Tahun 2009 pasal 2
Sesuai persetujuan Kepala Sekolah, SK
Pembagian Tugas Tambahan/Lain No:
.. Tanggal..
Banyuwangi,

(tanggal harus sama

dengan /sebelum tgl pd point 8)

Kepala Sekolah Satminkal

________________
NIP.

Mengetahui,
a.n. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Banyuwangi
Kasie PAIS

Drs. H. CHAIRUL ANWAR, M.Si

NIP. 195806301979031001

KOP SEKOLAH SATMINKAL

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR( SKAM )
No :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap

NIP

: ........................................

Pangkat /Golongan
Jabatan

: ..

: Kepala Sekolah Satminkal

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama lengkap
NUPTK

:
: ..

Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan

Jabatan

Adapun nama tersebut di atas benar-benar masih aktif mengajar sampai sekarang
di .. Kecamatan , Kab. Banyuwangi.
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 01 Juli 2015

Kepala Sekolah Satminkal

__________________
NIP.

KOP SEKOLAH TAMBAHAN/LAIN

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR( SKAM )
No :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap

NIP

: ........................................

Pangkat /Golongan
Jabatan

: ..

: Kepala Sekolah Satminkal

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama lengkap
NUPTK

:
: ..

Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan

Jabatan

Adapun nama tersebut di atas benar-benar masih aktif mengajar sampai sekarang
di .. Kecamatan , Kab. Banyuwangi.
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 01 Juli 2015

Kepala Sekolah Tambahan/

__________________
NIP.

CONTOH SKMT SEMESTER GENAP TA. 2014/2015 (KUOTA 2007 S/D 2013)

KOP SEKOLAH SATMINKAL

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )
No :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap

NUPTK

: ..

NRG

: ..

Jabatan

: Kepala Sekolah Satminkal

Nama Sekolah

Alamat Sekolah

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Guru PAI atas nama : . Lahir di pada tanggal . aktif
melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam;
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor ( 1 ) di atas pada semester
genap

tahun pelajaran 2014/2015 telah melaksanakan tugas dengan beban

kerja sebanyak : .... (........... ) Jam Tatap Muka ( JTM ),

yang terdiri dari :
a. Tugas utama sebagai guru, mengajar Mapel PAI

: ..

b. Tugas tambahan guru sebagai . Ekuivalensi

Jumlah JTM Total

JTM,

: ..

: ..

JTM

JTM

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Pengawas PAI

__________________
NIP.

Banyuwangi, 01 Juli 2015

Kepala Sekolah Satminkal

__________________
NIP.

KOP SEKOLAH TAMBAHAN/LAIN

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )
No :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap

NUPTK

: ..

NRG

: ..

Jabatan

: Kepala Sekolah Tambahan/Lain

Nama Sekolah

Alamat Sekolah

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Guru PAI atas nama : . Lahir di pada tanggal . aktif
melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam;
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor ( 1 ) di atas pada semester
genap

tahun pelajaran 2014/2015 telah melaksanakan tugas dengan beban

kerja sebanyak : .... (........... ) Jam Tatap Muka ( JTM ).

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Pengawas PAI

__________________
NIP.

Banyuwangi, 01 Juli 2015

Kepala Sekolah
Tambahan/Lain

__________________
NIP.

d/data/mapenda/sertifikasi/Persyaratan pencairan GPAI Non PNS (SKMT,SPMT,SPMJ) widya.com

CONTOH SPMJ SEMESTER GENAP TA. 2014/2015 (KUOTA 2007 S/D 2013)

KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN
Nomor surat sekolah : ..................................
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap

: ..........

Jabatan

: Kepala Sekolah
:

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama lengkap

: ...........................

Jabatan

: Guru PAI pada

Pada tanggal (TMT SK Pengangkatan pertama jadi guru)

jabatan

Guru

...................

Kecamatan.

Rogojampi

Kabupaten

Banyuwangi

telah

menduduki

sesuai

surat

Keputusan ................................................ Nomor : ...................................... tanggal ......................................

Sampai sekarang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Banyuwangi, 01 April 2015

Kepala,

<kepala sekolah>
NIP. -

CONTOH SPMT SEMESTER GENAP TA. 2014/20145 (KUOTA 2013)

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor surat sekolah : ..................................
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap

: .....................

Jabatan

: Kepala Sekolah ........

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama lengkap

: .........................

Jabatan

: Guru PAI pada ..

Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam tanggal <sesuai dengan SK dirjen masingmasing tahun lulus, lihat tabel dibawah>, tentang penetapan guru yang lulus sertifikasi dan berhak
menerima tunjangan profesi, terhitung mulai tanggal 01 Januari 2015 telah nyata melaksanakan tugas
sebagai Guru PAI SDN 2 Rogojampi pada satuan kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Banyuwangi dan diberi tunjangan sebesar 1.500.000,- ( Satu juta lima ratus ribu rupiah ) setiap
bulannya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Banyuwangi, 01 Juli 2015

Kepala,

................................
NIP. ...............

Tabel SK Dirjen
Berikut Daftar Tanggal dan Nomor SK DIRJEN Masing2 Tahun Lulus Sertifikasi
Untuk dasar Pembuatan SPMT
No
1
2
3
4
5

6
7
8

Tahun Lulus
2007
2008
2009
2010
2011

Tanggal dan nomor SK Dirjen

Tanggal 14 April 2009 Nomor : DJ.I/198/2009
Tanggal 16 September 2009 Nomor : DJ.I/533/2009
Tanggal 31 Mei 2010 Nomor : DJ.I/313A/2010,
Tanggal 06 September 2011 Nomor : DJ.I/1179/2011
Tanggal, 25 September 2012, Nomor DJ.I/1816/2012

2011

Tanggal 04 Desember 2012 Nomor : DJ.I/2608/2012

Khusus untuk nama-nama dibawah :
NUR HALIM, SDN 4 Kebaman Srono
ALI MUHAIDORI, SDN 5 Tamanagung, Cluring
NURALIYAH, SDN 3 Grogol, Giri
SITI ROMLAH, SDN 7 Setail, Sempu
IMRON, SDS Islam Al Kahairiyah, Banyuwangi
IMAM BASHORI, SMK Muhamadiyah 8, Siliragung
Tanggal 04 Juni 2013 Nomor : DJ.I/1406/2013
Tanggal 24 Juni 2014 Nomor Nomor : DJ.I/3506/2014
Tanggal 16 April 2015, Nomor 2253 Tahun 2015

2012
2013
2014