Instrumen 1

Respon Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta

Nama Fasilitas .........................................................................................
Kecamatan, Kabupaten, Kota :...................................................................
Penilai
: ..................................................................
Tanggal :.......................................
NO. NILA
STANDAR
I
KINERJA
Tim emergensi siap
1
.
dipanggil untuk
penatalaksanaan
setiap ibu hamil,
bersalin atau
postpartum dan
neonatus yang
berada dalam
kondisi mengancam
jiwa terkait adanya
komplikasi
2
.

Peralatan dan
perlengkapan
untuk
penatalaksanaan
emergensi obstetri neonatal

3
.

4
.

tersedia dan
selalu dalam
kondisi siap
pakai.
Pemeriksaan rutin
dan teratur
terhadap
kelengkapan dan
kesiapan troli
emergensi obstetrineonatal.

Poster berisi
Algoritma/ Jobaids tentang
penatalaksanaan
emergensi obstetri
neonatal yang

KRITERIA VERIFIKASI

YA

TIDAK N/A

CATATA
N

Catatan di fasilitas yang

mendokumentasikan jadwal
tugas tim emergensi
obstetri-neonatal di unit
yang bersangkutan.
Tim emergensi terdiri dari:
bidan, perawat, dokter umum

Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut

terdapat pada troli emergensi obstetri-Neonatal atau

Troli
emergensi
obstetri
wadah
yang
sama fungsinya:

Troli emergensi neonatus

Lihat Lampiran daftar

standar elengkapan troli
emergensi obstetrineonatal
Periksalah apakah terdapat
daftar tilik troli emergensi
obstetri- neonatal yang berisi:

Daftar tilik set

peralatan lengkap
Jadwal pengecekan
pada setiap
pergantian dinas
petugas
Poster berisi Algoritma/job
aids terpasang dan terlihat
dengan jelas untuk dapat
dapat dapat digunakan oleh
staf

Perdarahan Postpartum

Eklampsia

Syok

NO. NILA
I
5
.

STANDAR
KINERJA
terpasang dengan
jelas pada setiap
Puskesmas/klinik
menjadwalkan dan
melakukan latihan
/demo tim emergensi
obstetri neonatal
secara rutin

KRITERIA VERIFIKASI

Resusitasi Neonatus

Catatan/Log di setiap
unit/ruangan yang berisi
jadwal latihan/demo klinis
untuk kondisi sebagai

Syok

Perdarahan Postpartum

Eklampsia
Resusitasi Neonatal

Daftar
Hadir
peserta
latihan/demo klinis tentang:
syok,perdarahan

Total Standar Diobservasi

Total Pencapaian Standar
% Pencapaian

YA

TIDAK N/A

CATATA
N

DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI NEONATUS

Petunjuk pengisisan :
Berilah tanda pada kolom yang sesuai dengan situasi
saat
pengamatan di lakukan. Gunakan kolom catatan untuk menjelaskan,
menuliskan masalah yang di hadapi, dan catatan lainnya.
NO
1.

2.

3.

NILA
I

DESKRIPSI
PERALATAN BALON DAN SUNGKUP
Ambu bag
Sungkup 3 ukuran (kecil, sedang,
besar)
Sumber oksigen dengan pengatur
aliran (ukuran
Slang oksigen untuk resusitasi
PERLENGKAPAN PENGHISAP
Balon penghisap
Penghisap mekanik dan tabung
Kateter penghisap ,5F, 6F, 8F,10F,
12F, dan 14F
Pipa lambung no 8F dan spuit 20
ml
Penghisap mekoneum
PERALATAN INTUBASI
Laringoskop dengan daun lurus ,
no 0 (kurang
Lampu cadangan dan baterai untuk
laringoskop
Pipa endotrakeal no 2.5, 3.0, 3.5,
4.0,mm diameter
Stilet bila tersedia

4.

Gunting

Plester

Kapas alkohol

OBAT-OBATAN

Epinefrin 1: 10.000 ( 0,1 mg/ml )

Kristalod isotonik (NaCL 0.9%

atau Ringer Laktat)

Natrium bikarbonat 4,2% ( 5 Meq/

10 ml ampul 10 ml)

Dextrose 10 % 250 ml

Larutan NaCl 0,9% untuk bilas

Pipa orogastrik 5F ( bila tersedia )

YA TIDA
K

N/A

CATATAN

NO

NILA
I

DESKRIPSI

Kateter umbilikal 3,5F

Sarung tangan steril

Scalpel

Larutan Yodium

Three way stopcock

Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml

YA TIDA
K

N/A

PERALATAN LAINNYA :

Sarung tangan

Stetoskop

Plester atau inchi

Total Standar Diobservasi

Total Pencapaian Standar
% Pencapaian

DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI NEONATUS

CATATAN

Petunjuk pengisisan :
Berilah tanda pada kolom yang sesuai

dengan situasi

pengamatan di lakukan. Gunakan kolom catatan

saat

untuk menjelaskan,

menuliskan masalah yang di hadapi, dan catatan lainnya.

NO
1.

NILA
DESKRI
I
PSI
PERALATAN BALON
DAN SUNGKUP
Ambu bag
Sungkup 3 ukuran (kecil, sedang,
besar)
Sumber oksigen dengan pengatur
aliran (ukuran

2.

3.

4.

Slang oksigen untuk resusitasi

PERLENGKAPAN PENGHISAP
Balon penghisap
Penghisap mekanik dan tabung
Kateter penghisap ,5F, 6F, 8F,10F, 12F,
dan
14F lambung no 8F dan spuit 20 ml
Pipa
Penghisap mekoneum
PERALATAN INTUBASI
Laringoskop dengan daun lurus , no 0
(kurang
bulan) dan no 1 (cukup bulan)
Lampu cadangan dan baterai untuk
laringoskop
Pipa endotrakeal no 2.5, 3.0, 3.5,
4.0,mm diameter

Stilet bila tersedia

Gunting

Plester

Kapas alkohol

OBAT-OBATAN

Epinefrin 1: 10.000 ( 0,1 mg/ml )

Kristalod isotonik (NaCL 0.9%

atau Ringer Laktat)

Natrium bikarbonat 4,2% ( 5 Meq/ 10

ml ampul 10 ml)
Dextrose 10 % 250 ml

YA TIDA
K

N/A

CATATA
N

NO

NILA
I

DESKRI
PSI untuk bilas
Larutan NaCl 0,9%

Pipa orogastrik 5F ( bila tersedia )

Kateter umbilikal 3,5F

Sarung tangan steril

Scalpel

Larutan Yodium

Three way stopcock

Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml

YA TIDA
K

N/A

PERALATAN LAINNYA :

Sarung tangan

Stetoskop
1

Total Standar Diobservasi

Total Pencapaian Standar
% Pencapaian

DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI M A T E R N A L

CATATA
N

Berilah tanda

pada kolom yang tersedia apabila di dapatkan

kelengkapan yang sesuai saat Pengamatan di lakukan. Gunakan kolom

Catatan untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang dihadapi dan
catatan lainnya.
NO.
1

NILAI
PERALATAN

DESKRIP
SI

Ambu bag ,sungkup ,slang oksigen, kanula

oksigen
Baterai , persediaan batu baterai yang siap pakai

Bengkok

Folley kateter no 16,18 dan kantong urine

Kateter penghisap ukuran 18

Gudel dengan dua ukuran no 90mm dan 100 mm

Oksigen tabung lengkap dengan flow meter

Masker oksigen

Tensimeter

Stetoskop

Tourniquet

Laryngoskop dengan cadangan bola lampu

Endo Tracheal Tube / ETT no 7 atau 7,5

Stilet untuk ETT

Spuit 5 cc untuk isi cuf ETT dengan udara

PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI

Obat-obat umum :

Adrenalin

Atropine sulfate

Dextrose 40%

Diazepam

Diphenhydramine atau Phenergan

Ephedrine

Lidocain

Dexamethason

Sodium bicarbonat 8,4 %

Obat obstetri :

Ergotamine inj

Labetalol atau hydralazine inj

Magnesium sulfat 20% atau 40%

Oxytosin inj

YA

TIDAK

N/A

CATATAN

NO.

NILAI

3.

DESKRIP
PERSEDIAAN LAINNYASI

YA

Plester

Povidone iodine 10% dan alcohol 70%

Kain kassa

Abocat dengan ukuran 14,16,18,20

Cairan infus Ringer Laktat,Nacl 0,9% dan set

infus
Water for injection

Bilah pisau

Xylocain Jelly untuk intubasi

Benang dengan jarum chromic catgut 3 No.3,0

dan
Sarung tangan berbagai ukuran No. 6, 7, 7,
dan
Naso gastric tube / NGT no 18

Spuit no 1, 2, 3, 5, 10, 20, 50 cc

Total Standar Kinerja

Total Standar Diobservasi
Total Pencapaian Standar
% Pencapaian

TIDAK

N/A

CATATAN