Company

LOGO

Infeksi Dengue
pada anak

 2.5 Billion at Risk (now

including US)
50-100 Million Cases
500,000 Hospitalized
25,000 Deaths
Morbidity 1-3 weeks

DHF
DF

Global Distribution of Dengue Virus

Serotypes, 2007

DEN-1
DEN-2
DEN-3
DEN-4

DEN-1
DEN-2
DEN-3
DEN-4
DEN-1
DEN-2
DENDEN-3
2
DEN-4

Gubler,1998

DEN-1
DEN-2
DEN-3
DEN-4

DEN-1
DEN2
DEN3

DEN-1
DEN-2
DEN-3
DEN-4

DEN-1
DEN-2
DEN-3
DEN-4

DEN-1
DEN-2
DEN-3
DEN-4

DEN-1
DEN-2
DEN-3
DEN-4

Company

LOGO

Mengapa laju kejadian DBD terus

meningkat?

Industrialisasi
bungkus sekali
pakai

Mobilitas
manusia yang
cepat

Jumlah dan
kapasitas Aedes
meningkat

Pelayanan publik
dan perilaku
kebersihan
kurang

Urbanisasi
Tak
terkendali

Limbah ban dan

plastik yang sulit
hancur

Rantai penularan virus dengue

Manifestasi infeksi virus Dengue

Infeksi virus Dengue

Asimptomatik

Simptomatik

Demam yang tak jelas Demam Dengue

(undiffrentiated fever)

Tanpa perdarahan

Demam Berdarah Dengue

(kebocoran plasma)

Dengan perdarahan
DBD Tanpa renjatan

Demam Dengue

DBD Dengan renjatan

(DSS)

Demam Berdarah
Dengue

Patofisiologi infeksi dengue

Infeksi Virus Dengue

Trombositopenia
Demam
Manifestasi
Anoreksia Perdarahan
Muntah

Hepatomegali

Komplex AgAb
Komplemen

Permeabilitas
vaskular naik

Perembesan
plasma

Dehidra
si

Demam Dengue

Hemokonsentrasi
Hipoproteinemia
Efusi pleura
Asites

II
Derajat

Hipovolemia
DIC

Perdarahan GI

III

Syok
Anoksia

Asidosis

Meninggal

Demam Berdarah Dengue derajat I - II - III - IV

IV

Perjalanan klinis infeksi dengue

1

Days of illness

10

Flushing

Temperature

40

Potential
clinical issues

Ruam
Makulopapular
Ruam penyembuhan
Petikie
Mialgia dan atralgia

Dehydration

Shock
Bleeding

Reabsorption
Fluid overload

Organ Impairment
Platelet
Laboratory
changes

Hematocrit
IgM/IgG

Viraemia
Serology and
virology
Course of dengue illness: Febrile

Critical

Recovery Phases

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Demam dengue
Masa inkubasi 3-8 (3-14 hari)
Gejala tidak khas
nyeri kepala
nyeri tulang belakang
Lelah, gejala ringan pada saluran napas
Khas : suhu tinggi mendadak,
kadang-kadang menggigil, flushed face
nyeri belakang bola mata
nyeri otot/ sendi
Anoreksia, konstipasi, nyeri perut
Demam 5-7 hari (bifasik)
Ruam makulopapular

Demam dengue
Perdarahan
petekie,
epistaksis,
menorrhagia,
jarang terjadi perdarahan hebat.
Leukosit
awal fase demam leukosit normal,
kemudian menjadi leukopenia
Trombositopenia dapat terjadi
Transaminase dapat meningkat

Pengobatan Demam Dengue

Tirah baring selama demam
Antipiretik (parasetamol)
Cairan & elektrolit oral
jus buah, sirup, susu, oralit
Monitor suhu dan laboratorium darah

MANIFESTASI KLINIS DEMAM

BERDARAH DENGUE

= GEJALA DEMAM DENGUE

disertai:
KECENDERUNGAN BERDARAH
&
TANDA KEBOCORAN PLASMA

Demam Berdarah Dengue

Empat gejala klinis
demam tinggi
manifestasi perdarahan (-)/(+)
hepatomegali
kegagalan sirkulasi
Trombositopenia (<100.000)
Terdapat tanda perembesan plasma
hemokonsentrasi (peningkatan Ht)
penurunan kadar albumin
cairan di rongga pleura, abdomen
Tendensi terjadi syok hipovolemik

Kriteria diagnosis DBD, WHO, 1997

Klinis
demam mendadak tinggI
2 - 7 hari
perdarahan ( termasuk uji
bendung + ) seperti
petekie, epistaksis dll
hepatomegali
syok: nadi kecil & cepat
dengan tekanan nadi < 20,
atau hipotensi disertai
gelisah dan akral dingin
Laboratorik
trombositopenia
(<100.000)
hemokonsentrasi
(kadar Ht lebih 20% dari
normal )

Berat penyakit :
Derajat I : demam
dengan uji bendung +
Derajat II : Der I
ditambah perdarahan
spontan
Derajat III : nadi cepat
dan lemah, TN < 20,
hipotensi, akral dingin
Derajat IV : syok berat,
nadi tak teraba, TD tak
terukur

Kriteria diagnosis WHO 1997

Hal-hal yang perlu diperhatikan
Berlaku untuk DBD, tidak untuk DD
Kriteria
Dua atau lebih tanda klinis + trombositopenia +
hemokonsentrasi (harus ada) + dikonfirmasi uji
serologi
Pemeriksaan berkala (klinis & lab)
Penting untuk epidemiologi

Gejala klinis
demam dengue
dan
demam berdarah
dengue

DD

Gejala klinis

DBD

++

Nyeri kepala

+++

Muntah

++

Mual

++

Nyeri otot

++

Ruam kulit

++

Diare

Batuk

Pilek

++

Limfadenopati

Kejang

Kesadaran menurun

++

Obstipasi

Uji tourniquet positif

++

++++

Petekie

+++

Perdarahan sal cerna

Hepatomegali

+++

Nyeri perut

+++

++

Trombositopenia

++++

Syok

+++

DD vs DBD
Tidak mungkin dibedakan pada awal
Perembesan plasma pada DBD
DD lebih sering dijumpai gejala penyerta
(nyeri kepala, mialgia, nyeri retrobulbair,
mual, muntah, diare)
DD dapat disertai perdarahan
Perhatikan saat fever of defervescence (saat
suhu turun)
Prognosis DD lebih baik dp DBD

Early Diagnosis of DF**/DHF*

Acute febrile illness

with

positive tourniquet test or

leukopenia <5,000/mm3
+TT and leukopenia
+TT and leukopenia (among
DF)

Sensitivity% Specificity%

PPV
%

90

50-61

74

85

83

53.33

76.31

72.72**

* Kalayanarooj S, 1999
** Swadivorn S, 2001

60-70

Uji tornikuet
Uji tornikuet dilakukan dengan mempertahankan
tekanan pada manset sebesar nilai rerata
(sistolik +diastolik : 2) selama 5 menit hasil
positif 10 petikie dalam area 2.5 cm2.
Hasil dapat negatif atau positif palsu pada
kondisi kegagalan sirkulasi (DBD derajat III dan
IV)
Bila tes tornikuet pertama negatif, harus di
ulang.

Pemeriksaan laboratorium
penunjang
Leukosit
awalnya menurun /normal,
pada fase akhir limfositosis relatif (LPB>15%),
pada fase syok akan meningkat
trombositopenia dan hemokonsentrasi
kelainan pembekuan sesuai derajat penyakit
protein plasma menurun
hiponatremia pada kasus berat
serum alanin-aminotransferase meningkat

Pemeriksaan laboratorium
penunjang
Isolasi virus, deteksi antigen/PCR dan uji serologis
(diperlukan pemahaman perjalanan penyakit)
Isolasi virus terbaik saat viremia (3-5 hari)
IgM terdeteksi hari ke 5, meningkat sampai minggu
III, menghilang setelah 60-90 hari
IgG pada infeksi primer mulai terdeteksi pada hari
14, pada infeksi sekunder mulai hari 2.
Uji HI, Dengue Blot ( single / Rapid / Duo )

Skema inkubasi dan timbulnya

kekebalan terhadap virus dengue

Interpretasi Uji Dengue Blot

IgM

IgG

Interpretasi

Infeksi primer

Infeksi sekunder

Tersangka infeksi
sekunder

Tidak ada infeksi

Tata laksana
demam berdarah
dengue

Demam tinggi, mendadak, terus menerus <7

hari
Tidak disertai ISPA, badan lemah dan lesu

Tersangka
DBD

Tidak ada
kedaruratan

Ada kedaruratan
Tanda syok
Muntah terus menerus
Kejang
Kesadaran menurun
Muntah darah
Berak hitam

RAWAT INAP

(+)

Uji TORNIQUET

(-)

Trombosit <100.000
Trombosit >100.000

RAWAT JALAN

Minum banyak 1,5 2 liter/hari Parasetamol, kontrol tiap har

Parasetamol, kontrol harian
Sampai demam hilang
Dan cek Hb,Ht, trombosit
Nilai tanda klinis, cek JT,
ORANG TUA
Ht bila demam menetap
Bila ada tanda syok dan Lab : lebih dari 3 hari
Hb/Ht naik Trombosit menurun
BAWA KE RS

DBD I / II

Demam 2-7 hari, uji Torniquet (+)

Atau perdarahan spontan
Ht tdk meningkat, trombositopeni

tanpa kenaikan Ht
Penderita bisa minum?
YA

TIDAK

Beri minum 1-2L/hari atau 1 sdm/5

Bila suhu>38 C -> parasetamol
Bila kejang -> antikonvulsan
Monitor gejala klinis dan
laboratorium
Awasi tanda syok
Palpasi hati
Ukur diuresis
Awasi perdarahan,
Hb,Ht, JT 6-12j

Muntah terus menerus

IVFD NaCl/D5 1:3, rumatan
Periksa Hb, Ht, JT 6-12 jam

Ht naik dan/ trombosit turun

Infus ganti RL

Perbaikan klinis dan laboratoris ->

PULANG

BAGAN
BERIKUT

RL/NaCl0,9 atau RLD5

/ NaCl0.9 +D5

DBD I-II dgn HT

Cairan awal 5-7 ml/kg/jam

Tanda vital dan Ht tiap 6 jam
Perbaikan
Ht Nadi/TD stabil, Diuresis cukup

5 ml/kg/jam

Perbaikan /
perburukan

Perbaikan
Ht Nadi/TD stabil, Diuresis cukup

Tak ada perbaikan, gelisah, sesak

Ht Nadi TN <20, Diuresis kurang

10-15 ml/kg/jam, bertahap

Tak ada perbaikan
Tanda vital tidak
stabil

3 ml/kg/jam
Perbaikan
Ht Nadi/TD stabil, Diuresis cukup

IVFD stop 24 - 48 jam

Bila TV/Ht stabil,
diuresis baik

Masuk protokol
syok

DBD III

Oksigenisasi 1-2 L/menit kat nasal

Penggantian volume plasma secepatnya
Cairan kristaloid dan atau koloid 10-20 ml/kg BB
Evaluasi , apakah syok teratasi?
Pantau tanda vital setiap 10 menit
Catat balans cairan selama pemberian IVFD

Syok teratasi

Syok tidak teratasi

Kesadaran membaik
Kesadaran
Nadi kuat
Kesadaran menurun

Nadi
/
FJ
TN>20 mm
Nadi lembut

Tekanan
darah
Tidak sesak/sianosis
TN<20 mm

Cap
fill
Ekstremitas hangat
Sesak/sianosis

Ekstremitas
Diuresis cukup 1 cc/kg/jam
Kulit lembab/dingin
Diuresis
Cek gula darah
lab: AGD, elektr,
Cairan 10 cc/kg/jam
Lanjutkan Cairan 20 cc/kg/jam
Tambah koloid/plasma
Stabil
Lht dosis maks unt koloidSyok belum
dalam
teratasi
24 jam

DBD IV

Cairan 5 cc/kg/jam, Ht stabil dlm 2 kali peme

Ht turun
Riksaan, 3 cc/kg/jam
24- 48 jam stl syok teratasi, Ht stabil/TV, diuresis
Transfusi darah
INFUS STOP

PRC 10 ml/kg

Ht naik/tdk
ada
overload
koloid

Penggantian cairan dalam terapi DBD

Pemilihan cairan :
Kristaloid :
Ringer Laktat (RL)
Ringer Asetat
(RA)
NaCl 0.9% (NS)
Koloid
Dekstran 40, HES
Plasma
Darah segar

Jumlah cairan :

Dasar penilaian

Berat badan
Hematokrit
Tekanan darah
Dehidrasi sedang
Syok / presyok

Kecepatan
Bolus, rumatan

Dugaan Terjadinya
Perdarahan
Tanda klinik
Gelisah, kesakitan
Hipokondrium kanan nyeri tekan
Abdomen membuncit
Lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)
Monitor
Hb, Ht (menurun atau meningkat)
Awasi pasca syok lama
Penurunan Hb, Ht saat penyembuhan
disebabkan hemodilusi, bukan perdarahan

Indikasi Transfusi Darah

Whole blood, komponen darah (PRC, FFP, suspensi
trombosit)
Indikasi pemberian trombosit
klinis terdapat perdarahan masif
jumlah trombosit rendah bukan indikasi
suspensi trombosit tidak pernah diberikan sebagai
profilaksis

Prognosis DBD pada

Anak
Keterlambatan datang berobat
Keterlambatan/ kesalahan diagnosis
Kurang mengenal tanda DBD yang
tidak lazim
Kurang mengenal tanda kegawatan

Penyebab kematian pada deman

berdarah dengue
Syok berkepanjangan (Prolonged shock)
Kelebihan cairan
Perdarahan masif
Manifestasi yang jarang :

Ensefalopati dengue
Gagal ginjal akut

Suchitra N.

Ensefalopati DBD
Diduga

akibat disfungsi hati, udem otak,

perdarahan kapiler serebral
atau kelainan metabolik
Ditandai dengan
kesadaran
menurun dengan
atau tanpa kejang,
baik pada DBD
dengan atau tanpa
syok

Ketepatan

diagnosis
Bila ada syok, harus
diatasi dulu
Pungsi lumbal setelah
syok teratasi, hati-hati
trombosit < 50000/ul
Transaminase, PT/PTT,
gula darah, analisa gas
darah,
elektrolit,
amoniak darah

Ruam penyembuhan

Kriteria pemulangan pasien

DBD

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

Nafsu makan membaik
Tampak perbaikan secara klinis
Hematokrit stabil
Tiga hari setelah syok teratasi
Jumlah trombosit > 50.000/ul
Tidak dijumpai distres pernafasan yang disebabkan
oleh efusi pleura/asidosis

Konsep Salah pada Demam Berdarah

Dengue
Demam + perdarahan = DBD
Perlu 4 kriteria WHO, plasma leakage
Uji tourniquet positif = DBD
Uji Tourniquet tidak spesifik, fragilitas kapiler
Infeksi dengue yang tidak diobati dengan baik akan
menjadi DBD
Infeksi dengue bila tidak diobati dengan baik akan
menjadi berat, tapi DBD merupakan spektrum
klinis yang berbeda, tetap terjadi walaupun diobati
dengan baik

Konsep Salah pada Demam Berdarah

Dengue
DBD merupakan penyakit pada anak
Semua umur dapat terkena
DBD merupakan masalah masyarakat sosial
rendah
Semua kelompok masyarakat dapat terkena
Kematian pada DBD disebabkan oleh perdarahan
Perdarahan terjadi akibat syok tidak teratasi

(syok berkepanjangan & syok berulang)

Kriteria diagnostik
baru

Revised Dengue Classification

DENGUE Warning Signs

Without

Probable Dengue
Live in / travel to dengue
endemic area. Fever and 2
of the following criteria:
Nausea, vomiting
Rash
Aches and pains
Tourniquet test +ve
Leucopenia
Any warning sign

Lab. confirmed dengue

(important when no sign of plasma leakage)

With
WARNING
SIGNS

Warning Signs*
Abdominal pain or tenderness
Persistent vomiting
Clinical fluid accumulation
Mucosal bleed
Lethargy; restlessness
Liver enlargement >2cm
Laboratory: Increase in HCT
concurrent with rapid decrease
in platelet count

SEVERE DENGUE

1.Severe plasma leakage

2.Severe haemorrhage
3.Severe organ impairment

1. Severe plasma leakage leading to

Shock (DSS)
Fluid accumulation with
respiratory distress
2. Severe bleeding
as evaluated by clinician
3. Severe organ involvement
Liver: AST or ALT>=1000
CNS: Impaired consciousness
Heart and other organs

* Requiring strict observation and medical intervention

Classification Assessme

Dengue Case Management

Probable Dengue:

Live in / travel to endemic area plus

Fever and two of the f ollowing:
Nausea, vomiting
Rash
Aches and pains
Leucopenia
Tourniquet test positive
Any warning sign

Warning signs:
Abdominal pain or tenderness
Persistent vomiting
Clinical fluid accumulation
Mucosal bleed
Lethargy; restlessness
Liver enlargement >2cm
Laboratory: Increase in HCT concurrent with rapid
decrease of platelet count

Lab.confirmed dengue
(important when no sign
of plasma leakage)

negati ve

negati ve

Co-existing conditions
Social circumstances

positive

negati ve

Dengue without
warning signs

Dengue with
warning signs

Group A

Group B

May be sent home

Group criteria
Patients who do not have warning signs

Management

AND

who are able:

o
To tolerate adequate volumes of oral
fluids
o
To pass urine at least once every 6
hours

o
o

Laboratory tests
Full blood Count (FBC)
Haematocrit (Hct)

o
o

Co-existing conditions such as

pregnancy, infancy, old age,
diabetes mellitus, renal failure
Social circumstances such as
living alone, living far from
hospital

Existing warning signs

Laboratory tests

Monitoring
Daily review for disease progression:
Decreasing WBC
Defervescence
Warning signs (until out of critical
period)
Advice for immediate return to
hospital if development of any warning
signs
Written advice of management (e.g.
home care card for dengue)

Discharge criteria:
-> all of the following criteria
must be present

Require emergency treatment

Group criteria
Patients with any of the following features.
o
Severe plasma leakage with shock and/or fluid accumulation with
respiratory distress
o
Severe bleeding
o
Severe organ impairment

o
o

Full blood Count (FBC)

Haematocrit (Hct)

o
o
o

Treatment
Encouragement for oral fluids
If not tolerated, start
intravenous fluid therapy 0,9%
saline or Ringer Lactate at
maintenance rate

Patients with stable Hct can be sent home

Group C

Referred for in-hospital care

Group criteria
Patients with any of the following
features:
OR

o
o

Treatment
Advice for:
o
Adequate bed rest
o
Adequate fluid intake
o
Paracetamol, 4 gram max. per day in
adults and accordingly in children

Severe Dengue

o
o
o
o
o

Monitoring
Temperature pattern
Volume of fluid intake and
losses
Urine output volume and
frequency
Warning signs
Hct, white blood cell and
platelet counts

No fever for at least 24- 48

hours

Treatment
Obtain reference Hct before fluid therapy
Give isotonic solutions such as 0,95 saline,
Ringer lactate, start with 5-7 ml/kg/hr for
1-2 hours, then reduce to 3-5 ml/kg/hr for
2-4 hr, and then reduce to 2-3 ml/kg/hr or
less according to clinical response
Reassess clinical status and repeat Hct
o
If Hct remains the same or rises only
minimally -> continue with 2-3 ml/kg/hr
for another 2-4 hours
o
If worsening of vital signs and rapidly
rising Hct -> increase rate to 5-10 ml/kg/hr
for 1-2 hours
Reassess clinical status, repeat Hct and review
fluid infusion rates accordingly
o
Reduce intravenous fluids gradually when
the rate of plasma leakage decreases
towards the end of the critical phase.
This is indicated by:
o
Adequate urine output and/or fluid intake
o
Hct deceases below the baseline value in a
stable patient
Monitoring
o
Vital signs and peripheral perfusion (1-4
hourly until patient is out of critical phase
o
Urine output (4-6 hourly)
o
Hct (before and after fluid replacement,
then 6-12 hourly)
o
Blood glucose
o
Other organ functions (renal profile, liver
profile, coagulation profile, as indicated)
o
o

Improvement in clinical status (general

well being, appetite, haemodynamic
status, urine output, no respiratory
distress)

o
o

o
o
If
o
o
If
o
o
o
o
o
If
o
If
o
o
o
o

Laboratory tests
Full blood Count (FBC)
Haematocrit (Hct)
Other organ function tests as indicated
Treatment of compensated shock:
Start I.V. fluid resuscitation with isotonic crystalloid solutions at 5-10
ml/kg/hr over 1 hr
Reassess patients condition,
patient improves:
I.V. fluids should be reduced gradually to 5-7 ml/kg/hr for 1-2 hr, then
to 3-5 ml/kg/hr for 2-4 hr, then to 2-3 ml/kg/hr for 2-4 hr and then
reduced further depending on haemodynamic status
I.V. fluids can be maintained for up to 24 - 48 hours
patient still unstable:
Check Hct after first bolus
If Hct increases/ still high (>50%), repeat a second bolus of crystalloid
solution at 10-20 ml/kg/hr for 1 hr.
If improvement after second bolus, reduce rate to 7-10 ml/kg/hr for 1-2
hr, continue to reduce as above.
If Hct decreases, this indicates bleeding and need to cross-match and
transfuse blood as soon as possible
Treatment of hypotensive shock
Initiate I.V. fluid resuscitation with crystalloid or colloid solution at 20
ml/kg as a bolus for 15 min
patient improves
Give a crystalloid / colloid solution of 10 ml/kg/hr for 1 hr, then reduce
gradually as above
patient still unstable
Check Hct after the first bolus
If Hct increases/ still high (>50%), give colloid infusion at 10-20 ml/kg
over to 1 hr, then reduce to 7-10 ml/kg/h 1-2 hr, then change back to
crystalloid solution and reduce rate as above
If HCT decreases, this indicates bleeding, see above
Treatment of haemorrhagic complications:
Give 5-10 ml/kg of fresh packed red cells or 10-20 ml/kg of fresh whole
blood

Stable haematocrit without intravenous fluids

Increasing trend of platelet count (usually preceded by rising WBC)

Kesimpulan
Seorang dokter harus memahami patogenesis Demam
Berdarah Dengue untuk bisa menatalaksana kasus DBD
dengan baik dan optimal
Ketrampilan untuk menegakkan diagnosis secara dini
dan pengambilan keputusan yang tepat akan
menentukan keberhasilan pengobatan DBD serta
program penanggulangannya.

Terima kasih