Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
: ............................................................................
............

Surabaya dengan:
Akad

Rumah

Jenis Tabungan : Umum/Qurban/Idul Fitri/Pendidikan

: .........................................................................................

Saya sanggup memenuhi ketentuan-ketentuan yang tertera

.............................................................................

sesuai dengan

.............

AD/ART, Terima kasih.

Telepon

: ............................................................................

..............
Pekerjaan

: ..................................................................

........................
Kartu

Identitas

KTP/

SIM/

.................................Nomor .......................
Atas Nama

Pribadi/

.......................................20....
......

Badan

Hukum : ........................................................................................
mengajukan permohonan Membuka Tabungan di KOPI Karunia
Mandiri

Nisbah yang disetujui

Penabung : ...........................
...%
KKM
: ..............................
%
Nomor Rekening :
Pemohon

Lembaga/ .........................................................
No.

Mudharabah/

Wadiah/ .........................................

Alamat

No.

(.......................................)