BAB I

PENDAHULUAN
I.

LATAR BELAKANG
Pre eklamsia dan eklampsia merupakan penyulit dalam proses persalinan
yang kejadiannya senantiasa tetap tinggi. Tingginya angka kejadian pre eklampsia
merupakan faktor utama penyebab timbulnya eklampsia yang dapat mengancam
hidp ibu bersalin. Tingginya angka kematian bulin sebagai akibat perkembangan
dari pre eklampsia yang tidak terkontrol memberikan kontribusi yang sangat besar
terhadap tingginya angka kematian.
Dari kasus persalinan yang dirawat di rumah sakit 3-5 % merupakan kasus
pre eklampsia atau eklampsia ( Manuaba, 1998 ). Dari kasus tersebut
6 % terjadi pada semua persalinan, 12 % terjadi pada primi gravida. Masih
tingginya angka kejadian ini dapat dijadikan sebagai gambaran umum tingkat
kesehatan ibu bersalin dan tingkat kesehatan masyarakat secara umum.
Dengan besarnya pengaruh pre eklampsia terhadap tingginya tingkat
kematian bulin, maka sudah selayaknya dilakukan upaya untuk mencegah dan
menanganikasus-kasus pre eklampsia. Perawatan pada bulin dengan preeklamsia
merupakan salah satu usaha nyata yamg dapat dilakukan untuk mencegah
timbulnya komplikasi-komplikasi sebagai akibat lanjut dari pre eklampsia
tersebut.

II. TUJUAN PENULISAN

1. Tujuan Instruksional Umum
Untuk memberikan Asuhan Keperawatan kepada ibu bersalin dengan pre
eklampsia
2. Tujuan Instruksional Khusus
Dapat melakukan pengkajian pada ibu bersalin dengan pre eklampsia
Dapat menentukan masalah keperawatan pada ibu bersalin dengan pre eklampsia
Dapat menetapkan perencanaan pada ibu bersalin dengan pre eklampsia
Dapat menerapkan rencana perawatan pada ibu bersalin dengan pre eklampsia
Dapat melakukan evaluasi pada ibu bersalin dengan pre eklampsia

III. METODE PENULISAN

Metode penulisan makalah ini menggunakan metode stadi kasus dengan
pengumpulan data secara observasi langsung dan wawancara .

BAB II
TINJAUAN TEORI
1. KONSEP DASAR TEORI
A. PENGERTIAN
Pre eklampsia adalah sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil,
bersalin dan nifas yang terdiri dari hipertensi, edema dan protein uria tetapi
tidak menjukkan tanda-tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya,
sedangkan gejalanya biasanya muncul setelah kehamilan berumur 28 minggu
atau lebih ( Rustam Muctar, 1998 ).
B. PATOFISIOLOGI
Pada pre eklampsia terdapat penurunan plasma dalam sirkulasi dan terjadi
peningkatan hematokrit. Perubahan ini menyebabkan penurunan perfusi ke
organ , termasuk ke utero plasental fatal unit. Vasospasme merupakan dasar
dari timbulnya proses pre eklampsia. Konstriksi vaskuler menyebabkan
resistensi aliran darah dan timbulnya hipertensi arterial. Vasospasme dapat
diakibatkan karena adanya peningkatan sensitifitas dari sirculating pressors.
Pre eklampsia yang berat dapat mengakibatkan kerusakan organ tubuh yang
lain. Gangguan perfusi plasenta dapat sebagai pemicu timbulnya gangguan
pertumbuhan plasenta sehinga dapat berakibat terjadinya Intra Uterin Growth
Retardation.
C. PENGERTIAN PERSALINAN
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi janin dan uri yang
dapat hidup ke dunia luar dari rahim melalui jalan lahir ( Rustam Moctar,
1998 ).
D. TANDA-TANDA PERMULAAN PERSALINAN
Beberapa minggu sebelum wanita memasuki persalinan disebut kala
pendahuluan, tanda-tandanya sebagai berikut :
1. Turunya kepala memasuki pintu atas panggul terutama pada primi gravida
sedangkan pada multipara tidak begitu kentara.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun
3. Perasaan sering kencing atau susah kencing
4. Perasaan sakit di perut dan pinggang oleh karena adanya kontraksi lemah
dari uterus

5. Servik menjadi lembek, mulai mendatar dan pembukaan telah ada

E. TANDA-TANDA INPARTU
1.

Rasa sakit oleh adanya HIS yang datang lebih kuat, sering dan teratur

2.

Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan

kecil pada servik

3.

Kadang ketuban pecah dengan sendirinya

4.

Pada pemeriksaan dalam servik mendatar dan pembukaan telah ada

F. KALA PERSALINAN
Proses persalinan terdiri dari 4 kala :
1. Kala I ( kala pembukaan )
Inpartu (partus mulai ) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah,
karena servik mulai membuka dan mendatar
Kala pembukaan ini dibagi atas 2 fase :
a. Fase Laten : Pembukaan servik berlangsung lambat sampai
pembukaan 3 cm berlangsung dalam 7-8 jam
b. Fase Aktif : Berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase
yaitu :
1.

Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4

cm

2.

Periode dilatasi maksimal : Selama 2 jam pembukaan

berlangsung cepat menjadi 9 cm

3.

Periode deselerasi : berlangsung lambat dalam waktu 2 jam

pembukan menjadi 10 cm atau lengkap

2. Kala 2 ( kala pengeluaran janin )

Pada kala ini HIS terkoordinir , kuat, cepat, dan lebih lama kira-kira 2-3 menit
sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadi tekanan
pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rangsangan
mengedan. Pada waktu HIS , kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka
dan perinium meregang. Dengan HIS mengedan yang terpimpin akan lahirlah
kepala diikuti oleh seluruh badan janin. Kala 2 pada primi 1-2,5 jam, pada
multi 0,5-1 jam
3. Kala 3 ( kala pengeluaran uri )
Setelah bayi lahir , kontraksi rahim istirahat sebentar . Uterus teraba keras
dengan fundus uteri setinggi pusat. Beberapa saat kemudian timbul HIS

pelepasan, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontanatau dwengan

sedikit doeongan dari atas simpisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya
berlangsung 5- 30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plesenta disertai
dengan pengeluaran darah kira-kira100-200 cc.
4. Kala 4 ( Kala nifas )
Adalah kala pengawasan selam 2 jam setelah bayi lahir untuk mengamati
keadaan ibu terutama terhadap bahayanya perdarahan post partum
II. KONSEP DASAR ASKEP
A. PENGKAJIAN
Data yang dikaji pada ibu bersalin dengan pre eklampsia adalah :
1. Data subyektif :
-

Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida , < 20 tahun atau > 35
tahun

Riwayat kesehatan ibu sekarang : terjadi peningkatan tensi, oedema,

pusing, nyeri epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur

Riwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler

esensial, hipertensi kronik, DM

Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa,

hidramnion serta riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau
eklamsia sebelumnya

Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok

maupun selingan

Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan

kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi
resikonya

2. Data Obyektif :
-

Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam

Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema

Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal

distress

Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat pemberian

SM ( jika refleks + )

Pemeriksaan penunjang ;

Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur,

diukur 2 kali dengan interval 6 jam

Laboratorium : protein uri dengan kateter atau midstream

( biasanya meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada
skala kualitatif ), kadar hematokrit menurun, BJ urine
meningkat, serum kreatini meningkat, uric acid biasanya > 7
mg/100 ml

Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu

Tingkat kesadaran ; penurunan GCS sebagai tanda adanya

kelainan pada otak

USG ; untuk mengetahui keadaan janin

NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin

B. MASALAH KEPERAWATAN
1. KALA I
a. Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan
penurunan fungsi organ ( vasospasme

dan peningkatan tekanan

darah )
b. Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin berhubungan dengan
perubahan pada plasenta
c. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan kontraksi uterus
dan pembukaan jalan lahir
d. Gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan koping yang
tidak efektif terhadap proses persalinan
2. KALA II
a. Resiko terjadi injury pada ibu dan bayi berhubungan dengan dampak
dari tindakan ekstraksi dengan forceps
3. KALA III
a. Resiko deficit cairan berhubungan dengan perdarahan post partum
4. KALA IV
a. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan luka episiotomy
b. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka episiotomy.

C. PERENCANAAN
KALA I
Diagnosa keperawatan 1

Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi
organ (vasospasme dan peningkatan tekanan darah).
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi kejang pada ibu
Kriteria Hasil :
-

Kesadaran : compos mentis, GCS : 15 ( 4-5-6 )

Tanda-tanda vital :
TD
Nadi

: 100-120/70-80 mmHg
: 60-80 x/mnt

RR

Suhu : 36-37 C
: 16-20 x/mnt

Intervensi :
1. Monitor tekanan darah tiap 4 jam
R/. Tekanan diastole > 110 mmHg dan sistole 160 atau lebih merupkan
indikasi dari PIH
2. Catat tingkat kesadaran pasien
R/. Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan aliran darah otak
3. Kaji adanya tanda-tanda eklampsia ( hiperaktif, reflek patella dalam,
penurunan nadi,dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguria )
R/. Gejala tersebut merupakan manifestasi dari perubahan pada otak, ginjal,
jantung dan paru yang mendahului status kejang
4. Monitor adanya tanda-tanda dan gejala persalinan atau adanya kontraksi
uterus
R/. Kejang akan meningkatkan kepekaan uterus yang akan memungkinkan
terjadinya persalinan
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti hipertensi dan SM
R/. Anti hipertensi untuk menurunkan tekanan darah dan SM untuk mencegah
terjadinya kejang
Diagnosa keperawatan 2 :
Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin berhubungan dengan perubahan
pada plasenta
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi foetal distress pada janin
Kriteria Hasil :
-

DJJ ( + ) : 12-12-12

Hasil NST :

Hasil USG ;

Intervensi :

1. Monitor DJJ sesuai indikasi

R/. Peningkatan DJJ sebagai indikasi terjadinya hipoxia, prematur dan solusio
plasenta
2. Kaji tentang pertumbuhan janin
R/. Penurunan fungsi plasenta mungkin diakibatkan karena hipertensi
sehingga timbul IUGR
3. Jelaskan adanya tanda-tanda solutio plasenta ( nyeri perut, perdarahan, rahim
tegang, aktifitas janin turun )
R/. Ibu dapat mengetahui tanda dan gejala solutio plasenta dan tahu akibat
hipoxia bagi janin
4. Kaji respon janin pada ibu yang diberi SM
R/. Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta
aktifitas janin
5. Kolaborasi dengan medis dalam pemeriksaan USG dan NST
R/. USG dan NST untuk mengetahui keadaan/kesejahteraan janin
Diagnosa keperawatan 3 :
Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan kontraksi uterus dan
pembukaan jalan lahir
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan ibu mengerti penyebab nyeri dan dapat
mengantisipasi rasa nyerinya
Kriteria Hasil :
-

Ibu mengerti penyebab nyerinya

Ibu mampu beradaptasi terhadap nyerinya

Intervensi :
1. Kaji tingkat intensitas nyeri pasien
R/. Ambang nyeri setiap orang berbeda ,dengan demikian akan dapat
menentukan tindakan perawatan yang sesuai dengan respon pasien terhadap
nyerinya
2. Jelaskan penyebab nyerinya
R/. Ibu dapat memahami penyebab nyerinya sehingga bisa kooperatif
3. Ajarkan ibu mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam bila HIS timbul
R/. Dengan nafas dalam otot-otot dapat berelaksasi , terjadi vasodilatasi
pembuluh darah, expansi paru optimal sehingga kebutuhan 02 pada jaringan
terpenuhi
4. Bantu ibu dengan mengusap/massage pada bagian yang nyeri
R/. untuk mengalihkan perhatian pasien

Diagnosa keperawatan 4
Gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan koping yang tidak efektif
terhadap proses persalinan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan kecemasan ibu berkurang atau hilang
Kriteria Hasil :
-

Ibu tampak tenang

Ibu kooperatif terhadap tindakan perawatan

Ibu dapat menerima kondisi yang dialami sekarang

Intervensi :
1. Kaji tingkat kecemasan ibu
R/. Tingkat kecemasan ringan dan sedang bisa ditoleransi dengan pemberian
pengertian sedangkan yang berat diperlukan tindakan medikamentosa
3. Jelaskan mekanisme proses persalinan
R/. Pengetahuan terhadap proses persalinan diharapkan dapat mengurangi
emosional ibu yang maladaptif
5. gali dan tingkatkan mekanisme koping ibu yang efektif
R/. Kecemasan akan dapat teratasi jika mekanisme koping yang dimiliki ibu
efektif
6. Beri support system pada ibu
R/. ibu dapat mempunyai motivasi untuk menghadapi keadaan yang sekarang
secara lapang dada asehingga dapat membawa ketenangan hati
KALA II
Diagnosa keperawatan 1
Resiko terjadi injury pada ibu dan bayi berhubungan dengan dampak dari tindakan
ekstraksi dengan forceps
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi injury pada ibu dan janin
Kriteria Hasil :
-

APGAR SCORE diatas 7

Tidak terjadi ruptur perineum

Tidak terjadi ruptur uteri

Intervensi ;
1. Pastikan bahwa pembukaan sudah lengkap
R/. Jika pembukaan belum lengkap bibir serviks bisa terjepit antara kepala
anak dan sendok sehingga terjadi robekan pada serviks
2. Pastikan bahwa ketuban sudah pecah

R/. Bila ketuban belum pecah maka selaput janin akan ikut tertarik oleh
forceps
3. Anjurkan ibu untuk tidak mengedan
R/. mengedan membutuhkan tenaga yang akhirnya dapat meningkatkan
tekanan darah sebagai kompensasi tubuh, bila tekanan darah semakin
meningkat akan memicu timbulnya kejang dan terjadi injury pada ibu maupun
janin
4. Bantu dokter dalam melakukan tindakan ekstraksi dengan forceps sesuai
standarisasi
R/. Tindakan forceps yang dilakukan dengan benar/ sesuai standart serta skill
yang memadai tanpa adanya penyulit akan terhindar dari terjadinya
komplikasi pada ibu maupun janin
KALA III
Diagnosa keperawatan :
Resiko deficit cairan berhubungan dengan perdarahan post partum
Tujuan ;
Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi deficit cairan
Kriteria Hasil :
-

Keadaan umum baik

Mukosa mulut basah

Turgor kulit baik

Tanda vital ;
TD : 100-120/70-80 mmHg Nadi : 60-80 x/mnt
RR : 16-20 x/mnt

Suhu : 36-37 C

Perdarahan dalam batas normal : < 500 cc

Intervensi ;
1. Kaji kontraksi uterus
R/. kontraksi uterus dapat membantu pelepasan plasenta
2. Cegah terjadinya perdarahan dengan mengobservasi pelepasan plasenta dan
mengeluarkan plasenta dengan peregangan tali pusat terkendali serta bekerja
dengan hati-hati
R/.untuk mencegah terjadinya rest plasenta sehingga tidak terjadi perdarahan
3. Kaji banyaknya darah yang keluar
R/. dengan mengetahui jumlah darah yang hilang akan dapat menentukan
jumlah darah /intake cairan yang diberikan agar terjaga keseimbangan
5. Beri minum peroral
R/. dapat menggantikan cairan yang hilang

6. Lakukan observasi tanda-tanda vital

R/. untuk memantau tanda tanda gangguan keseimbangan cairan
KALA IV
Diagnosa keperawatan 1
Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan luka episiotomy
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan rasa nyeri berkurang atau hilang
Kriteria hasil :
-

ibu mengatakan nyerinya berkurang atau hilang

keadaan luka baik

tanda-tanda infeksi tidak ada

Intervensi :
1. Beri penjelasan pada ibu penyebab nyerinya
R/. dengan mengerti penyebab nyerinya diharapkan ibu dapat kooperatif dan
menerima rasa nyerinya secara wajar
2. Anjurkan pada ibu untuk menghindari pergerakan yang berlebihan terutama
yang berkaitan dengan daerah sekitar luka episiotomy
R/. Pergerakan yang bisa membuat peregangan daerah luka akan menambah
rasa nyeri
3. Lakukan perawatan luka episiotomy secara aseptik dan anti septic
R/. Perawatan luka secara aseptic dan anti septic dapat mempercepat proses
penyembuhan luka sehingga nyeri bisa berkurang/hilang
4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik
R/. analgetik dapat mengurangi/menghilangkan rasa nyeri
Diagnosa keperawatan 2
Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka episiotomy
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan infeksi tidak terjadi
Kriteria Hasil :
-

luka episiotomy tampak kering dan bersih

luka tidak ada tanda-tanda infeksi

tanda-tanda vital dalam batas normal

Intervensi :
1. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan daerah luka episiotomy
R/. Kebersihan yang kurang terjaga bisa menimbulkan infeksi pada luka

karena masuknya kuman

2. Lakukan perawatan luka episiotomy secara aseptik dan anti septic
R/. Perawatan luka secara aseptic dan anti septic dapat mempercepat proses
penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi
3. Ajari ibu cara merawat luka
R/. ibu dapat mengerti cara merawat luka yang benar sehingga bisa mencegah
timbulnya infeksi
4. Kolaborasi dengan medis dalam pemberian antibiotik
R/. anti biotic dapat membunuh kuman
D. IMPLEMENTASI
1.

Pelaksanaan disesuaikan dengan intervensi yang telah ditentukan

E. EVALUASI
a.

Evaluasi disesuaikan dengan criteria hasil yang telah ditentukan

BAB III
TINJAUAN KASUS
IV. A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 9 April 2001 jam 09.40
1.

I. IDENTITAS
Nama klien

: Ny.S

Nama suami : Tn. A

Umur

: 25 tahun

Umur

: 22 tahun

Suku

: Jawa

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Tukang kebun golf Pekerjaan

Alamat

: Pradah Indah RT 6 Alamat: Pradah indah RT 6

Agama : Islam
Pendidikan

RW I Surabaya

: SD

: tukang kebun golf

RW I Surabaya

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
Ibu datang ke IRD RSUD Dr. Soetomo atas rujukan bidan praktek swasta untuk
mendapatkan pertolongan karena ibu dalam keadaan hamil tua dan mengeluh
kenceng-kenceng mulai tadi malam ( jam 24.00 ) diikuti keluarnya air jam
01.00 hasil pemeriksaan tekanan darah yaitu 180/120 mmhg akhirnya ibu
masuk rumah sakit tanggal 9 April 2001 jam 09.38
2.1. Persepsi terhadap kehamilan dan persalinan
Ibu menganggap bahwa kehamilan ini merupakan hal yang wajar dan
kehamilannya tidak menimbulkan perubahan terhadap kehidupan seharihari. Ibu berharap agar dapat melahirkan dengan selamat. Bagi ibu orang
yang terpenting adalah suami dan ia tinggal bersamanya, sedangkan dari
pihak keluarga yang lain menerima keadaan ibu yang sedang hamil
2.2. Riwayat Obstetri
1. Riwayat menstruasi
- menarche pada usia 12 tahun
- siklus teratur, lamanya 5-7 hari dan tidak ada keluhan
-

HPHT ; bulan Agustus 2000

2 Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Anak ke
N

Kehamilan

th

o
1
2

Persalinan

Komplikasi nifas

Anak

Umur

Pen

jenis

Peno

Pen

Lase

Infe

Perda

Je

BB

Pj

3,5 th
14 bl

yulit
-

Spt B
Spt B

long
bidan
bidan

yulit
-

rasi
-

ksi
-

rahan
-

nis
Pr. 2500
Lk 3500

50

.
3

HAMIL INI

3. KEHAMILAN SEKARANG
Diagnosa: G3 P2 A0 H2 usia kehamilan 36-37 mg
Imunisasi TT sudah lengkap dan ANC 9 kali ke bidan
pengobatan selama hamil mendapat Tablet Fe dan vitamin
Tidak ada keluhan selama hamil
Pergerakan janin dirasakan sejak usia kehamilan kurang lebih 4 bulan
Rencana perawatan bayi adalah dirawat sendiri
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi adalah:
- Breast care

: ya

- Senam nifas : tidak

- Perineal care

: ya

- KB

: ya

- Nutrisi

: ya

- Menyusui

: ya

4. PERSALINAN SEKARANG
1. Keluhan HIS
Mulai kontraksi pada tanggal 8 April 2001 jam 24.00
Ibu mengatakan kenceng-kencengnya tidak teratur dan hanya sebentar
2. Pengeluaran pervagina :
Pada jam 01.00 ( tadi malam ) keluar air , tidak keluar lendir ataupun darah,
sedangkan saat pengkajian keluar lendir dan darah sedikit
3. Periksa Dalam : jam 09.00 dilakukan oleh dokter PPDS dengan hasil :
pembukaan 2 cm, effecement 50 %, ketuban ada, presentasi kepala, bidang
hodge I
4. Kala persalinan
A. Kala I
Mulai persalinan tgl 9 April 2001 jam 09.40 dg pembukaan 2 cm.
Ibu dipasang infus dengan cairan RL 20 tetes / mnt dan dipasang kateter
untuk pemeriksaan urine serta untuk mengukur output urine per jam.
Kemudian ibu diberi SM 4 g per IV sebagai larutan 20 % selama 5 menit
sambil dilakukan observasi terhadap efek obat tersebut.
Pada jam 11.15 mulai diberikan drip oksitosin 8 tetes/mnt kalf I dan cairan

infus diganti dengan D5% untuk menambah kekuatan /tenaga ibu, pada
saat itu juga dilakukan observasi terhadap efek dari pemberian oksitosin
yaitu lamanya HIS dan kekuatannya serta denyut jantung janin juga
pengaturan tetesan yaitu setiap 15 menit ditambahkan 4 tetes. Hal ini
dilakukan terus sampai kolf I habis dengan memperhatikan pembukaan
dan kekuatan HIS.
Pada jam 13.00 dilakukan evaluasi dengan hasil : pembukaan 5 cm,
effecement 75 %, ketuban ada , presentasi kepala, bidang hodge I, DJJ
(+) : 12-12-12, kontraksi setiap 3 menit dengan durasi 40-50
detik.Kemudian dilakukan amniotomi oleh dokter PPDS, air ketuban
berwarna kehijauan dan keruh. Hasil pemeriksaan tanda vital didapatkan
TD : 140/90 mmhg, nadi: 88 x/mnt, RR: 20 x/mnt, GCS: CM=15 (4-5-6 )
dan edema kaki +/+.
Dan DJJ (+ ) : 12-12-12. Ibu mengeluh nyeri dibagian perut dan pinggang,
saat kontraksi ibu sampai menangis menahan nyeri dan bertanya kenapa
lama sekali anaknya tidak kunjung lahir, ibu meminta kepada petugas agar
tidak meninggalkannya sendirian.
Pada jam 14.00 dilakukan evaluasi lagi : pembukaan lengkap, HIS setiap
2-3 menit dengan durasi 40 detik, DJJ ( + ): 12-12-12, GCS : CM+15 ( 45-6 ), edema kaki +/+, TD: 130/90 mmHg, nadi : 80 x/mnt, RR : 18 x/mnt.
Kemudian pasien dipersiapkan forcep extraction untuk mempercepat kala
II
b. Kala II
Setelah mendapatkan persetujuan dari suami dan ibu sendiri menerima
maka segera dilakukan tidakan forcep extraction.
Ibu dibawa ke ruang khusus tindakan, dokter bersiap untuk melakukan
tindakan perawat membantu mempersiapkan alat

dan perlengkapan

lainnya serta persiapan untuk perawatan bayi yang akan dilahirkan. Tepat
pada jam 14.05 dilahirkan bayi jenis kelamin perempuan, BB 3000 g,
panjang 50 cm, APGAR score pada menit pertama : 6, dan pada menit ke
lima ; 8. Bayi disuction kemudian dibawa ketempat perawatan bayi baru
lahir untuk membersihkan tubuhnya dari vernickaseosa dan diberikan
triple D pada tali pusat, kemudian bayi dibungkus dengan jarik untuk
menghangatkan tubuhnya lalu diberi salep kloram penikol dan selanjutnya
ditaruh ditempat bayi .Setelah mendapatkan penjelasan bahwa anaknya
baik-baik saja ibu mengucapkan alhamdulillah.

c. Kala III
Setelah melahirkan ibu di injeksi pitosin 1 amp per IM untuk
mempertahankan kontraksi uterus agar plasenta dapat cepat dilahirkan.
Kemudian dilakukan pemeriksaan TFU hasilnya TFU 2 jari diatas pusat,
kontraksi baik. Pada jam 14.10 plasenta lahir spontan dan lengkap
( kotiledon dan selaput ), perdarahan selama persalinan kurang lebih 150
cc
d. Kala IV
2 jam setelah persalinan keadaan umum ibu baik, GCS : CM = 15 ( 4-5-6 )
, TD : 130/90 mmHg , nadi : 74 x/mnt , RR : 20 x/mnt , suhu : 37,2 C ,
TFU setinggi pusat, , kontraksi uterus baik , perdarahan kurang lebih 50 cc
, perineum yang diepisiotomi sudah diheting dengan HCD :5 , HCL : 4 ,
luka epis : 3,5 cm.
5. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
Ibu pernah menjadi akseptor KB. Sejak anak pertamanya lahir ibu menjadi
akseptor KB pil berlangsung selama 2 bulan, karena ingin anak lagi sehingga
ibu berhenti minum pil. Demikian halnya setelah anak kedua lahir ibu menjadi
akseptor KB suntik yang berlangsung selama 5 bulan kemudian berhenti lagi
yang pada akhirnya ibu hamil lagi yang sekarang ini. Setelah melahirkan anak
yang ke tiga ini ibu ingiun menjadi akseptor KB norplant
6. RIWAYAT KESEHATAN
Ibu dan keluarga tidak pernah menderita penyakit tekanan darah tinggi,
kencing manis dan penyakit jantung lainnya.
7. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS
1. Pola nutrisi
Frekunsi makan 3x/hari, nafsu makan baik dan tidak ada pantangan. Jenis
makanan : nasi, lauk pauk, sayur kadang buah dan susu
2. Pola eliminasi
BAK frekuensinya 6-9x/hari sedangkan saat pengkajian output urine 40
cc/jam, warnanya jernih dan tidak ada keluhan
BAB biasanya 1-2x/hari dan tidak ada keluhan
3. Personal hygiene

Mandi biasanya 2x/hari menggunakan sabun

Oral hygiene dilakukan setiap habis makan dan mau tidur
Cuci rambut dilakukan 2x/minggu dengan shampoo
4. Pola Istirahat dan Tidur
Lamanya tidur biasanya 5-6 jam/hari dan ibu tidak begitu merasa
terganggu karena menganggap kondisinya merupakan hal yang wajar bagi
orang hamil
5. Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan rutinnya dirumah adalah sebagai tukang kebun golf berangkat
jam 07.00-16.00 setiap hari. Sedangkan kegiatan waktu luangnya untuk
nonton TV dan ngobrol dengan keluarga.
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhu kesehatan
Ibu tidak biasa minum jamu, tidak merokok dan tidak mengkonsumsi obatobat yang terlarang
8. PEMERIKSAAN FISIK
a.

Keadaan umum ibu baik

Kesadaran

: CM:15 (4-5-6 )

b. TD : 160/120 mmHg

Nadi

: 88 x/mnt

c. RR : 20 x/mnt

Suhu

: 37,2 C

d. BB : 53 kg

TB

: 155 cm

1. Sistem penglihatan

Ibu tidak mengalami gangguan dalam penglihatan

Posisi mata simetris

Pergerakan bola mata normal, sclera anikterik

Koncungtiva dan kornea normal

2. Sistem pernafasan

Ibu tidak sesak, tidak meggunakan otot-otot Bantu pernafasan

Jalan nafa bersih dan suara nafas vesikuler

3. Sirkulasi jantung

Ibu tidak merasakan sakit dada atau deg-degan

Irama jantung teratur dan tidak ada gallop atau murmur

4. Sistem pencernaan

Ibu tidak mengalami nyeri ulu hati

Stomatitis tidak ada dan ibu tidak ada gangguan menelan

5. Sistem urogenital

BAK terkontrol, warna urine kuning jernih dan ibu tidak

merasa terganggu

6. Sistem integumen

Terdapat edema pada kedua kaki

Turgor kulit elastis, warna kemerahan dan struktur halus

7. Dada dan axilla

Mamae membesar disertai dengan penonjolan papilla mamae

Areola mamae berpigmentasi

Colostrum keluar sedikit

9. PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN

A. INSPEKSI
Perut kelihatan membesar ke depan
Ada linea nigra dan strie lividae
Tidak ada luka bekas operasi
B. PALPASI

LEOPOLD I

: TFU : 32 cm, berisi kepala

LEOPOLD II : Letak punggung kanan

LEOPOLD III : Bagian kepala
LEOPOLD IV : Divergen
Osborn test

: (+)

TBJ

: 32-11x155 = 3255 g

Kontraksi

: (+) , jarang lamanya kurang lebih 20 detik

C. AUSKULTASI : DJJ (+) = 12-12-12

10. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A HASIL LAB, tanggal 9 April 2001
- Hb

: 9,8 g/dl

- Lekosit

: 10.1x10 9/L

- Trombosit

: 192x10 9/L

- PCV

: 0,29

- SGOT

: 18 VIL

- Kreatin serum

: 0,74 mg/dl

B. SEDIMEN URINE/URINE LENGKAP, tanggal 4 April 2001

- Eritrosit

: 2-3 plp

- Lekosit

: 2-3 plp

- Epitel

: 2-3 plp

C. NST : 140/2-4/low variably

D. RENCANA PERAWATAN/TERAPI ;
1. NST
2. pasang infus RL
3. Lab : DL/UL/LFT/RFT/Aibumin
4. Injeksi ampicillin 4x1 gram per IV
5. SM full dose
6. Nifedipin
7. Terminasi pro OD , Bila inpartu percepat kala II
ANALISA DATA
NO

KELOMPOK DATA

ETIOLOGI

MASALAH

KALA I
1

Data subyektif :

Penurunan fungsi Resiko

- Ibu mengatakan bahwa ia baru tahu organ

terjadi

tinggi
kejang

tadi malam kalau tekanan darahnya (vasospasme dan pada ibu

tinggi setelah diperiksa oleh bidan

penurunan

- Ibu mengatakan perutnya kenceng- tekanan darah )

kenceng mulai tadi malam
Data obyektif :
- Kesadaran : Compos Mentis
- GCS : 15 ( 4-5-6 )
- TD : 160/120 mmHg RR : 20x/mnt
- Nadi : 88x/mnt
2

Suhu : 37,2 C

Data subyektif :

Perubahan perfusi Resiko

- Ibu mengatakan bahwa ia baru tahu pada plasenta

tadi malam kalau tekanan darahnya
tinggi setelah diperiksa oleh bidan
- Ibu mengatakan perutnya kencengkenceng mulai tadi malam
Data obyektif :
- DJJ (+) : 12-12-12
- TD : 160/120 mmHg RR : 20x/mnt
- Nadi : 88x/mnt

Suhu : 37,2 C

terjadi
distress

tinggi
foetal

- Hasil NST : 140/2-4/low variably

Kontraksi uterus
3

Data subyektif :

dan

Gangguan rasa

- Ibu mengatakan perutnya kenceng- prosespembukaan

kenceng mulai tadi malam

nyaman (nyeri)

jalan lahir

- Ibu mengatakan terasa nyeri pad perut

bagian bawah dan pinggang
Data obyektif :
- Ibu tampak meringis kesakitan
- Ibu sering merubah posisi tidur
- kontraksi uterus jarang dan tidak
teratur
- Hasil VT : pembukaan 2 cm,
effecement

50%,

ketuban

ada,

presentai kepala, bidang hodge I,

terdapat darah dan lendir
Koping
4

Data subyektif :

yang

inefektif terhadap Gangguan

- Ibu bertanya, Kenapa anak saya proses persalinan

tidak kunjung lahir?

psikologis
( cemas )

- Ibu berkata, Mas, jangan pergi dari

sini
Data obyektif :
-

Ekspresi wajah ibu

tampak tegang

Ibu selalu bertanya

kenapa kok lama sekali anaknya
tidak kunjung lahir

Ibu minta ditemani

Dampak

dari

tindakan ekstraksi Resiko

KALA II

dengan forceps

Data subyektif : - Jam 14.00 dilakukan periksa dalam :

Pembukaan lengkap,
-

HIS setiap 2-3 menit

denga durasi 40

injury pada ibu

dan janin

Data obyektif :

detik reguler

terjadi

DJJ (+ ) : 12-12-12

TD : 130/90 mmHg
Nadi : 80x/mnt RR : 18x/mnt

Kesadaran : Compos
Mentis

Perdarahan
GCS =15 (4-5-5)

post

partum

Resiko

deficit

cairan
KALA III
Data subyektif :
- Ibu mengatakan badannya terasa
lemah
Data obyektif :
-

Ibu

nampak

kelelahan
-

TD : 140/90 mmHg

Nadi : 84x/mnt RR :
24x/mnt

Suhu ;37,5 C

Jumlah

perdarahan Luka episiotomy

kurang lebih

Gangguan rasa

150 cc

nyaman (nyeri)

TFU 2 jari diatas

pusat

Kontraksi

uterus

baik
KALA IV
8

Luka episiotomy

Data subyektif ;

Resiko

- Ibu mengatakan nyeri pada daerah

infeksi

kemaluan
Data obyektif :
- Tampak adanya luka episiotomy
dengan jahitan HCD=5, HCL=4, luka
sepanjang 3,5 cm
Data subyektif :
- Ibu mengatakan nyeri pada daerah

terjadi

kemaluan
Data obyektif :
- Tampak adanya luka episiotomy
dengan jahitan HCD=5, HCL=4, luka
sepanjang 3,5 cm
- TD : 130/90 mmHg Nadi : 74x/mnt
RR : 20x/mnt Suhu : 37.2 C

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Sesuai dengan prioritas dan kala persalinan
KALA I
1. Resiko tinggi terjadi kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi
organ ( vasospasme dan peningkatan tekanan darah
2. Resiko tinggi terjadi foetal distress pada janin berhubungan dengan perubahan
perfusi pada plasenta
3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan kontraksi uterus dan
proses pembukaan jalan lahir
4. gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan koping yang inefektif
terhadap proses persalinan
KALA II
5. Resiko terjadi injury pada ibu dan janin berhubungan dengan dampak dari
tindakan ekstraksi dengan forceps
KALA III
6. Resiko deficit cairan berhubungan dengan perdarahan post partum
KALA IV
7. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan adanya luka episiotomy
8. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka episiotomy

C. INTERVENSI

KALA I
Diagnosa keperawatan I :
Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi
organ (vasospasme dan peningkatan tekanan darah).
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi kejang pada ibu
Kriteria Hasil :
-

Kesadaran : compos mentis, GCS : 15 ( 4-5-6 )

Tanda-tanda vital :
TD
Nadi

: 100-120/70-80 mmHg
: 60-80 x/mnt

RR

Suhu : 36-37 C
: 16-20 x/mnt

Intervensi
1. Monitor tekanan darah tiap 4 jam
R/. Tekanan diastole > 110 mmHg dan sistole 160 atau lebih merupkan
indikasi dari PIH
2. Catat tingkat kesadaran pasien
R/. Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan aliran darah otak
3. Kaji adanya tanda-tanda eklampsia ( hiperaktif, reflek patella dalam,
penurunan nadi,dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguria )
R/. Gejala tersebut merupakan manifestasi dari perubahan pada otak, ginjal,
jantung dan paru yang mendahului status kejang
4. Monitor adanya tanda-tanda dan gejala persalinan atau adanya kontraksi
uterus
R/. Kejang akan meningkatkan kepekaan uterus yang akan memungkinkan
terjadinya persalinan
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti hipertensi dan SM
R/. Anti hipertensi untuk menurunkan tekanan darah dan SM untuk mencegah
terjadinya kejang
Diagnosa keperawatan II :
Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin berhubungan dengan perubahan
pada plasenta
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi foetal distress pada janin
Kriteria Hasil :
a. DJJ ( + ) : 12-12-12
b. Hasil NST :

c. Hasil USG ;
Intervensi :
1. Monitor DJJ sesuai indikasi
R/. Peningkatan DJJ sebagai indikasi terjadinya hipoxia, prematur dan solusio
plasenta
2. Kaji tentang pertumbuhan janin
R/. Penurunan fungsi plasenta mungkin diakibatkan karena hipertensi
sehingga timbul IUGR
3. Jelaskan adanya tanda-tanda solutio plasenta ( nyeri perut, perdarahan, rahim
tegang, aktifitas janin turun )
R/. Ibu dapat mengetahui tanda dan gejala solutio plasenta dan tahu akibat
hipoxia bagi janin
4. Kaji respon janin pada ibu yang diberi SM
R/. Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta
aktifitas janin
5. Kolaborasi dengan medis dalam pemeriksaan USG dan NST
R/. USG dan NST untuk mengetahui keadaan/kesejahteraan janin
Diagnosa keperawatan III :
Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan kontraksi uterus dan
pembukaan jalan lahir
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan ibu mengerti penyebab nyeri dan dapat
mengantisipasi rasa nyerinya
Kriteria Hasil :
a. Ibu mengerti penyebab nyerinya
b. Ibu mampu beradaptasi terhadap nyerinya
Intervensi :
1. Kaji tingkat intensitas nyeri pasien
R/. Ambang nyeri setiap orang berbeda ,dengan demikian akan dapat
menentukan tindakan perawatan yang sesuai dengan respon pasien terhadap
nyerinya
2. Jelaskan penyebab nyerinya
R/. Ibu dapat memahami penyebab nyerinya sehingga bisa kooperatif
3. Ajarkan ibu mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam bila HIS timbul
R/. Dengan nafas dalam otot-otot dapat berelaksasi , terjadi vasodilatasi
pembuluh darah, expansi paru optimal sehingga kebutuhan 02 pada jaringan
terpenuhi

4. Bantu ibu dengan mengusap/massage pada bagian yang nyeri

R/. untuk mengalihkan perhatian pasien
Diagnosa keperawatan IV :
Gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan koping yang tidak efektif
terhadap proses persalinan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan kecemasan ibu berkurang atau hilang
Kriteria Hasil :
c. Ibu tampak tenang
d. Ibu kooperatif terhadap tindakan perawatan
e. Ibu dapat menerima kondisi yang dialami sekarang
Intervensi :
1. Kaji tingkat kecemasan ibu
R/. Tingkat kecemasan ringan dan sedang bisa ditoleransi dengan pemberian
pengertian sedangkan yang berat diperlukan tindakan medikamentosa
2. Jelaskan mekanisme proses persalinan
R/. Pengetahuan terhadap proses persalinan diharapkan dapat mengurangi
emosional ibu yang maladaptif
3. gali dan tingkatkan mekanisme koping ibu yang efektif
R/. Kecemasan akan dapat teratasi jika mekanisme koping yang dimiliki ibu
efektif
4. Beri support system pada ibu
R/. ibu dapat mempunyai motivasi untuk menghadapi keadaan yang sekarang
secara lapang dada asehingga dapat membawa ketenangan hati
KALA II
Diagnosa keperawatan I :
Resiko terjadi injury pada ibu dan bayi berhubungan dengan dampak dari tindakan
ekstraksi dengan forceps
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi injury pada ibu dan janin
Kriteria Hasil :
a. APGAR SCOR diatas 7
b. Tidak terjadi ruptur perinium
c. Tidak terjadi ruptur uteri

Intervensi ;
1. Pastikan bahwa pembukaan sudah lengkap
R/. Jika pembukaan belum lengkap bibir serviks bisa terjepit antara kepala
anak dan sendok sehingga terjadi robekan pada serviks
2. pastikan bahwa ketuban sudah pecah
R/. Bila ketuban belum pecah maka selaput janin akan ikut tertarik oleh
forceps
3. Anjurkan ibu untuk tidak mengedan
R/. mengedan membutuhkan tenaga yang akhirnya dapat meningkatkan
tekanan darah sebagai kompensasi tubuh, bila tekanan darah semakin
meningkat akan memicu timbulnya kejang dan terjadi injury pada ibu maupun
janin
4. bantu dokter dalam melakukan tindakan ekstraksi dengan forceps sesuai
standarisasi
R/. Tindakan forceps yang dilakukan dengan benar/ sesuai standart serta skill
yang memadai tanpa adanya penyulit akan terhindar dari terjadinya
komplikasi pada ibu maupun janin
KALA III
Diagnosa keperawatan :
Resiko deficit cairan berhubungan dengan perdarahan post partum
Tujuan ;
Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi deficit cairan
Kriteria Hasil :
- Keadaan umum baik
- Mukosa mulut basah
- Turgor kulit baik
- Tanda vital ;
TD : 100-120/70-80 mmHg Nadi : 60-80 x/mnt
RR : 16-20 x/mnt

Suhu : 36-37 C

- Perdarahan dalam batas normal : < 500 cc

Intervensi ;
1. Kaji kontraksi uterus
R/. kontraksi uterus dapat membantu pelepasan plasenta
2. Cegah terjadinya perdarahan dengan mengobservasi pelepasan plasenta dan
mengeluarkan plasenta dengan peregangan tali pusat terkendali serta bekerja
dengan hati-hati

R/.untuk mencegah terjadinya rest plasenta sehingga tidak terjadi perdarahan

3. Kaji banyaknya darah yang keluar
R/. dengan mengetahui jumlah darah yang hilang akan dapat menentukan
jumlah darah /intake cairan yang diberikan agar terjaga keseimbangan
4. Beri minum peroral
R/. dapat menggantikan sairan yang hilang
5. Lakukan observasi tanda-tanda vital
R/. untuk memantau tanda tanda gangguan keseimbangan cairan
KALA IV
Diagnosa keperawatan I : Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan luka
episiotomy
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan rasa nyeri berkurang atau hilang
Kriteria hasil :
-

ibu mengatakan nyerinya berkurang atau hilang

keadaan luka baik

tanda-tanda infeksi tidak ada

Intervensi :
1. Beri penjelasan pada ibu penyebab nyerinya
R/. dengan mengerti penyebab nyerinya diharapkan ibu dapat kooperatif dan
menerima rasa nyerinya secara wajar
2. Anjurkan pada ibu untuk menghindari pergerakan yang berlebihan terutama
yang berkaitan dengan daerah sekitar luka episiotomy
R/. Pergerakan yang bisa membuat peregangan daerah luka akan menambah
rasa nyeri
3. Lakukan perawatan luka episiotomy secara aseptik dan anti septic
R/. Perawatan luka secara aseptic dan anti septic dapat mempercepat proses
penyembuhan luka sehingga nyeri bisa berkurang/hilang
4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik
R/. analgetik dapat mengurangi/menghilangkan rasa nyeri
Diagnosa keperawatan II :
Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka episiotomy
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan infeksi tidak terjadi

Kriteria Hasil :
i. luka episiotomy tampak kering dan bersih
ii. luka tidak ada tanda-tanda infeksi
iii. tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi :
1. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan daerah luka episiotomy
R/. Kebersihan yang kurang terjaga bisa menimbulkan infeksi pada luka
karena masuknya kuman
2. Lakukan perawatan luka episiotomy secara aseptik dan anti septic
R/. Perawatan luka secara aseptic dan anti septic dapat mempercepat proses
penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi
3. Ajari ibu cara merawat luka
R/. ibu dapat mengerti cara merawat luka yang benar sehingga bisa mencegah
timbulnya infeksi
4. Kolaborasi dengan medis dalam pemberian antibiotik
R/. anti biotic dapat membunuh kuman
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Dilakukan pada tanggal 9 April 2001
KALA I
Diagnosa keperawatan I :
1. Mengukur tekanan darah
2. Mengobservasi tingkat kesadaran pasien
3. Memonitor terus adanya tanda-tanda eklampsia ( hiperaktif, reflek patella
dalam, penurunan nadi,dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguria )
4. Memonitor adanya tanda-tanda dan gejala persalinan atau adanya kontraksi
uterus
5. Menberikan SM 4 g per IV dalam larutan 20% pelan
EVALUASI :
S

:-

O : - kejang tidak ada

- Kesadaran compos mentis
- GCS = 15 ( 4-5-6 )
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi kala II-

Diagnosa keperawatan II :
1. Memonitor DJJ
2. Menjelaskan pada ibu adanya tanda-tanda solutio plasenta ( nyeri perut,
perdarahan, rahim tegang, aktifitas janin turun )
3. Mengobservasi efek samping dari pemberian SM
EVALUASI
S

: -

: - DJJ (+ ) : 12-12-12
- anak lahir dengan selamat pada jam 14.05

: Masalah teratasi

: Lanjutkan intervensi kala II

Diagnosa keperawatan III :

1. Mengkaji tingkat intensitas nyeri pasien
2. Menjelaskan penyebab nyeri pada ibu
3. Menajari ibu mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam bila HIS timbul
4. Membantu ibu dengan mengusap/massage pada bagian yang nyeri

EVALUASI
S : Ibu mengatakan dapat memahami penjelasan yang diberikan untuk
mengatasi nyeri
O

: Ibu bernafas dalam dan menghembuskannya lewat mulut

: Masalah teratasi

:Diagnosa keperawatan IV :

1. Mengkaji tingkat kecemasan ibu

2. Menjelaskan mekanisme proses persalinan pada ibu
3. Meningkatkan mekanisme koping ibu yang efektif
5. Memberi support system pada ibu

EVALUASI
S

: Ibu mengatakan memahami penjelasan yang diberikan

: ibu tampak lebih tenang, kooperatif dan tidak bertanya-tanya lagi

: Masalah teratasi

:-

KALA II
Diagnosa keperawatan V :
1. memastikan bahwa pembukaan sudah lengkap
2. Memastikan bahwa ketuban sudah pecah
3. Menganjurkan ibu untuk tidak mengedan
4 Membantu dokter dalam melakukan tindakan ekstraksi dengan forceps

sesuai

standarisasi
EVALUASI
S

:-

:- bayi lahir pada jam 14.05 dengan APGAR score: 6-8

- Tidak terjadi ruptur uteri dan ruptur perinium

: Masalah teratasi

:-

KALA III
Diagnosa keperawatan VI:
1. Mengkaji kontraksi uterus
2. mengobservasi pelepasan plasenta dan mengeluarkan plasenta dengan
peregangan tali pusat terkendali serta bekerja dengan hati-hati
3. Mengkaji banyaknya darah yang keluar
4.Memberi minum peroral
5. Melakukan observasi tanda-tanda vital
EVALUASI
S

:-

: - plasenta lahir spontan dan lengkap pada jam 14.10

- Perdarahan kurang lebih 150 cc

A

: masalah tidak terjadi

; Lanjutkan kala IV

KALA IV
Diagnosa keperawatan VII :
1. Memberi penjelasan pada ibu penyebab nyerinya
2. Menganjurkan pada ibu untuk menghindari pergerakan yang berlebihan
terutama yang berkaitan dengan daerah sekitar luka episiotomy
EVALUASI
S :-ibu mengatakan masih terasa nyeri pada daerah kelamin yang dijahit
O : - Ibu tampak meringis menahan sakit saat berjalan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi diruang nifas
Diagnosa keperawatan VIII :
1. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan daerah luka episiotomy
2. Mengajari ibu cara merawat luka
EVALUASI
S : ibu mengatakan masih terasa nyeri pada daerah kelamin yang dijahit
O : - Ibu tampak meringis menahan sakit saat berjalan
- luka masih terbugkus pembalut
A : Masalah belum terjadi
P : Lanjutkan intervensi di ruang nifas

BAB IV
PEMBAHASAN
A. PENGKAJIAN
Secara teori didiagnosis pre eklampsia berat jika didapatkan salah satu dari gejala
berikut :
- Tensi 160/110 mmHg atau lebih
- Oliguria
- Proteiin uri > 2+
- Adanya keluhan subyektif berupa ; gangguan penglihatan, nyeri epigastrium, nyeri
kepala, edema paru, edema ekstremitas, sianosis dan gangguan kesadaran
Pada kasus nyata hanya didapatkan data TD : 160/120 mmHg. Jadi sudah dapat
dikategorikan pre eklampsia berat. Adapun tanda atau gejala lain yang tidak
muncul hal ini dimungkinkan belum terjadi gangguan pada organ organ lain
misalnya pada penglihatan, ginjal, jantung dan otak. Namun pada proses
selanjutnya akan akan terjadi gangguan pada organ-organ tersebut bila tidak
diatasi segera sehingga gejala diatas akan muncul juga pada pasien
B. MASALAH KEPERAWATAN
Ditinjau dari konsep asuhan keperawatan pada ibu bersalin dengan pre eklampsia
berat, masalah keperawatan yang timbul sesuai dengan masalah keperawatan yang
ada pada kasus nyata. Akan tetapi kalau dikaji lebih lanjut sebenarnya masih ada lagi
masalah keperawatan yang bisa dimunculkan , hal ini sesuai dengan perkembangan
pre eklampsia itu sendiri yang dapat mengakibatkan gangguan pada organ lain
C. INTERVENSI
Dari perencanaan yang telah ditetapkan dalam konsep dasar askep ternyata bisa
diterapkan juga pada kasus nyata. Hal ini dikarenakan masalah keperawatan yang
muncul secara teori dapat muncul juga pada kasus nyata
D. IMPLEMENTASI
Perencanaan yang telah ditetapkan baik pada konsep teori maupun pada kasus nyata
dapat diterapkan secara langsung pada pasien
E. EVALUASI
Dari implementasi (tindakan perawatan ) yang telah diterapkan untuk mengatasi
masalah yangmuncul pada kasus nyata ada masalah yang bisa teratasi/masalah tidak

terjadi dan masalah yang belum teratasi

BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
1.

Diagnosis pre eklampsia berat terutama ditentukan oleh adanya peningkatan

tekanan darah yaitu 160/110 mmHg atau lebih. Dan yang menjadi indicator
utama yaitu tekanan darah diastolic oleh karena tekanan diastolic mengukur
tahanan perifer dan tak tergantung pada keadaan emosional pasien. Untuk
tnda dan gejala pre eklampsia yang lain sebagai tanda dan gejala yang
menyertai yang menandakan prognosis menjadi lebih buruk.

2.

Masalah-masalah keperawatan yang timbul pada ibu bersalin dengan pre

eklampsia berat lebih kompleks, hal ini dikarenakan masalah yang muncul
bisa berasal dari patogenesis pre eklampsia itu sendiri maupun dari proses
persalinan dari kala I sampai dengan kala IV.

3.

Penetapan rencana perawatan yang sesuai dengan masalah yang timbul pada
ibu bersalin dengan pre eklampsia berat serta tindakan keperawatan yang
efektif untuk mengatasi masalah keperawatan tersebut akan dapat mencegah
prognosis

yang

lebih

buruk

yaitu

timbulnya

kejang.

Oleh

karenanyadiperlukan observasi ketat dan terapi yang tepat serta skill yang
professional baik dari dokter maupun perawat. Hal ini mengingat
penatalaksanaan yang pada umumnya berakhir dengan tindakan operatif