TIDAK MEMILIKI

SURAT PERNYATAAN
Pada hari ... tanggal ......... bulan ..... 2016, yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama (Calon Mahasiswa)
:

Nomor Pendaftaran
:

Tempat, tanggal lahir

:

Asal Sekolah
:

Nomor Induk Siswa (NIS)

:

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

: .......................................................................................
...
Alamat rumah
:

No Handphone
:

Benar-benar tidak

1; memiliki Rumah *
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dinyatakan di : ..
Pada tanggal :

Mengetahui,

Yang menyatakan,

Orangtua/Wali

Calon Mahasiswa

orangtua/wali*

Nama terang dan tanda tangan*

Ketua RT

Tetangga Terdekat


.
Nama terang dan tanda tangan*

Nama terang dan tanda tangan*

Catatan: Nama dan Tanda Tangan Ketua RT dibubuhi Cap