Presentasi Kasus Kecil

SEORANG PEREMPUAN USIA 19 TAHUN DENGAN DHF GRADE II

Oleh:
Sheila Savitri

G99152109

Artrinda Anggita

G99152110

Fatmanisa Laila

G99152111

Residen

Pembimbing

dr. Zuhri

dr. R. Satriyo Budhi Susilo, Sp.PD,M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016

HALAMAN PENGESAHAN
1

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG PEREMPUAN USIA 19 TAHUN DENGAN DHF GRADE II

Oleh:
Sheila Savitri

G99152109

Artrinda Anggita

G99152110

Fatmanisa Laila

G99152111

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. R. Satriyo Budhi Susilo, Sp.PD,M. Kes BAB I

STATUS PASIEN
I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat

: Ny. S
: 19 tahun
: Perempuan
: Kristen
: Jebres, Surakarta

No RM

: 011228XX

Suku

: Jawa

Pekerjaan
Pendidikan
Status

: Mahasiswi
: SMA
: Belum Menikah

Tanggal Masuk : 11 Juli 2016

Tanggal Periksa : 13 Juli 2016
B. Data dasar
Auto anamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari pertama
perawatan di Bangsal Penyakit Dalam Melati 1 kamar 1E RS Dr.
Moewardi.
Keluhan utama:
Menggigil sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RS Dr. Moewardi dengan keluhan
menggigil sejak 1 hari SMRS. Keluhan muncul tiba-tiba dan dirasakan
terus menerus. Pasien juga mengalami demam 6 hari SMRS. Demam
dirasakan tinggi dan menetap disertai keluar keringat dingin. Setelah
demam, 5 hari SMRS pasien mengeluh lemas dan pegal-pegal
diseluruh badan yang dirasakan semakin memberat ketika beraktivitas.

Demam berkurang dengan pemberian obat penurun panas namun

setelah itu demam muncul kembali. Keluhan demam disertai muntah
satu kali 1 hari SMRS, muntah yang keluar berupa makanan. Keluhan
muncul bintik merah disangkal dan pasien tidak sedang dalam masa
menstruasi. BAB pasien lancar sementara BAK pasien mengalami
penurunan frekuensi sejak 1 hari SMRS, warna kuning jernih, tidak
nyeri saat berkemih.
Sebelumnya pasien dibawa ke IGD RSDM dengan keluhan
demam dan membawa hasil lab dengan nilai trombosit yang menurun
kemudian dirawat jalan dengan membawa obat Cefixim, Paracetamol,
dan Vit B kompleks.
BAK 3-4x sehari, tuntas, warna kuning jernih, tidak nyeri /
panas saat berkemih. BAB setiap hari, warna kuning kecoklatan,
konsistensi lunak, tidak ada keluhan..
Riwayat penyakit dahulu :
Penyakit
Riwayat sakit serupa
Riwayat sakit liver
Riwayat sakit ginjal
Riwayat sakit paru
Riwayat alergi

Tempat Perawatan
IGD RSDM
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Keterangan
Rawat jalan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
2 tahun yang lalu

Riwayat mondok

RSDM

dengan

riwayat

DHF.

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit
Riwayat sakit serupa
Riwayat sakit darah tinggi
Riwayat sakit liver
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit gula
Riwayat sakit ginjal
Riwayat asma
Riwayat alergi

Tempat Perawatan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Pohon keluarga pasien:

Keterangan :
: Pasien
Riwayat kebiasaan
Makan

Pasien mengaku makan tidak teratur 2-3 kali

Merokok
Alkohol
Minum jamu
Obat bebas

sehari dengan kebiasaan jajan diluar rumah

Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Riwayat gizi
Pasien makan tidak menentu dalam sehari, kadang bisa 3 kali
atau hanya 2 kali. Porsi untuk sekali makan

+ piring makan

dengan lauk tahu, tempe, telur/ayam, dan sayur. Pasien memiliki

kebiasaan jajan diluar.
Riwayat sosial ekonomi
Pasien merupakan mahasiswa MIPA UNS sedang aktif dalam
masa perkuliahannya. Pasien merupakan anak ketiga dari empat orang
bersaudara. Pasien tinggal serumah dengan orangtua.
Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.

Anamnesis sistem
1. Keluhan utama

Menggigil

sejak 1 hari SMRS

2. Kulit
:
Kering (-), pucat (-),
menebal (-), gatal (-), bercak-bercak
kuning (-), kuning (-)
3. Kepala
:
Pusing (+), nggliyer
(+), kepala terasa berat (+), perasaan
berputar-putar (-), nyeri kepala (-),
rambut mudah rontok (-)
4. Mata
:
Mata

berkunang-

kunang (-/-), pandangan kabur (-/-),

gatal (-/-), mata kuning (-/-), mata
merah (-/-)
5. Hidung :

Tersumbat (-), keluar

darah (-), keluar lendir atau air

berlebihan (-), gatal (-)
6. Telinga :
Telinga
(-/-),

pendengaran

berdenging

berkurang

(-/-),

keluar cairan atau darah (-/-)

7. Mulut
:
Bibir kering (-), gusi
mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi
mudah goyah (-)
8. Tenggorokan
:

Rasa

kering

dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-),

sakit tenggorokan (-), suara serak (-)
9. Sistem respirasi :
Sesak
nafas
(-), batuk darah (-), dahak jernih encer
(-), nyeri dada (-), mengi (-)
10. Sistem kardiovaskuler :

Nyeri

dada (-), terasa ada yang menekan (-),

sering pingsan (-), berdebar-debar (-),
keringat dingin (-), ulu hati terasa
panas (-), denyut jantung meningkat

(-), bangun malam karena sesak nafas

(-)
11. Sistem gastrointestinal :

Diare

(-), perut mrongkol (-), perut membesar

(-), mual

(-), muntah (+), nafsu

makan berkurang (+), nyeri seluruh

lapang perut (-), sulit BAB (-), kentut
(-), BAB hitam (-), BAB bercampur
air (-), BAB bercampur darah (-), BAB
bercampur lendir (-), rasa penuh di
perut (-), cepat kenyang (-), perut nyeri
setelah makan (-), berat badan menurun
progresif (-)
12. Sistem muskuloskeletal: Lemas

(+),

leher kaku (-), keju-kemeng (-), kaku

sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi
(-), nyeri otot (+), kaku otot (-), kejang
(-)
13. Sistem genitouterinal

Nyeri

saat BAK (-), panas saat BAK

(-),

sering buang air kecil (-), air kencing

warna seperti teh (-), BAK darah (-),
nanah (-), anyang-anyangan (-), sering
menahan kencing (-), rasa pegal di
pinggang (-), rasa gatal pada saluran
kencing (-), rasa gatal pada alat
kelamin (-).
14. Ekstremitas

a. Atas

Bengkak (-/-), lemah

(-/-),luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor

(-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri
(-/-), lebam-lebam kulit (-/-)

b. Bawah

Bengkak (-/-), lemah

(-/-), luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor

(-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri
(-/-), lebam-lebam kulit (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 13 Juli 2016 dengan hasil sebagai
berikut:
1 Keadaan umum
sedang,

compos

Tampak sakit
mentis,

GCS

E4V5M6, kesan gizi cukup

2

Tanda vital

Tensi
: 133/98 mmHg
Nadi
:
80 kali /menit
Frekuensi nafas : 22 kali /menit
Suhu
: 350C
VAS
:2

Status gizi

Berat Badan
Tinggi Badan
IMT
Kesan
4 Kulit :

: 50 kg
: 155 cm
: 20,81 kg/m2
: Normoweight
Warna

coklat,

turgor

menurun

(-),

hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-),

petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
5 Kepala
: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam,
mudah rontok (-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)
6 Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+),
edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
7 Telinga
: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid
(-), nyeri tekan tragus (-)
8 Hidung
: Nafas cuping hidung (-), sekret (-),
epistaksis (-)
9 Mulut :
Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah
atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral
thrush (-)
10 Leher

: JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris,

pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar

getah bening leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena

leher (-)
11 Thorax

Bentuk

normochest,

simetris,

pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-),

pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar (-),
pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-)
12 Jantung

Inspeksi
:
Ictus kordis tidak tampak
Palpasi :
Ictus kordis tidak kuat angkat,
Perkusi :
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis

dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea medioklavicularis
sinistra
Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi
:
Bunyi jantung I-II murni,
intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).

13 Pulmo
a

Depan
Inspeksi
- Statis

: Normochest, simetris, sela

iga tidak melebar, iga tidak mendatar

- Dinamis :
Pengembangan dada
simetris kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
- Dinamis

: Simetris
: Pergerakan kanan = kiri,

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi
- Kanan

Sonor,

redup

pada

batas relatif paru-hepar pada SIC VI

linea medioclavicularis dextra, pekak
pada batas absolut paru hepar

10

- Kiri
paru

:
jantung

Sonor, sesuai batas

pada

SIC

V linea

medioclavicularis sinistra

Auskultasi
- Kanan

Suara dasar vesikuler,

suara tambahan: wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
- Kiri
:

Suara dasar vesikuler,

suara tambahan: wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
b

Belakang
Inspeksi
- Statis

Normochest, simetris,

sela iga tidak melebar, iga

mendatar
- Dinamis :

Pengembangan

tidak
dada

simetris kanan=kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
- Dinamis

: Simetris
:
Pergerakan kanan =

kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi
- Kanan
: Sonor
- Kiri
: Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm

Auskultasi
- Kanan

Suara dasar vesikuler,

suara tambahan: wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
- Kiri
: Suara dasar vesikuler, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah

11

kasar (-), ronkhi basah halus (-),

krepitasi (-)
13 Abdomen
Inspeksi

Dinding perut lebih rendah

dari pada dinding thorak, ascites (-), venektasi (-),

sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-),
Auskultasi
:
Bising usus (+) 10 x / menit,
bruit hepar (-), bising epigastrium (-)
Perkusi :
timpani (+), pekak alih (-)
Palpasi :
distended (-), nyeri tekan (-), nyeri
lepas (-), defans muskuler (-), hepar dan lien tidak

_
_

_
_

teraba, hemoroid (-), undulasi (-)

14 Ekstremitas
Akral dingin

Oedem

Superior Ka/Ki
Inferior Ka/Ki

Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat

(-/-), akral dingin (+/+), ikterik (-/-).
Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (+/
+), ikterik (-/-).

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah
Tanggal: 11 Juli 2016
Pemeriksaan
Hb
Hct
AL

Hasil
Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
14.3
g/dl
41
%
3
3.3
10 / L

AT

85

AE
Golongan darah

5.09

MCV

103 / L
10 / L
3

Rujukan
12.3 - 15.3
33 45
4,5 11,0
150450
4,50 5,90

INDEX ERITROSIT
81.2
/um

12

80,0 96,0

MCH
MCHC
RDW
MPV
RPDW
Netrofil
Limfosit
Mono, Eos, Bas
HbsAg

pg
g/dl
%
Fl
%

28.0
34.6
13.0
9.5
16

HITUNG JENIS
66.10
%
22.30
%
11.60
%
SEROLOGI HEPATITIS
Nonreactive

13

28,0 33,0
33,0 36,0
11,6 14,6
7,2 11,1
25 - 65
55.00 80.00
33.00 - 48.00
0.00 11.00
Nonreactive

Tanggal: 12 Juli 2016

Pemeriksaan
Hb
Hct
AL

Hasil
Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
12.1
g/dl
35
%
3
7.6
10 / L

AT

84

AE

4.03

103 / L
10 / L
3

14

Rujukan
12.3 - 15.3
33 45
4,5 11,0
150450
4,50 5,90

IgM Dengue
IgG Dengue

LAIN-LAIN
Negatif
Positif

IV. RESUME

15

Negatif
Negatif

1. Keluhan utama
Menggigil sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
2. Anamnesis:
Pasien datang ke IGD RS Dr. Moewardi dengan keluhan
menggigil sejak 1 hari SMRS. Keluhan muncul tiba-tiba dan
dirasakan terus menerus. Pasien juga mengalami demam 6 hari
SMRS. Demam dirasakan tinggi dan menetap disertai keluar
keringat dingin. Setelah demam, 5 hari SMRS pasien mengeluh
lemas dan pegal-pegal diseluruh badan yang dirasakan semakin
memberat ketika beraktivitas. Demam berkurang dengan
pemberian obat penurun panas namun setelah itu demam muncul
kembali. Keluhan demam disertai muntah satu kali 1 hari SMRS,
muntah yang keluar berupa makanan. Keluhan muncul bintik
merah disangkal dan pasien tidak sedang dalam masa
menstruasi. BAB pasien lancar sementara BAK pasien
mengalami penurunan frekuensi sejak 1 hari SMRS, warna
kuning jernih, tidak nyeri saat berkemih.
Sebelumnya pasien dibawa ke IGD RSDM dengan keluhan
demam dan membawa hasil lab dengan nilai trombosit yang
menurun kemudian dirawat jalan dengan membawa obat
Cefixim, Paracetamol, dan Vit B kompleks.
BAK 3-4x sehari, tuntas, warna kuning jernih, tidak nyeri /
panas saat berkemih. BAB setiap hari, warna kuning kecoklatan,
konsistensi lunak, tidak ada keluhan..
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4/V5/M6, kesan
gizi cukup. Tekanan darah 133/98 mmHg. Nadi 80 kali /menit. Frekuensi
nafas 22 kali /menit. Suhu 35 C.. VAS 2. Pemeriksaan fisik didapatkan akral
dingin.
4. Pemeriksaan tambahan:
a. Laboratorium darah
Trombosit 85000 / L
16

V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. DHF Grade II

17

Rencana Awal

No
Diagnosis
1.

Pengkajian

RencanaAwal

(Assesment)

diagnosis

DHF grade

Anamnesis:

II

RPS:

menggigil sejak 1 hari SMRS

demam 6 hari SMRS. Demam

RencanaTerapi

Bed rest total

Penjelasan kepada

KU/VS

rutin

Diet lunak 1700

pasien mengenai

Tanda-tanda

kkal

kondisi, prosedur

IVFD ascering

diagnosis dan

loading II kolf :

disertai keluar keringat dingin

20 tpm

5 hari SMRS pasien mengeluh

lemas dan pegal-pegal diseluruh

Inj
Metoklopramid

badan yang dirasakan semakin

10mg/8jam

memberat ketika beraktivitas.

Monitoring

Darah

dirasakan tinggi dan menetap

Rencana

RencanaEdukasi

Riwayat DHF (+) 2 tahun yang

Paracetamol
3x500 mg

lalu.

20

Neurodex 1x1

tatalaksana beserta
komplikasi yang
dapat terjadi.

perdarahan

28