LEMBAR PENILAIAN KINE

RUMAH SAKIT

TAHUN
No
A
1.

2.

Sub Aspek / Indikator

ASPEK KEUANGAN
Rasio Keuangan
a. Rasio Kas ( Cash Ratio)
b.

Rasio Lancar ( Current Ratio)

c.

Periode Penagihan Piutang ( Collection Period)

d.

Perputaran Aset Tetap (Fixed Asset Turnover)

e.

lmbalan atas Aset Tetap (Return on Fixed Asset)

f.

Imbalan Ekuitas (Return on Equity)

g.

Perputaran Persediaan (Inventory Turnover)

h.

Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional

i.

Rasio Subsidi Biaya Pasien

Sub Total rasio Keuangan

Kepatuhan Pengelolaan Keuangan RSD
a. Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) Definitif
b. Laporan Keuangan Berdasarkan Standar Akuritansi Keuangan
c.
Surat Perintah Pengesahan Peridapatan dan Belanja BLC

No

Sub Aspek / Indikator

d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

No.
B
1.

Tarif Layanan
Sistem Akuntansi
Persetujuan Rekening
SOP Pengelolaan Kas
SOP Pengelolaan Piutang
SOP Pengelolaan Utang
SOP Pengadaan Barang dan Jasa
SOP Pengelolaan Barang Inventaris
Sub Total Kepatuhan Pengelolaan
JUMLAH SKOR ASPEK KEUANGAN (1+2)
Subaspek / Kelompok lndikator / Indikator

ASPEK PELAYANAN
Kualitas Layanan
a. Pertumbuhan Produktivitas
1) Pertumbuhan Rata-rata Kunjungan Rawat Jalan
2) Pertumbuhan Rata-rata Kunjurigan Rawat Darurat
3) Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap
4) Pertumbuhan Pemeriksaan Radiologi
5) Pertumbuhan Pemeriksaan Laboratoriurn
6) Pertumbuhan Operasi
7) Pertumbuhan Rehab Medik
b. Efektivitas Pelayanan
1) Kelengkapan Rekam Medik 24 Jam Selesai Pelayanan

No

Sub Aspek / Indikator

2) Pengembalian Rekam Medik

3) Angka Pernbatalan Operasi
4) Angka Kegagalan Hasil Radiologi
5) Penulisan Resep Sesuai Fonnularium
6) Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium
7) Bed Occupancy Rate (BOR)
c. Pertumbuhan Pembelajaran
1) Rata-rata Jam Pelatihan/Karyawan

2.

2) Program Reward and Punishment

Sub Total Layanan
Mutu dan Manfaat Kepada Masyarakat
a. Mutu Pelayanan
1)
Emergency Response Time Rate
2)
Waktu Tunggu Rawat Jalan
3)
Length of Stay
4)
5)
6)
7)
b.

Kecepatan Pelayanan Resep Obat Jadi

Waktu Tunggu Sebelum Operasi
Waktu Tunggu Hasil Laboratorium
Waktu Tunggu Hasil Radiologi

Mutu Klinik
1) Angka Kematian di Gawat Darurat

No

Sub Aspek / Indikator

2)

Angka Kematian/Kebutaan 48 Jam

3)

Post Operative Death Rate

4)

Angka Infeksi Nosokomial

5)

Angka Kematian Ibu di Rurnah Sakit

c.

Kepedulian Kepada Masyarakat

1) Pembinaan Kepada Pusat Kesehatan Masyarakat dan Sarana Kesehatan Lain
2) Penyuluhan Kesehatan
3) Rasio Tempat Tidur Kelas III

d.

Kepuasan Pelanggan
1) Penanganan Pengaduan/Komplain
2) Kepuasan Pelanggan

e.

Kepedulian Terhadap Lingkungan

1) Kebersihan Lingkungan (Program Rumah Sakit Berseri)
2) Proper Lingkungan
Sub Total Mutu dan Manfaat Kepada Masyarakat
JUMLAH SKOR ASPEK PELAYANAN (1+2)
TOTAL (A+B)

LEMBAR PENILAIAN KINERJA RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT ..
TAHUN ..
Skor

Kas dan Setara Kas

x 100%
Kewajiban Jangka Pendek
Aset Lancar x 100%
Kewajiban Jangka Pendek
Piutang Usaha
x 100%
Pendapatan Usaha
Pendapatan Operasional
x 100%
Aset Tetap
Surplus atau Defisit sebelum Pos Keuntungan atau Kerugian
Aset Tetap
Surplus atau Defisit sebelum Pos Keuntungan atau Kerugian

Nilai
(Capaian RSD)

2.00
2.50
2.00
2.00
x 100%

2.00

x 100%

2.00

Ekuitas-Surplus atau Defisit sebelum Pos Keuntungan atau Kerugian

Total Persediaan
x 100%
Pendapatan BLUD
Pendapatan PNBP
x 100%
Biaya Operasional
Jumlah Subdisi Biaya Pasien x 100%
Pendapatan BLUD

2.00
2.50
2.00
19.00
2.00
2.00
2.00

% Capaian

Skor

Nilai
(Capaian RSD)

% Capaian

Nilai
(Capaian RSD)

% Capaian

1.00
1.00
0.50
0.50
0.50
0.50
0.50
0.50
11.00
30.00
Skor

Rata-rata kunjungan rawat jalan per hari pada tahun berjalan

Rata-rata kunjungan rawat jalan perhari tahun lalu
Rata-rata kunjungan rawat darurat per hari pada tahun berjalan
Rata-rata kunjungan rawat jalan perhari tahun lalu
Jumlah hari perawatan rawat inap tahun berjalan
Jumlah hari perawatan rawat inap tahun lalu
Rata-rata pemeriksaan radiologi per hari tahun berjalan
Rata-rata pemeriksaan radiologi per hari tahun lalu
Rata-rata pemeriksaan laboratorium per hari tahun berjalan
Rata-rata pemeriksaan laboatorium per hari tahun lalu
Rata-rata operasi per hari tahun berjalan
Rata-rata operasi per hari tahun lalu
Rata-rata rehab medik per hari tahun berjalan
Rata-rata rehab medik per hari tahun lalu
Rekam Medik 24 jam yang telah diisi lengkap setelah selesai pelayanan x 100%

18.00
3.00
2.50
2.50
2.50
2.50
2.50
2.50
14.00
2.00

Skor
Jumlah semua rekam medik
Jumlah rekam medik rawat di kembalikan x 100%
Jumlah semua rekam medik dalam satu tahuh
Jumlah pembatalan operasi efektif
x 100%
Jumlah tindakan operasi yang telah direncanakan
Jumlah kegagalan hasil radiologi x 100%
Jumlah pemeriksaan radiologi
Jumlah resep sesuai formularium x 100%
Jumlah semua resep di rumah sakit
Patologi klinik selama satu tahun x 100%
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
Jumlah hari perawatan x 100%
Jumlah hari x tempat tidur
Jumlah jam pelatihan karyawan dalam 1 tahun x 100%
Jumlah jam pelatihan karyawan dalam 1 tahun x 20 jam

Nilai
(Capaian RSD)
2.00
2.00
2.00
2.00
2.00
2.00

3.00
1.50
1.50
35.00

Jumlah lama dirawat

Jumlah pasien keluar

14.00
2.00
2.00
2.00
2.00
2.00
2.00
2.00

Pelayanan di UGD RSU x 100%

Jumlah pasien di UGD RSU

12.00
2.00

% Capaian

Skor
Jumlah pasien meninggal/buta > 48 jam x 100%
Jumlah pasien yang dirawat
Jumlah pasien operasi yang meninggal x 100%
Jumlah pasien yang dioperasi
Jumlah dirawat yg terkena infeksi nosokomial x 100%
Jumlah pasien yang dirawat
Jumlah ibu meninggal dalam proses kehamilan persalinan dan nifas x 100%
Jumlah ibu yang dilayani dalam proses kehamilan persalinan dan nifas

ana Kesehatan Lain

Jumlah hari perawatan kelas III x 100%
Jumlah tempat tidur kelas III x hari
Pengaduan/Komplain tertulis yg telah ditindaklanjuti x 100%
Jumlah seluruh Pengaduan/Komplain tertulis yg dilaporkan
Hasil Penilaian IKM
x bobot
Skala maksimal nilai IKM

Nilai
(Capaian RSD)
2.00
2.00
4.00
2.00

4.00
1.00
1.00
2.00
2.00
1.00
1.00
3.00
2.00
1.00
35.00
70.00
100.00

% Capaian

Lampiran 1.1

Penyebab

Penyebab

Penyebab

Penyebab

Penyebab

PERHITUNGAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) RSD-BLU

RUMAH SAKIT ..
TAHUN ..

NO.
1

JENIS PELAYANAN
Gawat Darurat

Rawat Jalan

INDIKATOR
1
2
3
4
5

Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa

Jam buka Pelayanan Gawat Darurat
Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat
yang masih berlaku (BLS/PPGD/GELS/ALS)
Ketersediaan tim penanggulangan bencana
Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat

6
7

Kepuasan Pelanggan
Kematian pasien< 24 Jam

Khusus untuk RS Jiwa pasien dapat ditenangkan

dalam waktu 48 Jam

Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka

Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik Spesialis

NO.

JENIS PELAYANAN

INDIKATOR
2

Ketersediaan Pelayanan

Ketersediaan Pelayanan di RS Jiwa

Jam buka pelayanan 08.00 s/d 13.00

Waktu tunggu di rawat jalan

Kepuasan Pelanggan
a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskop TB
b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan
TB di RS

Rawat Inap

Rawat Inap 1 Pemberi pelayanan di Rawat Inap

Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

NO.

JENIS PELAYANAN

INDIKATOR
3

Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

Jam Visite Dokter Spesialis

5 Kejadian infeksi pasca operasi

Kejadian Infeksi Nosokomial

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat

kecacatan / kematian

Kematian pasien

Kejadian pulang paksa

10

Kepuasan pelanggan

11

Rawat Inap TB
a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
b. Terlaksanana kegiatan pencatatan dan pelaporan
TB di Rumah Sakit

12

Ketersediaan pelayanan rawat inap di rumah sakit yang memberikan

pelayanan jiwa

NO.

JENIS PELAYANAN

Bedah Sentral (Bedah saja)

Persalinan, perinatologi
(kecuali
rumah sakit khusus di luar
rumah sakit ibu dan anak)
dan KB

INDIKATOR
13

Tidak adanya kejadian kematian pasien gangguan jiwa

karena bunuh diri

14

Kejadian re-admission pasien gangguan jiwa dalam

waktu 1 bulan

15

Lama hari perawatan Pasien gangguan jiwa

Waktu tunggu operasi elektif

Kejadian Kematian di meja operasi

Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain

pada tubuh pasien setelah operasi

Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah

penempatan anestesi endotracheal tube

Kejadian kematian ibu karena persalinan

5
NO.

Persalinan, perinatologi
(kecuali
rumah
sakitPELAYANAN
khusus di luar
JENIS
rumah sakit ibu dan anak)
dan KB

Intensif

INDIKATOR
2

Pemberi pelayanan persalinan normal

Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan

operasi

Kemampuan menangani BBLR 1500 gr 2500 gr

Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Keluarga Berencana
a. Presentase KB (vasektomi & tubektomi) yang
dilakukan oleh tenaga Kompeten dr.Sp.Og, dr.Sp.B,
dr.Sp.U, dr.umum terlatih
b. Presentse peserta KB mantap yang mendapat
konseling KB mantap bidan terlatih

Kepuasan Pelanggan

1 Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus

yang sama < 72 jam

NO.

JENIS PELAYANAN

Radiologi

Lab. Patologi

Rehabilitasi Medik

INDIKATOR
2

Pemberi pelayanan Unit Intensif

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Pelaksana ekspertisi

Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen Kerusakan foto

Kepuasan pelanggan

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium.

Pelaksana ekspertisi

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksa

laboratorium

Kepuasan pelanggan

Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan

Rehabilitasi Medik yang di rencanakan

NO.
9

10

11

12

13

JENIS PELAYANAN
Rehabilitasi
Medik

Farmasi

Gizi

Transfusi Darah

Pelayanan GAKIN

INDIKATOR
2

Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi

medik

Kepuasan pelanggan

Waktu tunggu pelayanan

'a. Obat Jadi
b. Racikan

2
3
4

Tidak adanya Kejadian kesalahan pernberian obat

Kepuasan pelanggan
Penulisan resep sesuai formularium

Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet

Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi 100

Kejadian Reaksi transfusi

Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap

unit pelayanan

NO.
14

JENIS PELAYANAN
Rekam Medik

INDIKATOR
1

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah

selesai pelayanan

2
3

Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan

informasi
yang jelasdokumen rekam medik pelayanan
Waktu penyediaan
rawat jalan
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat inap

15

16

Pengelolaan Limbah

Administrasi dan
manajemen

Baku mutu limbah cair

Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan

aturan

1
2
3
4
5

Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi

Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam
setahun
Cost recovery
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat
inap

6
7
8

NO.

17

JENIS PELAYANAN

Ambulance/Kereta
Jenazah

INDIKATOR
9

Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai

kesepakatan waktu

1
2

1 Waktu pelayanan ambulance/Kereta jenazah

Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/ Kereta jenazah di
rumah sakit

Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang

membutuhkan

18

Pemulasaraan
Jenazah

Waktu tanggap (response time) pelayanan

pemulasaraan jenazah

19

Pelayanan
pemeliharaan sarana
rumah sakit

1
2

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan

dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi

20

Pelayanan Laundry

1
2

Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat
inap

21

Pencegahan dan
pengendalian infeksi
(PPI)

Ada anggota Tim PPI yang terlatih Anggota Tim PPI

yang terlatih

Tersedia APD di setiap instalasi/ departemen

21
NO.

Pencegahan dan
pengendalian infeksi
(PPI)JENIS PELAYANAN

INDIKATOR
3

Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial

/ HAI (Health Care Associated Infection) di RS (min 1
parameter)

Lampiran 2

PELAYANAN MINIMAL (SPM) RSD-BLUD

AKIT ..

AHUN ..

STANDAR
100%
24 Jam
100%
Satu tim
lima menit dilayani, setelah
pasien datang
70 %
dua per seribu (pindah ke
pelayanan rawat inap setelah 8
jam)
100%
100%

100 % Dokter Spesialis

CAPAIAN TERHADAP
STANDAR

DEVIASI

KETERANGAN/ PENYEBAB

STANDAR
a. Klinik Anak
b. Klinik Penyakit dalam
c. Klinik Kebidanan
d. Klinik Bedah
a. Anak Remaja
b. NAPZA
c. Gangguan
Psikotik
d. Gangguan Neurotik
e. Mental Retardasi
f. MentalOrganik
h. UsiaLanjut
Setiap hari kerja kecuali Jumat :
08.00 - 11.00
60 menit
90 %
60 %
60 %

a. Dr. Spesialis
b. Perawat minimal
pendidikan D3
100%

CAPAIAN TERHADAP
STANDAR

DEVIASI

KETERANGAN/ PENYEBAB

STANDAR
a. Anak
b. Penyakit Dalam
c. Kebidanan
d. Bedah
08.00 s/d 14.0 setiap
hari kerja
1,5 %
1,5 %
100%
> 48 jam 0.24 %
5%
90 %

60 %
60 %
NAPZA, Gangguan
Psikotik, Gangguan
Nerotik, dan Gangguan Mental
Organik

CAPAIAN TERHADAP
STANDAR

DEVIASI

KETERANGAN/ PENYEBAB

STANDAR
100%
100%
6 minggu
2 hari
1%
100%
100%
100%
100%
6%

a. Perdarahan 1 %
b. Pre-eklampsia
30 %
c. Sepsis 0,2 %

CAPAIAN TERHADAP
STANDAR

DEVIASI

KETERANGAN/ PENYEBAB

STANDAR
a. Dokter Sp.OG
b. Dokter umum
terlatih (Asuhan
Persalinan Normal)
c. Bidan
Tim PONEK yang
terlatih
a. Dokter Sp.OG
b. Dokter Sp.A
c. Dokter Sp.An
100%
20 %
100%
100%

80 %
3%

CAPAIAN TERHADAP
STANDAR

DEVIASI

KETERANGAN/ PENYEBAB

STANDAR
a. Dokter Sp.Anestesi
dan dokter spesialis
sesuai dengan kasus
yang ditangani
b. 100 % Perawat
minimal D3 dengan
sertifikat Perawat
mahir ICU / setara
(D4)

3 jam
Dokter Sp.Rad
2%
80 %
140 menit - Kimia
darah & darah rutin
Dokter Sp.PK
100%
80 %
50 %

CAPAIAN TERHADAP
STANDAR

DEVIASI

KETERANGAN/ PENYEBAB

STANDAR
100%
80 %

a. 30 menit
b. 60 menit
100%
80 %
100%
90 %
20 %
100%
% terpenuhi
0,01 %
100 % terlayani

CAPAIAN TERHADAP
STANDAR

DEVIASI

KETERANGAN/ PENYEBAB

STANDAR
100%
100%
10 menit
15 menit

a. BOD < 30 mg/l

b. COD < 80 mg/l
c. TSS < 30 mg/l
d. PH 6-9
100%

100%
100%
100%
100%
60 %
40 %
100%
2 jam

CAPAIAN TERHADAP
STANDAR

DEVIASI

KETERANGAN/ PENYEBAB

STANDAR
100%
24 jam
230menit
Sesuai ketentuan
daerah
2 Jam

80 %
100%
100%

100%
100%

75%

60%

CAPAIAN TERHADAP
STANDAR

DEVIASI

KETERANGAN/ PENYEBAB

STANDAR
75%

CAPAIAN TERHADAP
STANDAR

DEVIASI

KETERANGAN/ PENYEBAB

CHECK LIST
PELAKSANAAN TATA KELOLA
RUMAH SAKIT ..
TAHUN ..

No.
1
2

Kondisi Tata Kelola BLUD

Rumah Sakit memiliki pedoman tata kelola yang telah dituangkan dalam bentuk
peraturan daerah.
Rumah Sakit telah memiliki ketentuan /pernyataan tertulis mengenai fungsi, tugas,
wewenang, dan tanggung jawab pemimpin BLUD.
Pemimpin BLUD telah melaksanakan tugas dan kewajiban sesuai dengan ketentuan
tersebut dan menjalankan fungsi sebagai penanggungjawab umum, operasional dan
keuangan BLUD.
Rumah Sakit telah memiliki ketentuan /pernyataan tertulis mengenai fungsi, tugas,
wewenang, dan tanggung jawab pejabat keuangan BLUD.
Pejabat keuangan BLUD telah melaksanakan tugas dan kewajiban sesuai dengan
ketentuan tersebut dan menjalankan fungsi sebagai penanggungjawab keuangan
BLUD.
Rumah Sakit telah memiliki ketentuan /pernyataan tertulis mengenai fungsi, tugas,
wewenang, dan tanggung jawab pejabat teknis BLUD.
Pejabat teknis BLUD telah melaksanakan tugas dan kewajiban sesuai dengan
ketentuan tersebut dan menjalankan fungsi sebagai penanggungjawab teknis di
bidang masing-masing.
Rumah Sakit telah memiliki ketentuan /pernyataan tertulis mengenai fungsi, tugas,
wewenang, dan tanggung jawab Dewan Pengawas.

Ya

Tidak

Sebagian

No.
9
10
11
12
13

14

15
16

17

18
19
20

Kondisi Tata Kelola BLUD

Ya

Dewan Pengawas mengawasi dan memantau (control and monitor) kepatuhan

Pemimpin BLUD dalam menjalankan Rumah Sakit sesuai dengan RSB dan RBA.
Dewan Pengawas memberikan masukan secara aktif pada saat penyusunan RBA
dan menyetujui RBA.
Dewan Pegawas/Kepala Daerah melakukan penilaian kinerja untuk mengukur
tingkat pencapaian hasil pengelolaan BLUD sebagaimana ditetapkan dalam RSB
dan RBA.
Rumah Sakit telah memiliki Satuan Pengawas Intern (SPI) atau unit yang
memerankan fungsi SPI.
Satuan Pengawas Intern (SPI) sudah melaksanakan pengawasan internal terhadap
pengelolaan BLUD dan memberikan masukan kepada pimpinan BLUD.
Rumah Sakit telah memiliki Standard Operating Procedure (SOP) untuk masingmasing pelayanan, baik pelayanan kesehatan maupun pelayanan penunjang
kesehatan.
Rumah Sakit telah melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan maupun kegiatan
penunjang kesehatan sesuai Standard Operating Procedure(SOP) yang ada.
Rumah Sakit telah melakukan update terhadap Standard Operating Procedure
(SOP) sesuai kebutuhan.
Rumah Sakit telah memiliki ketentuan/kebijakan mengenai Pengelolaan SDM
(penerimaan pegawai, penempatan, sistem remunerasi, jenjang karir, pembinaan
termasuk sistem reward dan punishment, serta pemutusan hubungan kerja)
Rumah Sakit telah melakukan pengelolaan SDM sesuai dengan ketentuan/kebijakan
yang ditetapkan.
Dalam perencanaan Rumah Sakit telah terdapat perumusan sasaran,
indikator/pengukuran, target dan inisiatif strategik terkait dengan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat
Rumah Sakit telah menyusun Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) berdasarkan
prinsip anggaran berbasis kinerja.

Tidak

Sebagian

No.
21
22
23
24
25

Kondisi Tata Kelola BLUD

Rumah Sakit telah memiliki kebijakan keuangan (kebijakan mengenai tarif
berdasarkan unit cost dan subsidi, sistem akuntansi dan keuangan.)
Rumah Sakit telah menyusun tarif berdasarkan unit cost
Rumah Sakit telah memiliki sistem akuntansi/aplikasi yang mendukung pengelolaan
keuangan.
Rumah Sakit telah memiliki kebijakan/pedoman/aturan pengelolaan lingkungan dan
limbah.
Rumah sakit telah melakukan pengelolaan lingkungan dan limbah sesuai ketentuan
yang ditetapkan.

Ya

Tidak

Keterangan
Kolom Ya : diisi apabila seluruh pernyataan terpenuhi oleh RSD
Kolom Tidak : diisi apabila seluruh pernyataan tidak terpenuhi oleh RSD
Kolom Sebagian : diisi apabila hanya sebagian pernyataan yang terpenuhi oleh RSD
Kolom Keterangan : diisi penjelasan mengenai tidak terpenuhinya atau hanya terpenuhi sebagian pernyataan oleh RSD

Sebagian

Lampiran 3

Ket

Ket

Ket

CHECK LIST

SISTEM PENGENDALIAN INTE

RUMAH SAKIT
TAHUN ..

(Menurut PP Nomor 60 Tahun 2

NO.
1.
Lingkungan Pengendalian
1.1
Penegakan Integritas dan Nilai Etika
1.1.1

1.1.2
1.1 3

1.1.4
1.1.5
1.1.6
1.1.7
1.2
Komitmen Terhadap Kompetensi
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4
1.2.5
1.3

Kepemimpinan yang Kondusif

1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.4
1.4.1
1.4.2
1.4.3
1.4.4
1.4.5

Struktur Organisasi

NO.
1.4.6
1.4.7
1.5

Pendelegasian Wewenang dan Tanggung Jawab

1.5.1
1.5.2
1.5.3
1.6

Kebijakan dan Praktek Pembinaan Sumber Daya Manusia

1.6.1
1.6.2
1.6.3
1.6.4
1.6.5
1.6.6
1.6.7
1.6.8
1.7

Perwujudan Peran Aparat Pengawasan Intern Pemerintah (APIP) yang Efektif

1.7.1
1.7.2
2.

PENILAIAN RISIKO

2.1
Penetapan Tujuan Rumah Sakit Secara Keseluruhan
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.1.4
2.1.5
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.2.5

Penetapan Tujuan pada Tingkatan Kegiatan

NO.
2.2.6
2.3
Identifikasi Risiko
2.3.1

NO.
2.3.2
2.3.3
2.3.4
2.3.5
2.3.6
2.3.7
2.3.8
2.4
Analisis Risiko
2.4.1
2.4.2
2.4.3
2.4.4
2.5

Mengelola Risiko Selama Perubahan

2.5.1
2.6.2

3.
3.1

KEGIATAN PENGENDALIAN
Penerapan Umum

3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.2
Reviu atas Kinerja Rumah Sakit Ybs
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4

NO.
3.3

Reviu atas Kinerja Rumah Sakit Ybs

3.3.1
3.3.2
3.3.3
3.4
Pengendalian atas Pengelolaan Sistem Informasi
3.4.1
3.4.2
3.4.3
3.4.4
3.4.5
3.4.6
3.4.7
3.4.8
3.4.9
3.5

Pengendalian Fisik atas Aset

3.5.1
3.5.2
3.5.3
3.5.4
3.6

Penetapan dan Reviu Indikator dan Ukuran Kinerja

3.6.1
3.6.2
3.6.3
3.7
Pemisahan Fungsi
3.7.1

3.7.2
3.8

Otorisasi atas Transaksi/Kejadian Penting

4.

INFORMASI DAN KOMUNIKASI

4.1

Informasi

4.1.1

NO.
4.1.2
4.1.3
4.1.4
4.2

Komunikasi

4.2.1

4.2.2
4.2.3
4.2.4
4.2.5

4.3

Bentuk dan Sarana Komunikasi

4.3.1

4.3.2
4.3.3

4.3.4

5.

PEMANTAUAN (MONITORING)

5.1

Pemantauan Berkelanjutan

5.1.1

5.1.2

5.1.3
5.1.4
5.1.5
5.2
5.2.1
5.2.2
5.2.3
5.2.4

Evaluasi Terpisah

NO.
5.3
5.3.1
5.3.2

5.3.3

Penyelesaian Audit

CHECK LIST
SISTEM PENGENDALIAN INTERN
RUMAH SAKIT ..
TAHUN ..
(Menurut PP Nomor 60 Tahun 2008)

URAIAN
Lingkungan Pengendalian
Penegakan Integritas dan Nilai Etika
Apakah telah disusun aturan/kebijakan yang mengatur standar perilaku etis, seperti: pembayaran yang
tidak wajar, kelayakan penggunaan sumber daya, benturan kepentingan, gratifikasi, dll
Apakah pegawai secara berkala menandatangani aturan perilaku tersebut?
Apakah laporan keuangan, anggaran, dan pelaksanaan program telah disampaikan kepada pihak-pihak
yang berkepentingan dan disajikan secara wajar dan akurat?
Apakah pimpinan menyampaikan masalah dalam rumah sakit ybs serta menerima rekomendasi yang
disampaikan auditor?
Apakah pimpinan mengambil tindakan atas pelanggaran kebijakan, prosedur, atau aturan perilaku?
Apakah jenis sanksi telah dikomunikasikan kepada pegawai sehingga pegawai mengetahui konsekwensi
atas pelanggaran yang telah dilakukan?
Apakah pimpinan memberikan penghargaan untuk meningkatkan penegakan integritas dan kepatuhan
terhadap nilai-nilai etika?
Komitmen Terhadap Kompetensi
Apakah telah dilaksanakan analisis beban kerja dan analisis jabatan?
Apakah uraian jabatan selalu dimutakhirkan untuk mengidentifikasikan dan mendefinisikan tugas khusus?
Apakah terdapat program pelatihan yang memadai untuk kebutuhan pegawai?
Apakah pimpinan sudah memiliki keahlian manajemen yang diperlukan?
Apakah pimpinan sudah mendapatkan pelatihan untuk memberikan pembimbingan yang efektif guna
peningkatan kinerja?
Kepemimpinan yang Kondusif
Apakah pimpinan menyelenggarakan akuntansi dan anggaran untuk pengendalian kegiatan dan evaluasi
kinerja?
Apakah penyelenggara akuntansi yang didesentralisasi memiliki tanggung jawab untuk membuat laporan
kepada pejabat keuangan pusat?
Apakah terdapat mekanisme perlindungan terhadap asset dan informasi dari akses dan penggunaan yg
tidak sah?
Struktur Organisasi
Apakah telah dibuat bagan organisasi?
Apakah dalam bagan organisasi telah terlihat adanya organisasi kewenangan dan jalur komunikasi
komando dalam struktur organisasi?
Apakah struktur organisasi telah sesuai dengan dasar hukum pembentukannya?
Apakah struktur organisasi yang disusun telah menggambarkan tugas dan fungsi organisasi?
Apakah sasaran dan target yang akan dicapai telah diidentifikasikan dengan jelas?

URAIAN
Apakah sasaran dan target dalam garis besar yang disesuaikan dengan hasil-hasil yang diinginkan telah
ditentukan?
Apakah pimpinan memiliki waktu yang cukup untuk melaksanakan tugasdan tanggung ajwabnya?
Pendelegasian Wewenang dan Tanggung Jawab
Apakah uraian tugas untuk masing-masing jabatan dalam struktur/bagan organisasi telah disusun secara
jelas?
Apakah pimpinan memiliki tanggung jawab sesuai kewenangannya dan bertanggung jawab atas
keputusan yang diambilnya?
Apakah pimpinan memiliki prosedur yang efektif untuk memantau hasil kewenangan dan tanggung jawab
yang didelegasikan?
Kebijakan dan Praktek Pembinaan Sumber Daya Manusia
Apakah rumah sakit sudah memiliki standar/kriteria rekrutmen yang menekankan kepada pendidikan,
pengalaman, prestasi, dan perilaku etika?
Apakakah uraian jabatan dan analisis jabatan sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan?
Apakah terdapat program orientasi bagi pegawai barudan program berkesinambungan terhadap seluruh
pegawai?
Apakah program promosi, remunerasi, dan mutasi didasarkan kepada penilaian kinerja?
Apakah nilai integritas dan etika termasuk kriteria penilaian kinerja?
Apakah standar penerimaan pegawai mensyaratkan adanya investigasi catatan kriminal calon pegawai?
Apakah referensi dari atasan calon pegawai di tempat kerja sebelumnya telah dikonfirmasi?
Apakah ijasah pendidikan dan standar profesi telah dikonfirmasi?
Perwujudan Peran Aparat Pengawasan Intern Pemerintah (APIP) yang Efektif
Apakah APIP telah melakukan pengawasan terhadap kegiatan terkait?
Apakah APIP telah membuat LHP setelah melakukan pemeriksaan?
PENILAIAN RISIKO
Penetapan Tujuan Rumah Sakit Secara Keseluruhan
Apakah rumah sakit telah menetapkan visi dan misi sebagaimana tertuang dalam renstra dan rencana
kerja tahunan?
Apakah tujuan rumah sakit secara keseluruhan telah disusun sesuai dengan persyaratan program yang
ditetapkan dgn peraturan per-UU
Apakah tujuan rumah sakit telah cukup spesifik, terukur, dapat dicapai, realistis, dan terikat oleh waktu?
Apakah tujuan rumah sakit telah dikomunikasikan dengan baik kepada bawahan sehingga pimpinan
mendapatkan umpan balik?
Apakah renstra mendukung tujuan secara keseluruhan?
Penetapan Tujuan pada Tingkatan Kegiatan
Apakah semua kegiatan pokok telah termaktub dalam tujuan dan renstra insansi secara keseluruhan?
Apakah tujuan pada tingkat kegiatan telah dikaji ulang secara berkala untuk meyakinkan bahwa tujuan
tersebut masih relevan dan berkesinambungan?
Apakah tujuan pada kegiatan saling melengkapi, saling mendukung, dan tidak bertentangan satu dengan
yang lain?
Apakah tujuan pada setiap kegiatan memiliki unsur kriteria pengukuran?
Apakah tujuan pada setiap kegiatan didukung oleh sumber daya yang cukup?

URAIAN
Apakah semua tingkatan pimpinan terlibat dalam penetapan tujuan ?
Identifikasi Risiko
Apakah pimpinan menggunakan metodologi identifikasi risiko yang sesuai dengan tujuan rumah sakit?

URAIAN
Apakah cara suatu risiko, diidentifikasi, diperingkat, dianalisis, dan diatasi, telah
dikomunikasikan dengan pegawai?
Apakah identifikasi risiko merupakan bagian dari prakiraan rencana jangka pendek dan jangka panjang,
serta rencana strategis?
Apakah identifikasi risiko merupakan hasil pertimbangan temuan audit, evaluasi, dan penilaian lainnya?
Apakah risiko yang timbul dari perkembangan peraturan per-UU telah diidentifikasi?
Apakah risiko yang timbul dari rumah sakit lain dan pihak di luar pemerintahan telah dipertimbangkan?
Apakah risiko yang timbul akibat tidak tercapainya misi, sasaran, dan tujuan pada masa lalu telah
dipertimbangkan?
Apakah risiko melekat pada rumah sakit, program yang kompleks dan penting telah diidentifikasi?
Analisis Risiko
Apakah pimpinan telah menetapkan proses formal dan informal untuk menganalisis risiko berdasarkan
kegiatan sehari-hari?
Apakah kriteria klasifikasi risiko rendah, sedang, dan tinggi telah dtetapkan?
Apakah pimpinan dan pegawai dilibatkan dalam analisis risiko?
Apakah risiko yang diidenifikasi dan dianalisis relevan dengan tujuan program?
Mengelola Risiko Selama Perubahan
Apakah perubahan rutin sudah ditangani melalui identifikasi risiko dan proses analisis?
Apakah rumah sakit secara khusus telah memberikan perhatian khusus risiko akibat menerima pegawai
baru yang menempati posisi kunci atau akibat tingginya keluar-masuk pegawai pada suatu bidang?

KEGIATAN PENGENDALIAN
Penerapan Umum
Apakah kegiatan pengendalian yang diatur dalam pedoman pelaksanaan sisdur sudah diterapkan secara
tepat dan memadai?
Apakah pegawai dan atasannya telah memahami tujuan dari kegiatan pengendalian tersebut?
Apakah kegiatan pengendalian secara berkala telah dievaluasi ?
Reviu atas Kinerja Rumah Sakit Ybs
Apakah pimpinan terlibat dalam penyusunan renstra dan rencana kerja tahunan?
Apakah pimpinan terlibat dalam pengukuran dan pelaporan hasil yang dicapai?
Apakah pimpinan secara berkala mereviu kinerja dibandingkan rencana?
Apakah kegiatan pengendalian yang tepat telah dilaksanakan seperti rekonsiliasi dan pengecekan
ketepatan informasi?

URAIAN
Reviu atas Kinerja Rumah Sakit Ybs
Apakah rumah sakit telah memiliki persyaratan jabatan dan menetapkan kinerja yg diharapkan untuk
setiap posisi pimpinan ?
Apakah pengawasan atasan dilakukan secara kontinu untuk memastikan bahwa tujuan pengendalian
intern bisa dicapai?
Apakah pegawai diberikan evaluasi kinerja dan umpan balik yang bermakna, jujur, dan konstruktif ?
Pengendalian atas Pengelolaan Sistem Informasi
Apakah penilaian risiko dilaksanakan dan didokumentasikan secara teratur saat system, fasilitas, dan
kondisi lainnya berubah?
Apakah penetapan risiko akhir dan persetujuan pimpinan rumah sakit didokumentasikan ?
Apakah pimpinan secara berkala melakukan penilaian atas kelayakan kebijakan pengamanan dan
kepatuhan terhadap kebijakan tersebut?
Apakah pemilik sumber daya mengidentifikasi pengguna yang berhak dan otorisasi akses ke informasi
secara formal?
Apakah tugas yang tidak dapat digabungkan sudah diidentifikasi dan kebijakan untuk memisahkan tugas
tersebut sudah ditetapkan?
Apakah dokumen sumber diberikan nomor urut tercetak?
Apakah dokumen sumber yang penting memerlukan otorisasi?
Apakah transaksi yang dientri dan diproses ke dalam computer adalah seluruh transaksi yang telah
diotorisasi?
Apakah laporan keuangan direviu untuk mempertahakan akurasi dan validitas data?
Pengendalian Fisik atas Aset
Apakah kebijakan dan prosedur pengamanan fisik telah ditetapkan, diimplementasikan, dan
dikomunikasikan kepada seluruh pegawai?
Apakah asset yang berisiko hilang, rusak, dicuri telah diamankan dan akses atas asset tersebut telah
dikendalikan?
Apakah identitas asset dilekatkan pada mebelair, peralatan, dan inventaris kantor lainnya ?
Apakah akses terhadap asset di luar jam kerja dibatasi dan dikendalikan?
Penetapan dan Reviu Indikator dan Ukuran Kinerja
Apakah ukuran dan indikator kinerja telah ditetapkan untuk tingkat rumah sakit, pegawai, dan kegiatan?
Apakah atas ukuran dan indicator kinerja tersebut telah direviu secara berkala?
Apakah data capaian kinerja dibandingkan secara terus menerus dengan sasaran yang ditetapkan dan
selisihnya dianalisis lebih lanjut?
Pemisahan Fungsi
Apakah tanggung jawab dan tugas atas transaksi/kejadian dipisahkan di antara pegawai yang berbeda
yang terkait dengan otorisasi, persetujuan, pemrosesan dan pencatatan, pembayaran atau penerimaan
dana, reviu dan audit, serta fungsi penyimpanan/penanganan aset?
Apakah saldo bank direkonsiliasi oleh pegawai yang tidak memiliki tanggung jawab atas fungsi
penerimaan, pengeluaran dan penyimpanan kas?
Otorisasi atas Transaksi/Kejadian Penting
INFORMASI DAN KOMUNIKASI
Informasi
Apakah informasi internal penting dalam mencapai tujuan penting rumah sakit sudah diidentifkasi dan
secara teratur dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit?

URAIAN
Apakah informasi disiapkan tepat waktu ?
Apakah informasi operasional sudah disiapkan bagi pimpinan?
Apakah informasi keuangan dan anggaran sudah disediakan untuk mendukung penyusunan pelaporan
keuangan internal dan eksternal?
Komunikasi
Apakah pimpinan sudah memberikan arahan yang jelas kepada seluruh tingkatan organisasi bahwa
tanggung jawab pengendalian intern adalah masalah penting dan harus diperhatikan secara serius?
Apakah tugas yang dibebankan kepada pegawai sudah dikomunikasikan secara jelas dan sudah
dimengerti aspek pengendalian intern-nya?
Apakah pegawai memiliki saluran komunikasi informasi ke atas selain melalui atasan langsungnya?
Apakah pegawai mengetahui adanya saluran komunikasi informal atau terpisah yang bisa berfungsi
apabila alur komunikasi normal gagal dilaksanakan?
Apakah semua pihak eksternal yang berhubungan dengan rumah sakit telah diberitahu mengenai kode
etik yang berlaku dan juga telahb mengetahui bahwa tindakan yang tidak etis seperti pemberian komisi
tidak diperkenankan?
Bentuk dan Sarana Komunikasi
Apakah pimpinan telah menggunakan bentuk dan sarana komunikasi efektif berupa buku pedoman
kebijakan dan prosedur, surat edaran, papan pengumuman, situs internet, dan arahan lisan?
Apakah pimpinan telah menggunakan komunikasi dalam bentuk tindakan positif saat berhubungan
dengan pegawai?
Apakah manajemen system informasi dilaksanakan berdasarkan suatu rencana strategis system
informasi yang merupakan bagian dari renstra rumah sakit secara keseluruhan?
Apakah pimpinan secara terus menerus memantau mutu informasi yang dikelola?

PEMANTAUAN (MONITORING)
Pemantauan Berkelanjutan
Apakah rumah sakit memiliki strategi monitoring yang memiliki metode untuk menekankan pimpinan
bahwa mereka bertanggung jawab atas pengendalian intern ?
Apakah rumah sakit memiliki strategi monitoring yang mencakup identifikasi kegiatan operasi
penting/pokok dan system pendukung pencapaian misi yang memerlukan reviu dan evaluasi khusus?
Apakah terdapat pemisahan fungsi dan tanggung jawab untuk mencegah timbulnya penyelewengan?
Apakah data yang tercatat dalam system informasi secara berkala dibandngkan dengan asset fisiknya?
Dan jika ada selisih apakah telah ditelusuri ?
Apakah pimpinan telah mengambil langkah konkret untuk menindaklanjuti rekomendasi yang diberikan
oleh aparat pengawasan intern pemerintah ?
Evaluasi Terpisah
Apakah telah dilakukan evaluasi secara berkala terhadap pengendalian intern ?
Apakah proses evaluasi telah didokumentasikan dengan baik?
Apakah aparat pengawasan intern pemerintah memiliki staf yang kompeten dan memiliki pengalaman
yang cukup ?
Apakah kelemahan yang ditemukan saat evaluasi telah dikomunikasikan kepada pihak yang bertanggung
jawab atas fungsi tersebut dan atasan langsungnya ?

URAIAN
Penyelesaian Audit
Apakah pimpinan segera mereviu dan mengevaluasi temuan audit, hasil penilaian, dan reviu lainnya ?
Apakah pimpinan rumah sakit memantau temuan audit/reviu serta rekomendasinya untuk meyakinkan
bahwa tindakan yang diperlukan telah dilaksanakan ?
Apakah pimpinan secara berkala mendapat laporan status penyelesaian audit/reviu ?

Lampiran 4

YA

TIDAK

TIDAK BERLAKU

YA

TIDAK

TIDAK BERLAKU

YA

TIDAK

TIDAK BERLAKU

YA

TIDAK

TIDAK BERLAKU

YA

TIDAK

TIDAK BERLAKU

YA

TIDAK

TIDAK BERLAKU

YA

TIDAK

TIDAK BERLAKU

RUMAH SAKIT ..
TAHUN ..