PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS IPURWOKERTO TIMUR

Jl. AdipatiMersi No. 51 Purwokerto 53112
Telp. (0281) 633 844
e-mail : puskesmassatupurwokertotimur@yahoo.co.id

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yangbertanda tangan dibawah ini :
Nama
:.............................................................................................
Umur / Jenis Kelamin

:............................... L / P

Alamat

:.............................................................................................
:.............................................................................................

No. KTP / Identitas

:.............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medik, berupa :.......................................................... terhadap :
Nama

:.............................................................................................

Umur / Jenis Kelamin

:............................... L / P

Alamat

:.............................................................................................
:.............................................................................................

Nomor Rekam Medik

:.............................................................................................

Nomor KTP / Identitas

:.............................................................................................

Yang sifat, tujuan tindakan medik yang diberikan dan kemungkinan timbulnya akibat-akibat serta
pemberian obat / bahan medik lainnya yang diperlukan untuk dapat dilakukan tindakan medik
tersebut telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter / petugas medik dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Purwokerto, ......................................... Pukul :.................
Petugas Medis yang memberi informasi

Yang memberikan pernyataan

(...........................................................)

(...........................................................)

Saksi I

Saksi II

(...........................................................)

(...........................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS I PURWOKERTO TIMUR

Jl. AdipatiMersi No. 51 Purwokerto 53112
Telp. (0281) 633 844
e-mail : puskesmassatupurwokertotimur@yahoo.co.id

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yangbertanda tangan dibawah ini :
Nama

:.............................................................................................

Umur / Jenis Kelamin

:............................... L / P

Alamat

:.............................................................................................
:.............................................................................................

No. KTP / Identitas

:.............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medik, berupa :.......................................................... terhadap :
Nama

:.............................................................................................

Umur / Jenis Kelamin

:............................... L / P

Alamat

:.............................................................................................
:.............................................................................................

Nomor Rekam Medik

:.............................................................................................

Nomor KTP / Identitas

:.............................................................................................

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta kemungkinankemungkinan
yang
timbul
apabila
tidak
dilakukan
tindakan
medis
berupa :.....................................................................................................
2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan.
3. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan.
4. Alasan Penolakan :......................................................................................

............................................................................................................
............................................................................................................
Purwokerto, ......................................... Pukul :.................
Petugas Medis yang memberi informasi

Yang memberikan pernyataan

(...........................................................)

(...........................................................)

Saksi I

Saksi II

(...........................................................)

(...........................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS I PURWOKERTO TIMUR

Jl. AdipatiMersi No. 51 Purwokerto 53112
Telp. (0281) 633 844
e-mail : puskesmassatupurwokertotimur@yahoo.co.id

PERSETUJUAN RUJUKAN
Saya yangbertanda tangan dibawah ini :
Nama
:.............................................................................................
Umur / Jenis Kelamin

:............................... L / P

Alamat

:.............................................................................................

:.............................................................................................
No. KTP / Identitas

:.............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN RUJUKAN
Untuk dilakukan tindakan medik, berupa :.......................................................... terhadap :
Nama

:.............................................................................................

Umur / Jenis Kelamin

:............................... L / P

Alamat

:.............................................................................................
:.............................................................................................

Nomor Rekam Medik

:.............................................................................................

Nomor KTP / Identitas

:.............................................................................................

Yang sifat, tujuan tindakan medik yang diberikan dan kemungkinan timbulnya akibat-akibat serta
pemberian obat / bahan medik lainnya yang diperlukan untuk dapat dilakukan tindakan medik
tersebut telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Purwokerto, ......................................... Pukul :.................
Dokter yang memberi informasi

Yang memberikan pernyataan

(...........................................................)

(...........................................................)

Saksi I

Saksi II

(...........................................................)

(...........................................................)