PENANGGULANGAN TB NASIONAL

LAPORAN TRIWULAN HASIL PEMERIKSAAN DAHAK

MIKROSKOPIS AKHIR TAHAP INTENSIF (UNTUK PASIEN
TERDAFTAR 3 6 BULAN YANG LALU)
Propinsi
Kabupaten / Kota
Nama Supervisor

Untuk pasien TB terdaftar dalam

Triwulan . tahun ..
(bulan .sampai .)

:
:
:

Jumlah pasien
yang mengalami
konversi
3

Jumlah
pasien yang tidak
mengalami konversi
4

Jumlah pasien
yang tidak ada hasil
pemeriksaan
5

Jumlah pasien
meninggal,
pindah,
dan default
dalam tahap
intensif
6

..

...

..

..

..

.
.

...

..

..
....

Tipe
Pasien

Jumlah
pasien yang
terdaftar dan
diobati

1
Pasien Baru BTA Positif
Pasien Pengobatan Ulang:
Kambuh
Default
Gagal
Kronik
Lain-lain
Pasien TB-HIV
BTA positif baru
Semua kasus TB kecuali BTA
positif baru, pindahan dan
kasus kronis

Pemeriksaan dahak pada akhir tahap intensif

Jumlah yang di
evaluasi
(3+4+5+6)
7