REFLEKSI KASUS

BEDAH MULUT
GRANULOMA PERIAPIKAL
I. Deskripsi Kasus
A. Kunjungan I (16 Desember 2015)
Pasien wanita berumur 39 tahun datang ke RSGM Maranatha Bandung
dengan keluhan gigi depan kanan atas terdapat sisa akar ingin dicabut. Gigi
depan kanan atas terdapat sisa akar sejak 15 tahun yang lalu, tidak ada riwayat
bengkak dan berdarah, tidak sedang sakit, tidak nyaman digunakan untuk
mengunyah.
Keadaan Umum
K: compos mentis

BB: 51 kg

T: 120/80 mmHg

TB: 151 cm

N: 84 x/menit

Gol. Darah: O

R: 24 x/menit

Visus OD: -

S: afebris

OS: -

Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat medis
Tidak pernah dirawat dirumah sakit, tidak pernah sakit parah
Riwayat dental
Menggunakan gigi tiruan sebagian lepasan gigi 11

Pemeriksaan Ekstra Oral

Kepala
Mata
Sendi Temporo Mandibula
Leher
Cor
Pulmo
Abdomen
Ekstremitas

Simetris
Konjungtiva tidak anemis
Sklera tidak ikterik
Tidak ada kelainan
KGB tidak teraba membesar
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

.
Pemeriksaan Intra Oral
a. Pemeriksaan jaringan lunak
Tidak ada kelainan
b. Pemeriksaan gigi
Gigi 11 :
Gangren radiks
Vitalitas
: (-)
Perkusi
: (-)
Tekan
: (-)
Mobilitas
: (-)
Poket periodontal : (-)

Pemeriksaan Penunjang Radiografi Periapikal

Gambar 1. Foto radiografi periapikal gigi 11

Hasil interpretasi radiografi periapikal gigi 11 :

Tidak terdapat gambaran mahkota, akar tunggal, dan terdapat gambaran
radiolusen di periapikal gigi berbentuk ireguler berbatas tegas dengan
ukuran 4 x 5 mm, adanya pemendekan akar 1/3 apikal dengan gambaran
radiolusen
Suspek radiologis : granuloma periapikal gigi 11
Diagnosa
Diagnosa : granuloma periapikal gigi 11
Rencana Perawatan
1. Pro/ ekstraksi gigi 11
B. Alat dan Bahan
Alat
1. Alat dasar (kaca mulut, pinset, sonde, ekskavator)
2. Bein
3. Tang ekstraksi
4. Kuret

Bahan
1. Handscoen
2. Masker
3. Spuit (3 cc)
4. Anestetikum (Lidocain dengan epinefrin)
5. Povidone iodine solution 10%
6. Tampon

C. Tahapan Pekerjaan
1. Persiapan alat dan bahan, pasien, dan operator
2. Tindakan aseptik intra oral dengan povidone iodine solution 10%
3. Anestesi lokal dengan teknik infiltrasi labial dan palatal ar/ 11
4. Pengambilan gigi 11 dengan bein dan tang ekstraksi
5. Melakukan kuretase menggunakan kuret pada soket gigi
6. Pemberian tampon pada daerah ekstraksi
7. Instruksi post ekstraksi

D. Gambaran Klinis

Gambar 3. Gambaran gigi 11 pre ekstraksi

Gambar 4. Gambaran gigi 11 post ekstraksi

II. Identifikasi Masalah

1. Apakah definisi dan etiologi granuloma periapikal?
2. Bagaimana predileksi granuloma periapikal?
3. Bagaimana gejala klinis granuloma periapikal?
4. Bagaimana diagnosis dan diagnosis banding granuloma periapikal?
5. Bagaimana histopatologis granuloma periapikal?
6. Bagaimana patogenesis granuloma periapikal?
7. Bagaimana gambaran radiografi granuloma periapikal?
8. Bagaimana penatalaksanaan granuloma periapikal?
III.Landasan Teori dan Refleksi Kasus

1. Definisi Granuloma Periapikal

Periapikal granuloma pada gigi non vital merupakan suatu fokus proteksi
anti bakteri yang menjadi tempat pertemuan bakteri intraseluler dengan
pertahanan host. Gagalnya pembentukan granuloma pada umumnya akibat
dari eksaserbasi penyakit yang timbul. Pada saat yang sama, granuloma yang
terbentuk mengganggu fisiologis jaringan sekitarnya sehingga merupakan
pusat patogenesis penyakit.1
Granuloma periapikal merupakan lesi inflamasi kronis pada apeks gigi non
vital yang terdiri dari jaringan granulasi dan sel inflamasi kronis (limfosit, sel
plasma, mast cell, dan makrofag). Granuloma periapikal berkembang sebagai
respon terhadap infeksi atau inflamasi.
Faktor etiologi granuloma periapikal yaitu perluasan dari inflamasi pulpa
atau infeksi pada apeks akar, trauma oklusal, pergerakan gigi ortodontik
dengan gaya berlebihan yang tidak terkontrol, perforasi apeks akar saat
perawatan endodontik, perluasan infeksi periodontal ke dalam ujung apeks,
iritasi kimia.
Sebab perkembangan suatu granuloma adalah matinya pulpa, diikuti oleh
suatu infeksi ringan atau iritasi jaringan periapikal yang merangsang suatu
reaksi seluler produktif. Suatu granuoma hanya berkembang beberapa saat
setelah pulpa mati. Pada beberapa kasus, suatu granuloma didahului oleh
suatu abses alveolar kronis. Bukti eksperimental menunjukkan bahwa suatu
granuloma adalah suatu reaksi mediated sel terhadap produk bakteri pulpa.2

2. Predileksi
Granuloma periapikal dapat menyerang semua usia dan merupakan
kelanjutan dari infeksi pada pulpa yang nekrotik dan mengalami infeksi yang
terus menerus. Berdasarkan studi 800 lesi periapikal yang dilakukan oleh
University of Kentucky College of Dentistry didapatkan hasil bahwa 45,2%

lesi adalah granuloma periapikal dan 43,8% merupakan kista radikular.

Frekuensi kista radikuler dan granuloma periapikal 1,5 kali lebih banyak di
maksila dibandingkan mandibula dan molar pertama rahang atas.2
3. Gejala Klinis Granuloma Periapikal
Gigi menjadi sensitif terhadap perkusi yang timbul karena adanya edema,
hiperemia, dan inflamasi ligamen periodontal apikal, rasa sakit dan
ketidaknyamanan pada gigi saat mengunyah makanan, terdapat riwayat sakit
sebelumnya (pulpitis) pada gigi tersebut yang kemudian menghilang, gigi
yang terlibat nonvital dan tidak berespon terhadap thermal atau electric pulp
tester, gigi sedikit elongasi dari soket dan sakit saat terkena tekanan
pengunyahan,

pada

beberapa

kasus,

granuloma

periapikal

bersifat

asimptomatik, rasa sakit yang parah dan sensitif saat eksaserbasi akut.
Mukosa di sekitar apeks gigi dapat lunak.3,4
4. Diagnosa dan diagnosa banding granuloma periapikal
Adanya granuloma, yang tanpa gejala, biasanya ditemukan pada
pemeriksaan radiografi rutin. Daerah rarefaksi tampak nyata, dengan tidak
adanya kontinuitas lamina dura. Diagnosis tepat hanya dapat dibuat dengan
pemeriksaan mikroskop. Gigi yang terlibat biasanya tidak peka terhadap
perkusi dan tidak ada mobilitas. Dapat dijumpai fistul. Tes termal negative.
Pasien memberikan suatu riwayat pulpagia yang telah reda.
Suatu granuloma tidak dapat dibedakan secara pasti dari penyakit
periradikular lain seperti abses periapikal dan kista periapikal kecuali jika
dilakukan pemeriksaan mikroskopis.
Dari gambaran radiografi, granuloma periapikal mirip dengan kista
periapikal dan dapat dibedakan dari ukuran lesinya. Ukuran diameter lesi
granuloma periapikal biasanya kurang dari 1 cm sedangkan ukuran diameter
lesi kista periapikal lebih besar dan dapat mencapai 10 cm. Sedangkan pada
abses periapikal biasanya terdapat gambaran pelebaran membran periodontal,
batasan yang difus dan tidak tegas.

5. Histopatologis granuloma periapikal

Jaringan granulomatosa menggantikan tulang alveolar dan ligament
periodontal. Terdiri dari ayaman pembuluh darah, fibroblast berasal dari ligament
periodontal dan suatu infiltrasi limfosit dan sel-sel plasma. Makrofag dan giant sel
serta foreign body. Bila reaksi radang berlanjut, karena iritasi bakteri dan
produksnya, eksudat berkumpul dengan melibatkan tulang disekitarnya. Proses ini
diikuti oleh pembersihan jaringan osseus yang mati oleh makrofag atau giant sel,
sedangkan pada daerah perifer, fibroblas secara aktif membangun dinding fibrous.
Permukaan luar dinding jaringan granulasi ini berikatan dengan ligament
periodontal. Beberapa granuloma mempunyai sel busa, makrofag yang
mengandung lipid dan kolesterol. Adanya resorpsi tulang alveolar sekitar
granuloma dan dijumpai asanya sel osteoklas. Permukaan akar dapat
menunjukkan resorpsi akar eksternal disebabkan oleh aktivitas sementoklastik
atau hipersementosis.1
6. Patogenesis Granuloma Periapikal
Patogenesis yang mendasari granuloma periapikal adalah respon system
imun untuk mempertahankan jaringan periapikal terhadap berbagai iritan
yang timbul melalui pulpa, yang tela menjalar menuju jaringan periapikal.
Terdapat berbagai macam iritan yang dapat menyebabkan peradangan pulpa,
yang paling sering adalah karena bakteri, proses karies yang berlanjut akan
membuat jalan masuk bagi bakteri pada pulpa, pulpa mengadakan pertahanan
dengan respon inflamasi. Terdapat dua karakteristik utama pulpa yang
mempengaruhi proses inflamasi. Pertama, pulpa tidak dapat mengkompensasi
reaksi inflamasi secara adekuat karena dibatasi oleh dinding pulpa yang
keras.

Inflamasi

akan

menyebabkan

dilatasi

pembuluh

darah

dan

meningkatnya volume jaringan karena transdusi cairan. Kedua, meskipun

pulpa memiliki banyak vaskularisasi, namun hanya disuplai oleh satu
pembuluh darah yang masuk melalui saluran sempit foramen apikal, dan
tidak ada suplai cadangan lain. Edema dari jaringan pulpa akan menyebabkan

konstriksi pembuluh darah yang melalui foramen apikal, sehingga jaringan

pulpa tidak adekuat dalam mekanisme pertahanan, terlebih lagi edema
jaringan pulpa akan menyebabkan aliran darah terputus, menyebabkan pulpa
nekrosis. Ruangan pulpa dan jaringan pulpa yang nekrotik akan memudahkan
kolonisasi bakteri.
Kemudian jaringan tersebut akan digantikan dengan massa granulasi.
Ukuran granuloma membesar karena adanya resorpsi tulang di sekitarnya
oleh chemical mediators like osteoclast activating factor (OAF) dan
kolagenase yang dihasilkan oleh sel inflamasi kronis.4
Sel inflamasi kronis yang terlibat terutama neutrofil dan pelepasan
prostaglandin yang mengaktifkan osteoclast untuk meresorbsi tulang di
sekitarnya dan dapat mulai terdeteksi secara radiologi. Peneliti menyakini
bahwa destruksi tulang ini bertujuan untuk mencegah penyebaran infeksi dan
menyediakan ruang untuk sel pertahanan tubuh yang melawan proses
infeksi.4
Granuloma periapikal dapat diklasifikasikan menjadi fase awal,
intermediet, dan akhir berdasarkan gambaran histopatologisnya. Fase awal
terdiri dari edema inflamatori (eksudat), dengan ditandai adanya infiltrasi
oleh makrofag, dengan foamy cytoplasm (pucat), dengan atau tanpa neutrofil,
dan sedikit limfosit . Sel inflamasi kronis lainnya infiltrasi lesi sesudahnya.1
Pada fase intermediet, sel inflamasi kronis lainnya seperti limfosit dan sel
plasma dengan banyak pembuluh darah (Gambar 7). Fase akhir atau fase
penyembuhan menunjukkan sel inflamasi kronis dan pembuluh darah yang
lebih sedikit dengan dominasi fibroblast dan granul hemosiderin di dalam
stroma jaringan ikat fibrosa.1

7. Gambaran Radiografi Granuloma Periapikal

Pada gambaran radiografi, granuloma tampak sebagai gambaran
radiolusen, berbentuk sirkuler atau ovoid yang menutupi ujung akar dan
meluas hingga ke periapikal. Trabekula dari tulang alveolar mungkin

10

kelihatan seperti superimposed diatas lesi, karena lesi memiliki penampakan

keabu-abuan dan tidak gelap. Tepi dari lesi berbatas jelas , seringnya
dikelilingi oleh sclerosis tulang, dan kadang-kadang ditemukan suatu
localized antral mucositis, antral mucositis merupakan suatu peradangan pada
membrane mukosa di sinus maksilaris dan pada radiograf terlihat sebagai
gambaran yang kecil, pembengkakan radioopak didasar sinus mengelilingi
apeks gigi.
Granuloma periapikal dan kista periapikal memiliki gambaran radiografi
identic, kista periapikal kadang-kadang hanya dapat dibedakan dengan
granuloma dari ukurannya. Granuloma periapikal biasanya berdiameter lebih
kecil dari 1 cm, sedangkan kista periapikal seringnya berdiameter sama atau
lebih dari 10 cm dan terkadang mengisi seluruh rahang. Jika granuloma
periapikan kembali terinfeksi, batasnya akan berubah dan tampak seperti
abses. Pada beberapa kasus terdapat resorpsi akar di bagian apical.5

8. Penatalaksanaan Granuloma Periapikal

Pilihan perawatan granuloma periapikal dapat dilakukan dengan
perawatan saluran akar, perawatan saluran akar dengan apikoektomi atau
ekstraksi gigi dengan kuretase apikal apabila keadaan gigi sudah tidak dapat
direstorasi.2 Kuretase pada soket merupakan prosedur standar setelah
ekstraksi gigi jika terdapat lesi periapikal pada gambaran radiografi untuk
membersihkan jaringan granulasi. Kuretase harus dilakukan dengan baik
terutama jika granuloma tidak ikut terangkat pada saat ekstraksi gigi. Daerah
periapikal
granuloma.

harus

dikuretase

dengan

hati-hati

untuk

menghilangkan

Kuretase ini juga bertujuan untuk mempercepat proses

penyembuhan jaringan. Namun kuretase memiliki tingkat risiko yang besar,

seperti pembuangan tulang yang berlebih, perforasi sinus, cedera pada saraf,
dan meningkatnya rasa sakit setelah pembedahan. Ujung instrumen harus
cukup kecil untuk menjangkau daerah periapikal tetapi cukup besar untuk
mengambil granuloma, umumnya 2 mm atau kurang.7
IV. Daftar Pustaka

11

1. Garcia, CC, Sempere, Diago,MP, Bowen. The post-endodontic Periapical

Lesion; Histologic and Etiopathogenic Aspect. Med Oral Patol Oral Cir
Bucal, Dec 2007,1,12.
2. Torabinejad M and Walton RE. Endodontic 5 th Ed in Periradicular Lesion,
(online)
(http://dentistry.tums.ac.ir/files/lib/my%20Web%20Sites/ENDO
%20(E)/docs/ch05.pdf)
3. Omoregie FO, Ojo MA, Saheeb BDO, Odukoy O. Periapical Granuloma
Associated with Extracted Teeth. Nigerian Journal of Clinical Practice; Vol
14: Jul-Sep 2011.
4. Purkait SK. Essential of Oral Pathology. 3rd ed. New Delhi: Jaypee Brothers
Medical Publishers; 2011.
5. John, John R. Essentials of Dental Radiology. Reprint 2008. At Rajmakal
elctric Press, B-35/9, GT Kamal rod, Dehli-33
6. Langland OE, Langlais RP, Preece JW. Principles of Dental Imaging.
Lippincott Williams & Wilkins; 2002.
7. Michael J, et all. Dental Extractions, Antibiotics and Curettage First, Do

no Harm. Global Journal of Medical Research. 2014; 14:1.