Jl. Diponegoro Km 4 Pasir Pengaraian, Rokan Hulu Riau.

Telp. (0762) 91765, HP 0823 9058 4363

Kode Pos 28557
Email: suryainsani2013@gmail.com

CM 04a

GRAFIK NADI
& SUHU
TANGGAL
HARI PERAWATAN
JAM
M
e
r
a
h

N
a
d
i

B
i
r
u

H
i
t
a
m

S
u
h
u

N
a
p
a
s

:
:
:

S(oC)

140

40

55

120

39

45

100

38

35

80

37

25

60

36

15

40

35

RUANGAN :

UMUR

NAMA

JENIS KEL. :

Nomor RM

12

18

24

12

18

24

12

18

24

12

18

24

TEKANAN DARAH
OBAT ORAL

Dosis Frek.

KEADAAN UMUM
AKTIVITAS
BB & TB
LUKA PEMBEDAHAN
M
PER ORAL
A
S
PARENTERAL
U
C
JUMLAH
K
A
URIN
I
K
R
TINJA
E
L
A
MUNTAH
U
N
A
R

JUMLAH
CATATAN LAIN:

CM 04b
TERAPI NON PARENTERAL
Tanggal
No.

0-6

Nama Obat

6-12 12-18 18-24 0-6

6-12 12-18 18-24 0-6

6-12 12-18 18-24 0-6

6-12 12-18 18-24 0-6

6-12 12-18 18-24

6-12 12-18 18-24 0-6

6-12 12-18 18-24

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TERAPI PARENTERAL (IV / IM / Drip / SC)
Tanggal
No.
Nama Obat

0-6

6-12 12-18 18-24 0-6

6-12 12-18 18-24 0-6

6-12 12-18 18-24 0-6

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
DAFTAR PEMBERIAN CAIRAN INFUS
Tanggal

Jenis Infus

Kolf

Tetesan

Jam Mulai

Jam Habis

Perawat