I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Tempat, tanggal lahir
Agama
Suku / kewarganegaraan
Pendidikan
Pekerjaan
Status pernikahan
Alamat
: Ny. Hindun
: Perempuan
: 44 tahun
: Tangerang, 20 Juli 1970
: Islam
: Sunda / Indonesia
: Tamat SMP
: Tukang cuci
: Menikah
: Desa Jatimulya Buaranjati, Kabupaten Tangerang
Sejak 35 tahun yang lalu, menurut keluarga, pasien mengalami kelainan jiwa
seperti sering berbicara sendiri, benyanyi-nyanyi, menangis-nangis dikamar. Em osi
pasien juga sering tidak stabil seperti sering marah-marah tanpa alasan yang jelas,
sering berbicara banyak, dan sering menangis. Pasien sudah pernah dibawa
keluarganya ke dukun dan dirawat inap di dukun tersebut, akan tetapi tidak ada
perbaikan. Ketika gejala pasien bertambah berat yaitu pasien sering marah-marah dan
teriak-teriak, keluarga pasien membawa pasien ke rumah sakit Jiwa Soeharto Herdjan
Grogol, di rawat jalan, diberi obat haloperidol, trihekxifenidil dan chlorpromazine.
Setelah itu, pasien tampak jauh lebih tenang.
PAsien rajin dibawa keluarganya control hanya sampai tahun 2003, setelah itu
keluarga pasien hanya meminta resep ke klinik dan ditebus di apotik. Setahun
terakhir, pasien susah disuruh minum obat, sering kali hanya ditahan di mulut
kemudian dimuntahkan ketika keluarga tidak melihat.
2. Riwayat penyakit medis lainnya
Sepengetahuan pasien dan kakaknya, pasien tidak memiliki riwayat cedera
kepala, kejang atu penyakkit berat lainnya. Sepengetahuan kakak pasien, pasien tidak
pernah dirawat karena penyakit medis lain.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol
Pasien dan keluarga menyangkal penggunaan obat-obatan terlarang dan alkohol.
Pasien tidak pernah merokok. Pasien jarang minum kopi
D. Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Riwayat prenatal dan perinatal tidak didapatkan data karena orang tua sudah
meninggal dan kakak pasien yang merawat saat ini tidak tahu.
2. Masa kanak awal (0-3 tahun)
Riwayat kanak awal tidak didapatkan karena data orang tua sudah meninggal dan
kakak pasien yang merawat saat ini tidak tahu.
3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Menurut kakak pasien, sejak kecil pasien sering berbohong, pernah mengaku
naik kelas padahal pasien tidak naik kelas. Pasien sering marah-marah ketika bergaul
dengan teman-temannya.
4. Masa kanak akhir (pubertas dan remaja)
a. Hubungan sosial
2
Pasien saat remaja sering berinteraksi sosial dengan orang lain tetapi banyak
orang menganggap aneh karena pasien sering berbohong dan marah-marah tanpa
alasan yang jelas.
b. Riwayat pendidikan
Pasien tidak naik kelas 2 kali ketika SD dan dapat menamatkan pendidikan
sampai MTs.
c. Problem emosi
Pasien mulai menyukai laki-laki. Menurut kakak pasien, pasien mulai sering
mendekati laki-laki terutama yang ia sukai dan mulai tampak tertawa-tertawa
sendiri. Pasien masih sering berbohong dan mudah tersinggung jika diingatkan
atau ditegur.
5. Masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pasien setelah tamat SMP, pasien bekerja di pabrik tekstil selama 1 tahun.
Pasien pernah dimarahinya oleh atasannnya karena pekerjaannya kurang benar dan
pasien tidak menerima kemudian pasien pulang dengan marah-marah dan teriakteriak. Pasien kemudian tidak mau bekerja lagi. Setaun terakhir, pasien menerima
pekerjaan sebagai buruh cuci di desanya.
b. Aktivitas sosial
Menurut kakak pasien, pasien sering pergi keluar rumah kemudian berinteraksi
dengan warga sekitar dan pasien sekarang ini sudah mendapatkan pacar baru
meskipun belum resmi bercerai. Pasien sering tampak mendekati laki-laki terutama
yang ia sukai.
c. Riwayat psikoseksual
Pasien pernah menikah dua kali. Pernikahan pertama hanya bertahan 1 bulan
pada tahun 1995 karena pasien berlaku buruk terhadap mertua pasien. Menurut
pasien, mertua tidak menghormati pasien padahal pasien telah banyak membantu
pekerjaan rumah tangga. Menurut keluarga, mertua pasien saat itu menceritakan
bahwa pasien tidak becus mengurusi pekerjaan rumah tangga dan tidak dapat diajari
sertai sering memberontak. Pernikahan kedua terjadi pada awal tahun 2014, dan
sekarang pasien sudah pisah rumah sejak 2 bulan yang lalu tetapi belum resmi
bercerai. Menurut kakak pasien, suami pasien tampak memiliki sakit kejiwaan juga.
Suami tesebut tidak pernah bekerja dan hanya mengandalkan pasien untuk
membelikan kebutuhan di warung. Kebutuhan tersebut dibeli secara berhutang yang
kemudian dibayar oleh kakak pasien. Sekarang pasien sudah memiliki pacar lagi
sejak + 1 bulan. Keluarga curiga bahwa pacar tersebut hanya ingin memanfaatkan
pasien dalam segi ekonomi karena sedang dibangunkan rumah baru.
d. Riwayat agama
Pasien dan keluarganya adalah pemeluk agama Islam. Sebelumnya di MTs,
pasien dapat melakukan ibadah salat, mengaji dan puasa. Menurut keluarga pasien,
pasien saat ini sangat jarang beribadah dan jika solat pun tidak benar jumlah
rokaatnya. Bulan puasa terakhir, pasien mengaku kepada keluarga bahwa dirinya
menjalani ibadah puasa tetapi keluarga mendapat berita dari tetangga bahwa pasien
makan di warung.
e. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien sering meminta uang ke anak sekolah di sekitar desanya.
f. Riwayat kemiliteran
Menurut keluarga dan pasien, pasien tidak memiliki riwayat masuk militer.
E. Situasi hidup sekarang
Pasien adalah anak kelima dari 6 bersaudara. Orang tua pasien sudah meninggal.
Pasien saat ini tinggal dengan keluarga kakaknya yang nomer dua. Pasien tinggal di
ruangan kamar sendiri yang melekat dengan rumah utama kakak pasien (di bagian
belakang). Makanan pasien disediakan oleh kakak iparnya dan dipisahkan mengunakan
alat makan pasien sendiri dan di antarkan ke kamarnya (tidak dibiarkan mengambil sendiri
ke dapur karena kakak ipar tersebut takut pasien menggunakan peralatan dan
membahayakan keluarganya). Saat ini kakak pasien sedang membangunkan rumah kecil (1
kamar, satu ruang tamu, 1 dapur, dan 1 kamar mandi) untuk pasien yang terletak tepat di
belakang rumah keluarga. Menurut kakak pasien hal tersebut merupakan bagian hak
warisan pasien.
F. Persepsi tentang diri dan kehidupan
Pasien merasa bahwa dirinya tidak sakit dan meminum obat membuat dirinya
merasa lemas dan tidak bertenaga
.
G. Impian, fantasi, dan nilai-nilai
Pasien ingin mempunyai suami baru, ingin rumahnya yang sedang dibangun cepat
jadi. Pasien ingin mendapatkan uang banyak dan melanjutkan pekerjaan buruh cucinya.
: Eutimia
: Menyempit
: Labil
: Serasi
: Cukup
: Tidak dapat diraba rasakan
C. Fungsi intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan
Taraf pendidikan
: sesuai dengan taraf pendidikan.
5
Pengetahuan umum : baik, pasien dapat menyebutkan nama presiden saat ini.
Kecerdasan
: baik, pasien dapat melakukan perhitungan sederhana berupa
penambahan dan pengurangan.
2. Daya konsetrasi
Baik, pasien dapat menghitung pengurangan 100 dikurangi 7 dan seterusnya.
3. Orientasi
Daya orientasi waktu
sebelum pemeriksaan.
: baik, pasien dapat menyebutkan kembali benda-benda
yang disebutkan pemeriksa.
5. Pikiran abstrak
Baik, pasien mengerti peribahasa ibarat kucing dengan anjing yang menurut
pasien berarti selalu bertengkar. Pasien juga mengerti istilah panjang tangan yang
menurut pasien berarti suka mencuri.
6. Kemampuan menolong diri
Baik, pasien mampu makan, mandi dan pergi ke kamar mandi secara mandiri.
D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi
:
Pasien mengaku dapat melihat sesosok bayangan yang sering mengobrol dengan
dirinya (halusinasi visual), pasien juga mengaku ada suara yang mengajaknya
berbincang-bincang
2. Ilusi
3. Depersonalisasi
4. Derealisasi
:tidak ada
:tidak ada
:tidak ada
E. Proses pikir
1. Arus pikir
6
Produktivitas
Kontinuitas pikiran : Selama wawancara, pasien sering berpindah topik yang tidak
berhubungan dengan topik sebelumnya. (asosiasi longgar)
Hendaya berbahasa : Tidak ada.
2. Isi pikir
Preokupasi:
Pasien sering menyatakan berulang-ulang cerita mengenai rumah, rumah
saudara serta makanan. Pasien juga sering menceritakan tentang suaminya yang
pertama dan kedua.
Waham:
o Pasien merasa bahwa dia seorang ratu dari kerajaan yang kaya raya (waham
kebesaran).
F. Pengendalian impuls
Baik, selama wawancara pasien tenang.
G. Daya nilai
1. Daya nilai sosial
Baik, pasien menjawab bahwa mencuri dan mengambil barang milik orang lain
merupakan hal yang tidak baik.
2. Uji daya nilai
Baik, pasien akan berusaha mengembalikan dompet milik orang lain yang ia temukan di
jalan dengan meminta tolong kepada saudaranya.
3. Penilaian realita
Terganggu karena pasien memiliki halusinasi visual, halusinasi auditorik, waham bizar,
H. Tilikan
Derajat I yaitu pasien menyatakan bahwa dirinya tidak sakit.
I. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 22 Oktober 2014 pukul 15.00 WIB.
A. Status Internus
o Keadaan umum : Baik
o Kesadaran
: Kompos Mentis
7
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
(-)
B. Status neurologis
GCS
Kaku kuduk
Pupil
: 15 (E4,V5,M6)
: (-)
: Bulat, isokor, refleks cahaya langsung (+/+),
Sensorik
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Gejala ekstrapiramidal
Gaya berjalan dan postur tubuh
Stabilitas postur tubuh
sukai. Pasien tidak bekerja. Pasien jarang tidur, mandi, dan sehari-hari hanya menonton
televisi serta meminta makan. Pasien dirawat oleh seorang saudara jauh dan menurutnya
mereka kesulitan dalam biaya pengobatan dan akses ke pelayanan kesehatan.
Menurut pasien dan keluarga, pasien sudah mengalami gangguan jiwa sejak masa
kanak-kanak. Pasien bersekolah hingga tamat sekolah dasar. Sejak remaja, pasien hanya
tinggal bersama kakak kandung pasien dan keduanya tampak tidak mengurus diri serta
jarang berinteraksi dengan keluarga maupun masyarakat sekitar. Pasien tidak pernah
bekerja maupun menikah. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit fisik lain, riwayat
penggunaan narkoba maupun alkohol.
Pada pemeriksaan status mental, pasien kompos mentis, penampilan umum
tampak sesuai usia. Pasien bersikap tenang dan kooperatif. Pada pasien terdapat
distraktibilitas dan regresi. Pasien berbicara dengan artikulasi kurang jelas, suara sedang,
lancar dan spontan. Pada wawancara ditemukan logorea, perseverasi, miskin isi
pembicaraan dan asosiasi longgar. Mood eutimia, afek menyempit. Taraf pendidikan,
pengetahuan dan kecerdasan sesuai dengan tingkat pendidikan. Daya orientasi, daya
ingat, kemampuan berpikir abstrak dan kemampuan menolong diri baik. Pasien memiliki
halusinasi visual, waham kebesaran, waham bizar, thought broadcasting, thought
insertion dan preokupasi terutama terhadap anjing, kucing dan bu peri. Daya nilai sosial
dan uji daya nilai baik. Pasien dapat dipercaya. Tilikan pasien adalah derajat I.
Pemeriksaan fisik dan neurologis dalam batas normal.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis aksis I : F25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan kondisi medik yang
mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu gangguan mental organik (F00-09) dapat
disingkirkan. Pada pasien tidak ditemukan riwayat penggunaan alkohol ataupun zat-zat
psikoaktif sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
Pada pasien ini terdapat gejala-gejala psikotik yang sudah berlangsung lebih dari
satu bulan berupa halusinasi visual dan waham kebesaran. Gejala-gejala tersebut
merupakan gejala khas pada skizofrenia. Selain gejala psikotik, pasien menunjukkan
gejala manik berupa berkurangnya kebutuhan tidur, logorea dan distraktibilitas. Kedua
gejala skizofrenia dan gangguan afektif ini sama-sama menonjol pada saat yang
bersamaan dalam episode penyakit yang sama sehingga diagnosis lebih diberatkan pada
F25.0 yaitu gangguan skizoafektif tipe manik.
9
Masalah pekerjaan
Masalah ekonomi
GAF HLPY
GAF Current : 70-61 (beberapa gejala ringan, namun secara umum dapat berfungsi
cukup baik, memiliki sejumlah hubungan interpersonal yang berarti)
o Fungsi Psikologi
: terdapat waham dan halusinasi tetapi
tidak sesering seperti dulu
o Fungsi Sosial
: Pasien dapat berinteraksi dengan
lingkungan sekitar dengan baik. Pasien juga sering menyapa
tetangganya dan sering mengikuti kegiatan di lingkungan
sekitarnya.
10
Aksis V
: bonam
: dubia ad malam
: dubia ad malam
oleh pasien.
Pasien bekerja tapi berpindah-pindah.
Pasien memiliki kesulitan ekonomi untuk membiayai pengobatan.
Akses ke pelayanan kesehatan sulit.
X. PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi
o Haloperidol
: 3 x 5 mg
o Triheksifenidil : 3 x 2 mg
o Chlorpromazin : 1 x 100 mg
Psikoterapi
o Pasien
11
dilakukannya.
Memberi psikoterapi reedukatif mengenai penyakit yang dideritanya berupa
gejala dan rencana pengobatannya. Menjelaskan kepada pasien bahwa
pengobatan berlangsung lama dan perlu minum obat serta kontrol meskipun
12