RAHASIA

8. LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

)
NIP.

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

(
NIP.

)
11.

DITERIMA TANGGAL,
ATASAN PEJABAT PENILAI

)
NIP.

RAHASIA

RAHASIA
D A F TAR P E N I L A I A N P E L A K S A N A A N P E K E R J A A N
P E G AWAI N E G E R I S I P I L
PEMERINTAH KABUPATEN
SIDOARJO

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2006

YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, gol ruang
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit organisasi

PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, gol ruang
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit organisasi

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, gol ruang
d. Jabatan/pekerjaan
e. Unit organisasi

RAHASIA
RAHASIA

RAHASIA
4.

P E N I LAIAN
NILAI

KETERANGAN

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA

5.

SEBUTAN

a.

Kesetiaan

b.

Prestasi Kerja

c.

Tanggung Jawab

d.

Ketaatan

e.

Kejujuran

f.

Kerjasama

g.

Prakarsa

h.

Kepemimpinan

i.

JUMLAH

j.

NILAI RATARATA

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, _____________________

RAHASIA

RAHASIA
6.

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal,_______________________
7.

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,_______________________

RAHASIA