PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

RSUD.HADJI BOEJASIN PELAIHARI

Jl. Hadji Boejasin No. 68 Pelaihari 70814 Telp. (0512) 21082

SURAT PERNYATAAN
NO. ....................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tempat Tanggal Lahir :
Agama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Menyatakan dengan dengan sesungguhnya bahwa :
Adalah benar saya telah melakukan ...........................................................
.....................................................................................................................
pada hari ......... tanggal ......... bulan ......... tahun .......... di ........................
saya mengaku bersalah atas perbuatan tersebut diatas dan saya berjanji
tidak akan mengulangi perbuatan saya tersebut.
Apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan kesalahan maka saya
bersedia diambil tindakan sesuai dengan peraturan atau hukum yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa
paksaan dari pihak manapun, kemudian ditandatangani di RSUD Hadji
Boejasin Pelaihari pada hari .......... tanggal .......... bulan .......... tahun ....
Mengetahui

Yang membuat pernyataan

...................

............................................

Saksi-saksi :
1. ...........
2. ...........
3. ...........