MANIFESTASI KLINIS AKUT PYELONEFRITIS

Secara umum simptom akut pyelonefritis berkembang secara cepat dari beberapa
jam atau hari meliputi demam, kedinginan, mual, muntah, abdominal pain, diare.
Simptom cystitis biasanya ada. Selain demam, tachycardi, dan nyeri tekan pada
otot seluruh tubuh, pemeriksaan fisik secara umum didapatkan nyeri tekan pada
satu atau kedua costovertebral angle, atau pada palpasi abdomen dalam. Derajat
keparahan penyakit ini luas. Beberapa pasien derajat ringan: sign dan simptom
dari gram negatif sepsis menonjol. Kebanyakan pasien: signifikan leukositosis dan
bakteri ditemukan pada urine. Leukosit cast ditemukan pada beberapa urin pasien,
apabila ditemukan cast ini merupakan tanda patognomonis. Hematuria mungkin
ditemukan selama fase akut pada penyakit ini, jika hematuria masih ada setelah
manifestasi akut, harus dipikirkan kemungkinan tumor, batu, atau tuberkulosis
(Harrison Internal Medicine)
Kecuali pada individu dengan papillary necrosis, formasi abses, atau obstruksi
saluran kemih, gejala akut pyelonefritis biasanya respon terhadap terapi yang
sesuai dalam waktu 48-72 jam. Walaupun gejala tidak ada, bakteriuria atau pyuria
biasanya tetap ada. Pada pyelonefritis yang berat, demam tuun perlahan atau
mungkin tidak hilang selama beberapa hari, walaupun setelah diberikan terapi
yang sesuai. Demam yang menetap atau gejala lebih dari 72 jam disarankan untuk
urologik imaging (Harrison Internal Medicine).
MANIFESTASI KLINIS AKUT PYELONEFRITIS (Current Diagnosis &
Treatment Nephrology & Hypertension)
Fever (380 C dengan atau tanpa menggigil)
Flank/back pain
Mual
Muntah
Tachycardia
Nyeri tekan pada costovertebral angle

DIAGNOSA AKUT PYELONEFRITIS (Harrison)

Pada pasien yang simptomatik, ditemukan bakteri dalam jumlah besar (105/ ml).
Pada pasien asimptomatik, dua spesimen urine berturut-turut sebaiknya diperiksa
kandungan bakterinya sebelum terapi diberikan, dan jumlah bakteri 105/ ml dari
satu jenis spesies ditemukan pada kedua spesimen. Jika ditemukan bakteri dalam
jumlah besar pada urine kandung kemih akibat dari multiplikasi dari bakteri di
kavitas kandung kemih, sampel urine dari ureter atau renal pelvis mungkin
mengandung bakteri <105/ ml dan mengindikasikan adanya infeksi. Sama halnya
dengan adanya bakteriuria derajat berapapun dari aspirasi suprapubik atau jumlah
bakteri 102/ ml yang didapat dari kateterisasi mengindikasikan adanya infeksi.
Pemeriksaan mikroskopik bakteriuria, paling baik menggunakan urine yang tidak
disentrifuse dan dengan pewarnaan Gram, ditemukan >90% spesimen dari pasien
yang terinfeksi dengan jumlah bakteri 105/ ml, pemeriksaan ini sangat spesifik.
Bagaimanapun bakteri tidak selalu ditemukan secara mikroskopis pada infeksi
dengan jumlah koloni(102 -104/ ml). Tidak terdeteksinya bakteri secara
mikroskopis tidak menyingkirkan diagnosis. Dengan chamber count microscopy,
pyuria indikasi yang sensitif untuk UTI pada pasien simptomatik. Metode
leukocyte esterase dipstick kurang sensitif untuk memeriksa pyuria dibanding
dengan cara mikroskopis tetapi dipstick berguna saat pemeriksaan mikroskopik
tidak ada. Pyuria tanpa bakteriuria (sterile pyuria) indikasi infeksi oleh C.
Trachomatis, U. Urealyticum, or Mycobacterium tuberculosis atau oleh jamur.
Steril pyuria sering didapatkan pada kondisi non infeksi urologi seperti calculi,
abnormal anatomik, nefrocalcinosis, vesicoureteral refluk, interstitial nephritis,
atau polycystic disease.
DIAGNOSA AKUT PYELONEFRITIS (Current Diagnosis & Treatment
Nephrology & Hypertension)
1.
2.
3.
4.

Leukositosis dengan shift to the left (predominan batang) atau leukopenia

(jika terdapat urosepsis yang berat)
Pewarnaan gram pada spesimen urin sangat berguna untuk menentukan
pilihan antibiotik yang cocok.
Kultur darah mungkin positif pada pasien wanita dengan pyelonefritis
sedang atau berat dan pada semua pasien rumah sakit.
Histopatologi: Interstisial nefritis terlihat patchy edema, predominan sel
PMN, dan limfosit yang menginvasi tubulointerstisium.

DIAGNOSA BANDING AKUT PYELONEFRITIS (Current Diagnosis &

Treatment Nephrology & Hypertension)

1.

2.

3.
4.

Nyeri yang menyebar ke groin/ selangkangan dicurigai adanya renal

calculus atau nyeri dari ginjal, ataupun nyeri didekat epigastrik atau
kuadran bawah dicurigai penyakit kandung empedu, pankreatitis, atau
apendisitis.
Pada pasien lansia dilaporkan gejala sering pipis (frequency) dan
inkontinensi, mungkin tak berhubungan seperti diverticulitis. Gejala
infeksi saluran kemih sulit untuk dieliminasi pada pasien lansia karena
dementia ataupun penggunaan indwelling urinary catheters.
Pasien dengan infeksi saluran kemih yang menggunakan kateter biasanya
tidak memiliki gejala, tetapi terdapat demam dan bakteriuria.
Diagnosa urosepsis mungkin dibuat secara keliru walaupun tanpa gejala,
hanya karena ditemukannya bakteriuria yang biasa terdapat pada populasi.

PATOGENESIS AKUT PYELONEFRITIS (robbins, kumar, cotran, robbins)

Organisme utama penyebab peradangan ini adalah batang gram negatif enterik.
Escherichia coli merupakan organisme tersering. Organisme penting lainnya
adalah spesies Proteus, Klebsiella, Enterobacter, dan Pseudomonas; kuman ini
biasanya menyebabkan infeksi rekuren, terutama pada pasien yang mengalami
manipulasi saluran kemih atau mengidap anomali saluran kemih bawah kongenital
atau didapat. Walaupun jarang, stafilokokus dan Streptococcus faecalis juga dapat
menyebabkan pielonefritis.
Terdapat 2 rute yang dapat ditempuh bakteri untuk mencapai ginjal:

Melalui aliran darah (hematogen)

Penyebaran hematogen jauh lebih jarang, pyelonefritis akut dapat timbul akibat
menyemainya bakteri sewaktu septikemia atau endokarditis infektif di ginjal.

Melalui infeksi asendens dari saluran kemih bawah

Rute tersering dan terpenting bagi bakteri untuk mencapai ginjal. Langkah
pertama adalah terjadi perlekatan bakteri ke permukaan mukosa, diikuti oleh
kolonisasi uretra distal (dan introitus pada perempuan). Dari sini organisme
mendapat akses ke kandung kemih, dengan pertumbuhan ekspansif koloni dan
bergerak melawan arus urine. Hal ini dapat terjadi saat instrumentasi uretra,
termasuk kateterisasi dan sistoskopi, yang merupakan faktor predisposisi penting
pada patogenesis UTI. Tanpa instrumentasi, UTI paling sering mengenai
perempuan. Karena letak uretra yang dekat dengan rektum, bakteri enterik mudah
melakukan kolinisasi. Selain itu, uretra yang pendek, dan trauma uretra saat
berhubungan kelamin mempermudah masuknya bakteri ke dalam kandung kemih.
Biasanya urine kandung kemih steril dan tetap demikian, karena sifat antimikroba
mukosa kandung kemih dan karena efek pembilasan yang ditimbulkan oleh proses
berkemih secara periodik. Namun, pada obstruksi aliran keluar atau disfungsi

kandung kemih, mekanisme pertahanan alami kandun kemih teratasi sehingga

UTI mudah terjadi. Obstruksi setinggi kandung kemih menyebabkan pengosongan
yang inkomplit dan peningkatan volume urin sisa. Apabila terdapat stasis, bakteri
yang masuk ke dalam kandung kemih akan berkembangbiak tanpa gangguan,
tanpa mengalami pembilasan atau dihancurkan oleh dinding kandung kemih. Dari
urine kandung kemih yang tercemar, bakteri naik di sepanjang ureter untuk
menginfeksi pelvis dan parenkim ginjal. Oleh karena itu, UTI sering terjadi pada
pasien dengan obstruksi saluran kemih, seperti akibat hipertrofi prostat jinak dan
prolaps uterus.
Meskipun obstruksi merupakan faktor predisposisi penting pada patogenesis
infeksi asendens, inkompetensi orifisium vesikoureter yang memungkinkan
bakteri naik melalui ureter menuju pelvis. Insersi normal ureter ke dalam kandung
kemih merupakan suatu katup kompeten satu arah yang mencegah aliran urine
retrograd, terutama saat berkemih, saat tekanan intravesika meningkat. Orifisium
vesikoureter yang inkompeten memungkinkan refluk urine kandung kemih ke
dalam ureter (vesikoureteral reflux (VUR)), VUR terdapat pada 35% - 45% anak
dengan UTI. VUR biasanya merupakan cacat kongenital yang menyebabkan
inkompetensi katup ureterovesika. VUR juga dapat merupakan kelainan didapat
pada pasien dengan kandung kemih yang kendur akibat cedera medula spinalis.
Efek VUR serupa dengan efek suatu obstruksi yaitu setelah berkemih akan
terdapat sisa urine dalam saluran kemih yang memudahkan pertumbuhan bakteri.
Selain itu, VUR menjadi mekanisme yang mendorong urine dari kandung kemih
yang terinfeksi ke atas menuju pelvis ginjal lalu ke parenkim ginjal melalui duktus
yang terbuka di ujung papila (refluks intrarenal).

Faktor Predisposisi pyelonefritis akut (robbins, kumar, cotran)

1.
2.
3.
4.

5.

6.

Obstruksi urine, baik kongenital maupun didapat

Instrumentasi saluran kemih, tersering kateterisasi
Refluks vesikoureter
Kehamilan. 4% - 6% perempuan hamil mengalami bakteriuria suatu saat
selama kehamilannya, dan 20% - 40% diantaranya mengalami infeksi
saluran kemih simtomatik apabila tidak diobati.
Jenis kelamin dan usia pasien. Setelah tahun pertama kehidupan (saat
anomali kongenital pada anak laki-laki mulai muncul) dan sampai usia 40
tahun, infeksi lebih sering pada perempuan. Dengan bertambahnya usia,
insiden pada laki-laki meningkat karena terjadi hipertropi prostat dan
seringnya dilakukan instrumentasi.
Sudah adanya lesi ginjal, yang menyebabkan pembentukkan jaringan parut
dan obstruksi ginjal.

7.

8.

Diabetes melitus, pyelonefritis akut disebabkan oleh instrumentasi yang

lebih sering, kerentanan umum terhadap infeksi, dan disfungsi neurogenik
kandung kemih yang diperlihatkan oleh pasien.
Imunosupresi dan imunodefisiensi