&

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTRIJERON

JI MayJen D.I.PBl1Jaltan No. 82 Y09yakarta Koda Pas: 55141 Tlllp.(0274) 388678 Fax(0274)
388678
EMAIL: p!!!lmJJCh!J!jmb 10 l&:U P"'ki ml@.vaboo com
HOT LINE SMS :08122780001 HOT LINE EMAIL: u!l!!!@"?qlak:ota.go.ld
WEBSITE :www.l'!gJakola.go.ld

ICEPU1USAN KEP.ALA PUKESMAI MAN1RIJERON

NOMOR :013..J TAHUN 2015

TENT.ANG
TATA NILAI DAUM PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN
KEP.ALA PUSICESllAS MANTRIJERON

Manimball9 :

a. bahwa untuk mangarahkan pananggung jawab program dan

palabana kegiatan dalam mambarikan pelayanan kepada
suaran p&flu adanya aturan dan tata nilai, budaya dalam
prcgram
pelabanan program.
b. bahwa aahubungan dengan bulir tsnH1but diataa ditatapllan ktipada
rnaaing-ma;ing penanggurv jawab dan pengelala program unluk
menyusun aturan yang mengatur parilaku pananggung jawab
prvgram dan palaksana kegiatan YMll aesuai dengan tata nilai,
viai,

tuJuan Pu81ceamas aerta tuJuan

program.
milli,

Manglngat :

1 Undang-UndlQll Republlt lndoneala Nomor 38 Tahun 2009

tan Keeehatan (Lembaran Negara Republlk Indonesia
Tahun 2009 Namor 144, Tambahan L.ambaran Negara Republlk
lndonesla Nomor

5063);

Permenkas No. 1891/MENKESIPERIVlll/2011 tentang Keselamatan

Paslen Rumah Saldi;

Keputusan Mentert Kesahatan Republlt lndanesla Nomor 128 tahun

2004 tentang Puske6mas:
Keputusan

Mentert

Kesehatan

1457.IMENKESISKIXl2003

tentang

Bidang Keaahatan di Kabupatal\/Kola.

Republlk
Standar

lndonesla
Pelayanen

Nomor
Minimal

MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANTRIJERON TENTANG

TATA NILAI DALAM PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN

KEDUA

Tata Nilai Puskesmas dalam Pengelolaan dan Pelaksanaan Kegiatan

adalah Berorientasi pada kepuasan Pelanggan, meliputi nilai-nilai
sebagai berikut :
a. Profesional : Melaksanakan pekerjaan sesuai standar dan
wewenangnya

dan

meningkatkan

pengetahuan

dan

keterampilan secara dinamis

b. Tanggung jawab : Menjalankan pekerjaan secara konsekuen
dengan sepenuh hati
c. Sadar Mutu : Melaksanakan setiap tindakan sesuai komitmen
prosedur yang telah ditetapkan
d. Sadar Waktu : Melaksanakan setiap tindakan sesuai komitmen
waktu yang telah ditetapkan
e. lnisiatif

Senantiasa

melakukan

pengendalian dan perbaikan secara

tindakan

pencegahan,

terus menerus

tanpa

menunggu perintah
KETIG
A

Keputusan ini berlaku mulai ditetapkan, dengan ketentuan bila ada

kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Yogyakarta
Pada tanggal 19 Maret
2015
KEPALA,

drg. Ambarwati Triwinahyu

NIP.196612212006042001

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANTRIJERON

JI Milden D.I. Pllf1jejtln No. 82 Yog)'lkWla Kode Pos: 55141 Telp.(0274) 388679 Fax (0274) 388679
EMAIL :llllllkml@!ocpk410.lcU pyuk ml@yaboo.cqn
HOT UNESMS :08122780001 HCJT LINE EMAIL:

UPlc@logJakOG.oo.kl
WEBSITE: www.joqjl!qll!,qo.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESllAS llANTRIJERON

NOMOR 012.P TAHUN 2015

TENTANG
TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI WEWENANG
MELAKUKAN SEDASI DAN .ANESTESI LOKAL DI PUSKESMAS MANTRIJERON
KEPALA PUSKESMAS MANTRIJERON

Menimbang

:a. bahwa aalah aatu penyelenggaraan pelayanan kaeahatan di

Puskesmas adalah pelayanan pembedahan minor dan pelayanan
sedasl;
b. bahwa pelaksanaan pelayanan anestesi lokal dan sedasi teraebut
harus memenuhl peraturan yang bertaku dan stander profesl;
c. bahwa untuk melakaanakan maksud teraebut point a dan b, perlu
diletapkan Keputusan Kepala Puskesmas Manlrijemn;

Mengingat

5.
6.

7.
8.

9.

: 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tenlang Praktek

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publlk;
S. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
4. Undang-Undang Nomor 38Tahun 2014 tantang Tenaga K&sahatan;
Peraturan Menter! Keaehatan Nomor 1438 I Menkee 1Per/IXl2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
Peraturan Mentert
Kesehatan Nomor 2052JMenkes/PerJXl2011
tentang lzin Praklek dan Pelakaanaan Praktek Kedokleran;
Peraturan Mentari Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tantang Panduan Praktlk
l<llnla Bagi Dokter di Faallltas Pelayanan Kesehatan Primer;
Peraturan Menter1 Kesehalan Nomor 75 Tahun 2014 tentana Pusat Keaehatan
Masyarakat;
PeraUan rerah Kda Y Nr.wncr 7 Telul 2011 Tila\I
Palayaa1Nllc;
MEMUTUSKAN:

Menelapkan

KESATU
KEDUA

Keputusan Kepala Puskesmas Mantrijeron Tentang Tenaga

Kesehatan Yang Mempunyal Wewenang Melakukan Sedaal Dan
Anestesi Lokal di Puskesmaa Manlrijen>n
Tenaga kesehatan yang mempunyal wewenang melakukan sedasl
atau anesteai lokal adalah dokter atau dokter gigi;
Dalam hal keterbatasan tenaga pelayanan maka dokter atau dokler
glgl dapat member1kan pellmpahan wewenang kepada perawat,
perawat gigi atau bidan untuk melakukan sedaai atau anesteai lokal
aesual lnstrukal doklar atau dokter glgl;

KETIGA

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diperbaiki sesuai ketentuan;
Ditetapkan di Yogyakarta
pada tanggal 09 Maret
2015
KEPALA,

drg. Ambarwati Triwinahyu

NIP. 196612212006042001

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTRIJERON

JI Ma)fen D.I. Pan)allan No. 82 Yogyalalrta Kade Pos: 55141 T8'J.(0274) 388679 Fax (0274)
3811679
EMAIL: puakrnjCAjDpjpglt.gg.idf puak mj@ylttoo.com

HOT LINE SMS: 08122780001 HOT LINE EMAIL: upl!s@lgqllJmlp.cm.ld

WEBSITE :WWW IQ!!lakpt!! go.Id

KEPUTVSAN ICEP.Al.A PUSKESMAS MANTRUERON

NOMOR 003.A TAHUN 20t5
TENTANG
PELAYANAN DAN JENIS PEllERIKSA.4'N L.ABORATORIUM
KEP.Al.A PUSICESMAS MANTRIJERON
Menlmbeng

Mengingat

a.

bahwa dalam upaya menlngkatkan mutu pelayanan

laboratorlum dan kepuaaan pelanggan perlu ditetapkan
pelayanan dan jenis pemeriksaan yang ada di labomtorium
Puskeamas Manbijeron
b. bahwa untuk mencapai tujuan seperti pada point a perlu
ditetapkan dengan surat keputusan

1. Peraturan Mentari Keaehatan Republik lndoneaia

Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
2. Peraturan Mantell Keaehatan Republlk lndoneala Nomor 37
Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pu881
K868hatan Ma&yarakat
3. Peraturan Mentari Keaehatan Republik lndoneaia Nomor 43
Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Labonttorium Klinik Yang

Balk

4. Peraturan Daerah Kola Yogyakarta

tentang Retrlbusl Pelayanan Puskesmas

Menelapkan

KESAnJ
KEDUA

Nomor 3 Tahun 2010

MEMUTUSKAN :
Keputusan Kepala Puskesmas tentang pelayanan dan jenis
pemertksaan laboratorium Puskeemas MantrlJeron
Memberlakukan pelayanan dan jenis pemerikaaan laboratorium di
Puskesmas Manbijeron sebsgaimana teisebut dalam lampiran
surat keputusan lnl.
Surat kepulusan ini ber1aku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketantuan apabila di kemudian hari terdapat kekaliruan akan
dladakan perbalkan/perubahan sebagalmana meaUnya.

Dltetapkan di Yogyakarta
pada tanggal 12 Januari
2015

KEPALA,

dra. Amb!!W!t! Trlwlnahw

NIP.1988122t2008042001

NOMOR
TANGGAL

003.A Tahun 2015

12 Januari 2015

Pelayanan dan Jenis Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas Mantrijeron

I. KIMIA DARAH
1. Gula Darah
2. Cholesterol Total
3. Cholesterol HDL
4. Cholesterol LDL
5. Trigliserida
6. Asam Urat
7. Ureum
8. Creatinin
9. SGOT
10.SGPT
II. HEMATOLOGI
1. Darah Rutin
2. Haemoglobin
3. Angka Leukosit
4. Angka Eritrosit
5. Angka Trombosit
6. Hitung Jenis Leukosit
7. Retikulosit
8. Hematokrit
9. Laju Endap Darah
10.Clotting Time
11. Bleeding Time
12.Golongan
Darah
13.Rhesus
14.Malaria
Ill.
URINALISA
1. Urin Rutin
2. Reduksi Glukosa
3. Protein
4. Sedimen
5. Tes Kehamilan
IV.
LAIN-LAIN
1. Widal
2. HIV
3. Gonorrhoeae
4. RPR
5. TPHA
6. NAPZA (4 parameter)
7. HBsAg
8. Anti HBsAg
9. Faeces Rutin
10.BTA
11.Paket pemeriksaan IMS
Ditetapkan di Yogyakarta
pada tanggal 12 Januari
2015
KEPALA,

NIP.196612212006042001

drg. Ambarwati Triwinahyu

KEPUTVSAN ICEP.Al.A PUSKESMAS MANTRUERON

NOMOR 003.B TAHUN 20t5
TENTANG
RENTANG NIL.Al HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KEP.Al.A PUSICESMAS MANTRIJERON
Menlmbeng

Mengingat

a. bahwa dalam upaya menlngkatkan mutu pelayanen

laboratorlum dan kapuasan pelanggan perlu ditetapkan
rentang nilai haail pemeriksaan laboratorium Puskesmas
Mantrijemn;
b. bahwa untuk mencapel tujuan sepertl pada point a
perlu
ditetapkan dengan surat keputusan;

1. Peraturan Menteri Keeehatan

Republik lndoneaia
Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menterl Keeehatan Republlk lndonesla Nomor

37

Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat

Keeehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Keeehatan Republik lndoneaia Nomor
Menetapkan

43

Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Klinik

Yang Balk;

KESATlJ

MEMUTUSKAN :
KEDUA

Kepulusan Kepala Puskesmas rentang nilai hasil pemeriksaan

laboratorlum Pu8'kS1maa Mantrljeron
Memberlakukan rentang nilai hasil pemeriksaan laboratorium di
Puskesmas Mantrljaron aabagalmana tersebut dalam lamplran
aurat keputuaan ini;
Surat kepulusan ini berlaku se,Jak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apablla di kemudlan harl terdapat kekellruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya;
Ditetepkandi Yogyakarta
pada tanggal 12 Januarl 2015
ICEPALA,

dra. Amb!!W!t! Trlwlnahw

NIP.1988122t2008042001

NOMOR
TANGGAL

003.B Tahun 2015

: 12 Januari 2015

RENTANG NILAI RUJUKAN BASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. KIMIA DARAH (sesuai insert kit reagen)
Pemeriksaan
Satuan Nilai Ruiukan
Gula darah sewaktu
m!!ldl <140
Gula darah puasa
mg/dl Vena :75-115
Kaoiler : 65-95
mg/dl <140
Gula darah 2
jam pp
Cholesterol total
mg/dl Vena:< 200
Kaoiler :<200
Cholesterol HDL
mg/dl La.ki-laki: >35
Perempuan :>45
Cholesterol LDL
mg/dl La.ki-laki :<172
Peremouan: <167
Trigleserida
mg/dl Vena: <150
Kapiler :<200
Vena:
La.ki-laki: 3,4-7,0
Perempuan :2,45,7
Asam urat
mg/dl
Kapiler:
La.ki-laki : 3,5-7,2
Perempuan :2,66,0
mg/dl 10- 50
Ureum
Creatinin
mg/dl La.ki-laki : 0,6-1, 1
Perempuan : 0,50,9
SGOT
La.ki-laki :<37
U/L
Perempuan :<31
SGPT
La.ki-laki :<42
U/L
Perempuan :<32
B. HEMATOLOGI
Pemeriksaan
Satuan
Hemoglobin
g/dl

Angka Leukosit
Hitung Jenis
leukosit
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
An1>ka Trombosit
Hematrokrit

Imm'

Laju Endap Darah

mm/jam

%
%
%
%
%
%

Imm'
%

Nilai Ruiukan
La.ki-laki: 14-18
Perempuan: 12-16
Anak-anak: 12-16
Bayi: 10-15
5.000- 10.000
0-1
1-3
2-6
50-70
20-40
2-8
150.000 -450.000
p: 37-45
L: 36-48
P:0-20
L:0-10

Eritrosit
Retikulosit
Clotting Time (CT)
Bleeding Time (BT)
Golongan darah
Rhesus
C. FAECES RUTIN
Pemeriksaan
Makroskopis
Warna
Konsistensi
Lendir
Darah
Mikroskopis
Leukosit
Eritrosit
Telur Cacing
Amoeba
Sisa Tumbuhan
SisaDaging
Amylum
Jamur
Bakteri
Lainnva
D. URINE RUTIN
Pemeriksaan
Makroskopis
Warna
Kekeruhan
Berat Jenis
pH
Glukosa
Leukosit
Protein
Keton
Bilirubin
Urobilinogen
Nitrit
Mikroskopis
Epitel
Leukosit
Eritrosit

juta/mm,
%
menit
Menit

p: 4,0- 5,0
L: 4,5 - 5,5
0,5 - 1,5
10 - 15
1-6

Nilai Ruiukan
Kuning kecoklatan
Lembek
Negatif
Negatif
0-3/LPB
0-1/LPB
Negatif
Negatif
Negatif/Positif
Negatif/Positif
Negatif/Positif
Negatif
Negatif

Nilai Ru,jukan
Kuning
Jemih
Normal
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
0-3/LPK
0-3/LPB
0-1/LPB

Kristal
Silinder
Bakteri
Jamur
Lainnya

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Ditetapkan di
Yogyakarta pada
tanggal 12 Januari 2015

KEPALA,

drg. Ambarwati Triwinahyu

NIP.196612212006042001

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTRIJERON

JI Mayjen D.I. P411eiten No. 82Yogyekettli Kodo Pol: 55141 Tolp.(0274) 388679 Fex (0274) 388679
EMAIL: Dlllkm'dMoo'*de go Id/!!mk mlQ,vghoo oom
HOT LINE SMS: 08122780001 HOT UNE EMAIL: up!kA!oa!ak!lta.91>.ld
WEBSITE: wwwJoainka!a.qo.jd

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAN1RIJERON

NOMOR 003.C TAHUN 2015
TENTANG
PENUNJUKAN KOORDINATOR UNIT RAWAT JALAN DAN PENUNJANG RAWAT

JAL.AN

KEPALA PUSKESMAS llAN1RIJERON

: a. bahwa untuk kelancaran pelayanan rawat jalan dan
Penunjang rawatjalan puskeamas dlpellukan koordlnaal
dan karjasama pelakBana pelayanan maaing-maaing unit;
b. bahwa untuk rnaksud ten>ebut dlatas dlanggap perlu menunjuk tim pelakaana
yang ditetapkan dengan aurat keputusan;
c. bahwa yang namanya tercantum dalam surat keputusan ini di pandang cukup
cakap dan mampu untuk dleerahl tugas dimaksud;
Menglngat
:1. Penaturan Mentert Kesehatan Republlk lndonesla Nomor 75
Tahun2014;
2. Manual Mull.I ISO 9001:2008 Puskesmas Manlrijeron:

Menimbang

MEMUllJSKAN:
Menetapkan
KESATU:

Keputusan Kepala Puakeamaa Mantrijeron

Tentang
Penunjukan Koordinator Unit Rawat Jalan dan
Penunjang Rawat Jalan Puakeamu Mantrtjeron
Manunjuk nama sebagaimana dibawah ini aebagai
koonJlnator unit rawat jalan dan penunjang rawat Jalan
ai berikut:

NIP.198812212008042001

NO

2
3
4
5

UNIT
BP.UMUM
KIA-KB
BP.GIGI
KONSULTASI GIZI
LABORATORIUM
FARMASI
UiusanTU

PENDAFTARAN DAN REKAM

6
7

9
KEDUA:

KOORDINATOR

MEDIK
Baalan KASIR

Dr. Sri Harvanti

Ni Made SuseniAmd.Keb
D .Edwina Ma lena
NeniNurani
Shvntia Dewi P
Sri Rahaw
Tri Parva,ti. SKM
Heetl A;ua Pujl Ar1nl
Kuavartamal

Keputusan ini bertaku mulai fanggal ditefapkan dengan

ketentuan akan dllakukan kcnkal apablla temyata di
kemudian hari IBrdapat perubahan atau kekeliruan.
Dltetapkan di Vogyakarta
pada tanggal 12Januari 2015
KEPALA,

dra. Ambarwatl Trlwlnabyu

PEMERINTAH KOTA
YOGYAKARTA DINAS

KESEHATAN
PUSKESMAS
MANTRIJERON

JI Mayjen D.I. P411eiten No. 82Yogyekettli Kodo Pol: 55141 Tolp.(0274) 388679 Fex (0274)
388679
EMAIL: Dlllkm'dMoo'*de go Id/!!mk mlQ,vghoo oom
HOT LINE SMS: 08122780001 HOT UNE EMAIL: up!kA!oa!ak!lta.91>.ld
WEBSITE: wwwJoainka!a.qo.jd

LAMPIRAN :Keputusan Kepala

Puskesmas Manb'ijeron
NOMOR : 003.C
Tahun 2015
TANGGAL :
12 Januarl 2015

URAIAN Il!GAS
PEREKAM MEDIS WEWENANG:
1. Koordlnator Rekam Medlk
2. Koordinator SP2TP

TUGAS POKOK:
1. Melaksanakan kegiatan pelayanan adminislrasi di unit
Pendaflaran dan
RekamMedlk
2. Mengembalikan dan marapikan Rekam Medik
3. Melaksanakan pengelolaan rekam medlk
4. Melakaankan pengelolaan entry data pesien
5. Melaksanakan sasaran mutu di unit pendaflaran dan rekam medik
6. Mencatat dan menlndaklanjutl ke11dak9eeualn pelayanan
7. Memastikan pruaes kegiatan di pendaflaran dan RM berjalan dengan
baik
8. Membuat den melaport<an SP2TP tepat waklu
9. Mengumpulkan data kinelja puakeemaa dan pencapaian standar
pelayanan
minimal (SPM)
KEWAJIBAN:
1. Melaksakan pemblnaan posyandu ballta den lansla di wll. Kel.
Gedongklwo
2. Melakaanakan kegiatan P3K
3. Melaksanakan Tata Graha di ruang unit pendallaran /Rekam Medik

4. Melaktanakan keglatan program BOK

5. Melakaanakan kegiatan pn>gram Puakeamaa
6. Melaksanakan tugas laln yang dlbertkan oleh Kepala Puslcesmas

Ditetapkan di
Yogyakarta pada
tanggal 12Januart
2015
KEPALA,

dra. Ambarwati Triwinahvu

NIP.181112212006042001

PEMERINTAH KOTA
YOGYAKARTA DINAS

KESEHATAN
PUSKESMAS
MANTRIJERON

JI Mayjan D.I. Panjallan No. 82Yogyakalta Koda Poll: 55141Telp.(0274)388879

Fex(OZ74) 388679
EMAIL: pyskmj@imlekqte.eo.id/ p mj@whoO.c:om
HOT UNE SMS :08122780001 HOT LINE EMAIL: uDl!
sffloo!gkota.ao.!d
WEBSITE:WWW lg!Mkgl!! m Id

KEPU11JSAN KEPALA PUSKESMAS

MANTRIJERON NOMOR 022.M TAHUN
2015
TENT.ANG
MSES TERHADAP REKAM MEDIS
KEPALA PUSICESMAS MANTRIJERON
Menlmbang

a. bahwa demi Keamanan dan kerahsslan Isl

Rekam Medls, maka pellu menetapkan akaea
tel'hadap
rekam media di Puskesmas
Mantrijeron:
b. bahwa untuk keperluan tllrsebut pada
buUr a
perlu ditetapkan
dengan
Keputusan Kepala
Puskeamas
Mantrt)eron Kota Yogyakarta selaku Kepala
Puskesmas Mantrijeron;
c. bahwa akses telfladap rekem medis harus
diatur sebagai acuan bagl provider pelayanan
keeehatan di Puskeamaa Mantrijeron;

Mengingat

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 32

Tahun 2004 tentang Pemerlntah
Daerah
sebagalmana Ullah dlubah beberapa kali yang
terakhir dengan Undang-undang Nomor 23 Tahun
2014;
2. Undang-undang Republlk lndoneala Nomor 36
Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Keputusan Menter! Keeehatan Nomor 128
Tahun 2004
tentang Kebijaken Daaar Puaat Kesehatan
Maayarakat;

4.

Peraturan Menteri Kesehalan Nomor 269 Tahun

2013;

MEMUTUSKAN :
Menetapk
an
KESATU
KEDUA
KETIGA

Keputuaan Kepala Puakeamas Mantrijeron

Tentang Akaea Terfladap Rekam Medis Di
Puskesmas Mantrijen.in Menetapkan Alases
Terhadap Rekam Media Puakemas Mantrijeron;
Standar yang dlgunakan sebagalmana tersebut
dalam lampiran keputusan yang merupakan
bagian tak terpisahken dari keputugan iii;
Keputuaan lnl berlaku sefak dltapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan pada Keputusan lnl akan dllakukan
pambetulan sebagalmana meaUnya;
Ditetapkan di
Yogyakarta
pada
tanggal 4
Mei 2015

KEPALA,

dm. Amba.rwatl
Trlwlnahw
NIP.1911122120
08042001

LAMPIRAN : Keputusan Kepala

Puskesmas
Mantrijeron
N
22.M Tahun 2015
O
: 4 Mei 2015
M
O
R
TA
N
G
G
AL
lsi rekam medis bersifat rahasia oleh karena itu harus disimpan dalam
ruangan yang diatur dengan baik sehingga pihak yang tidak kepentingan
tidak dapat mengakses berkas rekam medis secara bebas.
Adapun pihak-pihak yang berkepentingan yang dapat mengakses isi
berkas rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Dokter/PerawaUbidan dan tenaga kesehatan lain yang
memerlukan untuk kepentingan pelayanan kesehatan di
Puskesmas
2. Pihak-pihak yang berkepentingan dengan ijin kepala
puskesmas untuk proses penelitian
dengan
tidak
memberikan informasi ke pihak lain dan harus menggunakan
inisial identitas sosial jika informasi hasil penelitian
akan digunakan untuk kepentingan umum
3. Pihak pengadilan atas ijin kepala puskesmas untuk
meminjam dalam rangka penyelesaian hukum
Demi keamanan dan kerahasian isi berkas rekam medis wajib
menyediakan ruangan penyimpanan rekam medis yang memadai dan
harus selalu memastikan ruangan penyimpanan rekam medis selalu
tertutup. Hal ini dapat dilakukan dengan cara memasang informasi di
pintu ruangan dengan tulisan "Selain yang berkepentingan tidak
diperkenankan masuk" Atau "Tutup Kembali Pintu" dan atau sesuai
dengan kesepakatan bersama.

Ditetapkan
di
Yogyakarta
pada
tanggal 4
Mei 2015

KEPALA,

drg. Ambarwati Triwinahyu

NIP.196612212006042001

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTRIJERON
JI Mall.Ian D.I. Panjallan No. 112 Yogyakarta Kolle Poll: 55141 Telp.(0274) 388679 Fax (0274) 388679
EMAIL :pusl!ml@lo!Mkol!.qo.ldl pusk ml@y!t!Oo.C(!M

HOT UNESMS: 08122780001 HOT LINE EMAIL: unls@!oq!gk+99.lc!

WEBSITE: www.lgg!akota.RP.ld

KEPU11JSAN KEPALA PUKESllAS llANTRIJERON

NOMOR 003.E TAHUN 2015
TENTANG
TIM INTERPROFESI DIPUSKESMAS MANTRUERON

KEPALA PUSKESllAS MANTRIJERON

Menimbang

: a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh

pelayanan kllnls yang bennutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya menlngkatkan mutu palayanan keaehatan di
Puakeamas Mantrljeron per1u dlausun Um lnterprofeel;
c. bahwa benlasarkan pel'limbangan aebagaimana dimakMJd
pada huruf (a) dan (b) di atas, per1u ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskeamas;

: 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tantang Pernertntah
Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tenlang Pelayanan
Publlk;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 bmtang Kesehatan;
5. Peraturan Mentert Kesehatan Nomor 1438/ Menkes /Per/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes1Per/Xfl011 tentang lzln
Praldek dan PelakBanaan Praktek Kedokteran;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Panduan PrakUk Kllnls Bagi Dolder di Fesllltas Pelayanan
Keaehatan Primer;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puaat
Keaehatan Maeyarakat;
Peraturan Daerah Kola Yogyakarta Nomor 7 Tahun 2011 tanlang
Penyelenggaraan Pelayanan Publlk;

Menglngat

6.
7.
8.
9.

MEMUTUSKAN :
Menelapkan

l<ESATU
l<EDUA

KETIGA

Keputusan Kepala Puskesmas Mantrijeron Tentang lim

lnterprofesi di Puskeemaa Mantr1Jeron
Menetapkan kebijakan tentang tim interprofesi aeperti tersebut
dalam lampiran surat keputusan
ini;
Kebljakan lnl dlmakaudkan untuk menlngkatkan mutu pelayanan
klinis
dan
keselamalan
pasien;
Keputusan lnl berlaku aeJak dltetapkan apablla dlkemudlan harl
terdapat kekeliruan pada keputusan ini akan dilakukan pembetulan
sebagalmana masflnya;
Ditetapkan di Yogyakarta
pada tanggal 12Januart 2015
KEPALA,

drg. Ambarwati Triwinahyu

NIP. 196612212006042001
LAMPIRAN

:Keputusan Kepala Puskesmas

Mantrijeron
NOMOR
: 003.E TAHUN
2015 TANGGAL
: 12 Januari
2015
DAFTAR NAMA TIM INTERPROFESI PUSKESMAS MANTRIJERON KOTA YOGYAKARTA

No.

JABATAN
DALAM
TIM

NAMA

NIP

JABATAN DALAM
INSTANSI

1.

Ketua

Drg. Ambarwati Triwinahyu

196612212005042001

Kepala Puskesmas

2.

Sekretaris

Tri Paryati, SKM

197501201998032008

Kepala Sub. Bagian

Tata Usaha

3.

Anggota

Dr. Sri Haryanti

197112072006042004

Dolder

4.

Drg. Edwina Magdalena

195706051987012001

Dolder Gigi

5.

Ni Made Suseni, AMd. Keb

197112251992032007

Bidan

6.

Neni Nurani

196807281988032003

Nutrisionis

7.

Shyntia Dewi JP

198307272009022008

Analis

8.

Sri Rahayu

196505011990032007

Asisten Apoteker

9.

Hesti Agus Puji Arini

198608282010012022

Perekam Medis

Ditetapkan di Yogyakarta
pada tanggal 12 Januari
2015

KEPALA,

drg. Ambarwati Triwinahyu

NIP. 196612212006042001

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTRIJERON

JI Ma)fen D.I. Pan)allan No. 82 Yogyalalrta Kade Pos: 55141 T8'J.(0274) 388679 Fax (0274)
3811679
EMAIL: putkmj@jagiek!?!t.go.ie!I puek mj@whoo.c:cm
HOT LINE SMS: 08122780001 HOT LINE EMAIL: uplk@k!q!
gk+.112.ld

KEPUTUSAN KEPALA PUICESllAS llANTRLIERON

NOllOR013.KTAHUN 2015

TENTANG

MENYATAKAN KAPAN REAGENSIA 11DAK TERSEDIA (BATAS BUFFER STOCK

UNT\JK llELAKUKAN ORDER)

KEPALA PUSKESMAS MANTRLIERON

Menimbang

Mengingat

a.

bahwa dalam upaya meningka1kan mutu pelayanan

laboratorlum clan kepuaaan pelanggan, untuk menjamln
ketensediaan reagenai esenaial dan bahan lain yang
dlper1ukanper1u dltetapkan pemyataan kapan reagenala Udak
tersedia (bataa buffer stock untuk melakukan order) di
laboratorlum Puske6mas Man1rt)eron;
b. behwa untuk mencapal tujuan sepertl pada point a
per1u
ditetapkan dengan surat keputusan;
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menterl Kesehatan Republlk lndoneala Nomor

YT

Menetapkan

Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat

Kesehatan Maayarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43
Tahun 2013 fentang Penyelenggaraan Laborator1um Kllnlk Yang
Balk;
4. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Mantrijeron 013.Q
Tahun 2015 tentang Jeni& Reagen Eaenslal dan Bahan
Lain Yang Harus Temedia;
MEMUTUSKAN:

l<ESAnJ

l<EDUA

Keputuaan Kepala Puakesmaa tentang pemyataan kapan

reagensia tidak teraedia (batas buffer stock melakukan order) di
laboratorlum Puskesmas Man1rtjeron
Member1alrukan pemyataan kapan reagensla tldak teraeclla (batas
bulfsr stock melakukan order) di labomtorium Puskesmas
Mantrlj810n aebagalmana tersebut dalam lamplran aurat
keputusan ini;
Surat keputusan lnl berlaku S91ak tanggal dltetapkan dengan
ketentuan apablla di kemudlan harl tBrdapat kekellruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya;
Ditetapkan diYogyakarta
pada langgal 19 Maret 2015
KEPALA,

dra. Ambarwati Triwinabw

NIP.188812212008042001

LAMPIRAN : Keputusan Kepala

Puskesmas
Mantrijeron
N
013.K Tahun 2015
O
: 19 Maret 2015
M
OR
TA
NG
GA
L

Proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia adalah pada waktu
buffer stock sudah mulai terpakai atau berkurang, pada saat itulah
melakukan order reagensia ke UPT Farmasi dan Alkes Dinas Kesehatan
Yogyakarta di luar LPLPLAB.

Ditetapkan di
Yogyakarta
pada tanggal
19 Maret 2015
KEPALA,

drg. Ambarwati Triwinahyu

NIP.196612212006042001

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTRIJERON

JI Ma)fen D.I. Pan)allan No. 82 Yogyalalrta Kade Pos: 55141 T8'J.(0274) 388679 Fax (0274)
3811679
EMAIL: putkmj@jagiek!?!t.go.ie!I puek mj@whoo.c:cm
HOT LINE SMS: 08122780001 HOT LINE EMAIL: uplk@k!q!
gk+.112.ld

KEPUTUSAN KEPALA PUICESllAS llANTRLIERON

NOMOR 013.L TAHUN 2015
TENTANG
PELAY.ANAN DILUAR JAii
KERJA
KEPALA PUSKESMAS MANTRLIERON
Menimbeng

Menglngat

a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

laboratorium dan kepuasan pelanggan, periu ditetapkan
pelayanan di luar Jam kerja laboratorlum Puskeamas Man!
lljeron;
b. bahwa untuk mencapai tujuan seperti pada point a
periu
dltlltapkan dengan surat keputusan;

1. Peraturan Menarl Kesehatan Republlk lndonasla

Nomor 75
Tahun 2014tentang Puaat Kesehatan Maeyarakat;
2. Peraturan Menleri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37
Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorlum Pusat
Kesehatan Maayarakat;
3. Peraturan Wellkota Yogyekarta Nomor 28 Tahun 2011
antang Pelakaanaan harl kerja, jam kerja, maeuk kerja,
apel pulang
kerja, dan presenai aidik jari di lingkungan Pemerintah Kola
Menelapkan
KESATlJ
KEDUA

KETIGA

Vogyakarta;

MEMUTUSKAN :
Keputuaan Kepala Puskesmas tenlang pelayanan di luar jam kerja
laboratorlum Puskeemaa Mantr1Jeron
Memberlakukan pelayanan di luar jam kaja laboralorium di
Puskesmas Mantrljeron sebagalmana arsebut dalam lamplran
aurat keputuaan lnl;
Memberlakukan SPO Pelayanan di Luar Jam Kerja;
Surat keputusan lnl berlaku sejak tanggal dltetapkan dengan
kelenluan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
dledakan perbalkan/perubahan sebagalmana mesUnye;
Dltetapkan di Yogyakarta
pada langgal 19 Maret
2015

KEPALA,

dra. Ambl!Wlfl Trtwlnlhw

NIP.196612212006042001

PEMERINTAH KOTA
YOGYAKARTA DINAS

KESEHATAN
PUSKESMAS
MANTRIJERON

JI Ma)fen D.I. Pan)allan No. 82 Yogyalalrta Kade Pos: 55141 T8'J.(0274) 388679 Fax (0274)
3811679
EMAIL: putkmj@jagiek!?!t.go.ie!I puek mj@whoo.c:cm
HOT LINE SMS: 08122780001 HOT LINE EMAIL: uplk@k!q!gk+.112.ld
WEBSITE :WWW IQ!!lakpt!! go.Id

KEPUTUSAN KEPALA PUICESllAS

llANTRLIERON NOllORD13.ll
TAHUN 2015
TENTANG
PENANGANAN DAN PEMBUANGAN BAHAN BERBAHAYA
KEPALA PUSKESMAS MANTRLIERON
Menimbe
ng

Menglnga
t

Menelapk
an

KESATlJ KEDUA
KETIGA

a. ba
hw
a
dal
am
up
ay
a
me
ng
atu
r
pra
ktik
ke
am
an
an
da
n
lan
gk
ah
lan
gk
ah
pe
nc
eg
ah
an
inf
ek
si,
risi
ko
da
n
ke
mu
ng
kin
an
ba
ha
ya
di
lab
ora
mrl
um

perlu
dltBtapkan
penanganan
dan
pembuangan bahan berbahaya;
b. bahwa untuk mencapal tujuan sepertl pada
point a perlu dilBtapkan dengan surat
keputusan;

1. Peraturan Menterl Keeehatan Republlk

lndoneala Nomor 75
Tahun 2014tenlang Pusat Kesehalan Maayarakat;
2. Peraturan Menterl Kesehatan Republlk lndonesla
Nomor 37
Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Pusat

Kesehatan Mssyarakat;
3. Peraturan Menterl Keeehatan Republlk lndoneala
Nomor 43
Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan l...aboratorium
Klinik Yang Balk;
MEMUTUSKAN :
Kepala Puskesmas tentang
penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
Memberlakukan SPO penanganan dan pembuangan
bahan
berbahaya;
Memberlakukan SPO pengelolaan behan belbahaya dan
beracun; Surat keputusan ini ber1aku sejak tanggal
ditetapkan dengan
ketentuan apablla di kemudlan harl terdapat
kekellruan akan
diadakan perbaikanlperubahan sebagaimana meatinya;
Keputusan

Ditetapkan diYogyakarta
pada tanggal 19 Maret 2015
KEPALA,

dra. AmbarwatJ Trtwlnahw

NIP.19111221200&042001