PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

BADAN PERIZINAN, PENANAMAN MODAL DAN PROMOSI DAERAH

CHECK LIST : IZIN KLINIK KECANTIKAN ESTETIKA
A.
Dasar hukum :
1. Perbup Indragiri Hilir No. 45 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Peraturan
Daerah Kab. Inhil.
2. Perda No. 1 Th 2011 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu
Pintu.
a. Tipe Pratama
b. Tipe Utama
B. Syarat Administrasi :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Permohonan bermaterai Rp. 6.000,Izin Mendirikan Klinik

Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku
Fotocopy akte pendirian
Fotocopy izin gangguan
surat bukti kepemilikan/penggunaan tanah dan atau bangunan
Rekomendasi dari puskesmas setempat
Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi
9. Fotocopy Izin Lingkungan, AMDAL atau UKL/UPL
10. Struktur organisasi
11. Denah lokasi dan denah bangunan
12. Hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku
13. Daftar jenis pelayanan
14. Data ketenagaan
15. Daftar peralatan
16. Standar Operation Prosedur (SOP) yang ditandatangani oleh penanggung jawab
teknis medis
17. Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab teknis medis
18. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab teknis medis
19. Fotocopy KTP
20. Fotocopy surat izin praktik
21. Fotocopy sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang estetika medik yang
diselenggarakan institusi pendidikan nasional/internasional atau organisasi profesi
yang diakui pemerintah
22. Fasphoto penanggung jawab 3 x 4 sebanyak 3 lembar

23. Materai Rp.6000,- (2 lembar)

C.

Syarat Teknis :
Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
D.
Data pemohon :
1. Pemohon
2. No. Tlp / HP
3. Jenis usaha
4. Merk usaha
5. Alamat lokasi usaha
6. Tgl. diterima

E.
1.
2.
3.
4.
5.

Penyerahan Berkas Pemohon :

Nama
:
Pekerjaan
:
No.Hp. Penyerah
:
Berkas
Alamat
:
Tanda tangan yang
:
menyerahkan berkas

Bidang Kesra dan PM

_____________________

Diketahui Oleh
Bidang Pelayanan & SIT

______________________

Diterima oleh :
(Front Office)
_________________