FORM : 4

PENCATATAN BULANAN DATA KELAHI

BLN / TAHUN :

NO

NAMA IBU

NOMER INDUK
KEPENDDUDKAN
(NIK)

NAMA AYAH

NAMA BAYI

Penanggung jawab wilayah binaan desa/ kelurahan

AN DATA KELAHIRAN
DESA/ KELURAHAN
KECAMATAN
PUSKESAMAS
KABUPATEN / KOTA

JENIS KELAMIN

:
:
:
:

KONDISI BAYI LAHIR

(HIDUP / MATI )

aan desa/ kelurahan

ALAMAT

FORM : 5

PENCATATAN BULANAN DATA KEMATIAN

BLN/ THN

NO

: April 2013

NAMA JENASAH

DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA
NOMOR INDUK
KEPENDUDUKAN

JENIS KELAMIN

UMR SAAT
MENINGGAL

ALAMAT

TANGGAL
MENINGGAL

Villa Dago Tol B3 No. 6 Rt 09 Rw 19 Serua

3/19/2013

Serua Rt 003 Rw 01

4/27/2013

Trimin Suryanto

367410007010

Laki-laki

52 th

Muhammad Ilyas

367410007001

Laki-laki

3
4

KETERANGAN :
ALAMAT
Tempat Meninggal

: diisi lengkap, nama jalan, no rmah serta RT/RW

: diisi RS dalam Wilayah / RS Luar wilayah/ Puskesmas / Lain- lain

: Ciputat
: Situ Gintu
: Tangerang S

LURAHAN
AN
AS
EN / KOTA

:
: Ciputat
: Situ Gintung
: Tangerang Selatan
TEMPAT
MENINGGAL
RS
RS

FROM 6

LAPORAN TRIWULANAN
BULAN
:
PROPINSI
:
KABUPATEN / KOTA
NAMA
KECAMATAN

CIPUTAT

PUSKESMAS

SITUGINTUNG

PUSKESMAS

JOMBANG

PUSKESMAS

KAMPUNG SAWAH

PUSKESMAS

CIPUTAT

Tembusan :

TAHUN : ..

AUTOPSI
VERBAL 1

Badan Litbangkes
Dinkes Kesehatan Propinsi

AUTOPSI
VERBAL 2

AUTOPSI
VERBAL 3

Di Ketahui
Kepala Dinas Kabupaten /K

AN

TRIWULAN KE :
UN : ..

JUMLAH
KELAHIRAN

JUMLAH
LAHIR MATI

la Dinas Kabupaten /Kota

SURAT PENGANTAR
Kepada
Yth.Kepala Dinas Kabupaten/Kota
Up. Penanggung Jawab Operasional SRS
Di Kab/Kota Tangerang Selatan

Bersama ini kami kirimkan

1. Form Autopsi Verbal yang telah di isi lengkap dari Puskesmas Kampung Sawah
Kecamatan Ciputat dengan rincian sebagai berikut :
AV1 = 65 kasus
AV2 = 1 kasus
AV3 = kasus
2. Form 4 : Pencatatan Bulanan Data Kelahiran
3. Form 5 : Pencatatan Bulanan Data Kematian

Atas perhatian dan Kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas,

dr. H. Muhammad Rusmin

NIP. 19661222 200312 1 002

SURAT PENGANTAR
Kepada
Yth. Sekertariat SRS Pusat
Up. Tim Mandat
Di Jakarta

Bersama ini kami kirimkan laporan data kelahiran dan kematian bulan .. s/d ..
Terlampir :
1. Form 4 ( Pencatatan Bulan Data Kelahiran )
2. Form 5 ( Pencatatan Bulan data Kematian )
3. Form 6 (Laporan Tri Wulan )

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Dinas Kesehatan,

NIP.

FORM : 5

PENCATATAN BULANAN DATA KE

BLN/ THN

NO
1
2
3

: Januari / 2015

NAMA JENASAH
Ivonny Risakota
Erwin Chamid
Nurisan

Referensi
Suami
Saudara
Istri

JENIS KELAMIN
Perempuan
Laki-Laki
Laki-Laki

UMR SAAT
MENINGGAL
48
61
72

N DATA KEMATIAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA
ALAMAT
Jl Merpati Raya, Sawah Lama 3/1
Jl Beringin, Sawah Lama 2/9
Jl Gelatik, Sawah Lama 3/3

TANGGAL
MENINGGAL
21 Januari 2015
07 Januari 2015
27 Januari 2015

: Sawah
: Ciputat
: Kampung Sawah
: Tangerang Selatan
TEMPAT
MENINGGAL
RS
Rumah
Rumah

FORM : 5

PENCATATAN BULANAN DATA KE

BLN/ THN

NO
1
2
3

: Februari / 2015

NAMA JENASAH
Eni Hayati
Aziz St Palulu
Joko

Referensi
Kader
Istri
Anak

JENIS KELAMIN
Perempuan
Laki-Laki
Laki-Laki

UMR SAAT
MENINGGAL
53
80
65

ANAN DATA KEMATIAN

DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA
ALAMAT
Jl Gelatik, Sawah Lama 3/3
Jl Beringin, Sawah Lama 2/9
Sawah Baru 4/3

TANGGAL
MENINGGAL
25 Februari 2015
27 Februari 2015
8 Ferbruari 2015

: Sawah
: Ciputat
: Kampung Sawah
: Tangerang Selatan
TEMPAT
MENINGGAL
RS
Rumah
Rumah

FORM : 5

PENCATATAN BULANAN DATA KE

BLN/ THN

NO
1
2
3
4
5
6

: Maret / 2015

NAMA JENASAH
Sumarno
Anneke Sahulete
Tjahyadi
Prabu
Panca bin Abdul Rahmat
Fadli

Referensi

JENIS KELAMIN

Kader
Suami
Anak
Saudara
Anak
Anak

Laki-Laki
Perempuan
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki

UMR SAAT
MENINGGAL
62
55
57
47
71
55

AN DATA KEMATIAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA
ALAMAT
Sawah Baru 3/6
Jl Parkit No.9 Sawah Lama 7/8
Sawah Baru 5/4
Sawah Baru 1/8
Sawah Baru 1/3
Sawah Baru 1/6

TANGGAL
MENINGGAL
26 Maret 2015
18 Maret 2015
15 Maret 2015
15 Maret 2015
18 Maret 2015
20 Maret 2015

: Sawah
: Ciputat
: Kampung Sawah
: Tangerang Selatan
TEMPAT
MENINGGAL
RS
RS
Rumah
RS
RS
RS

FORM : 5

PENCATATAN BULANAN DATA KE

BLN/ THN

: April / 2015

NO

NAMA JENASAH

Referensi

JENIS KELAMIN

1
2
3
4
5
6

Hadzizah
Radimin
Ari Wibowo
M Taher
Ijtihadi Prihad Santoko
Heri

Saudara
Saudara
Istri
Saudara
Istri
Teman

Perempuan
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki

UMR SAAT
MENINGGAL
10
65
28
68
44
35

AN DATA KEMATIAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA
ALAMAT
Kp Serua Sawah Baru 3/6
Komplek Depkes Sawah Lama 2/11
Jl Al mubarokah Sawah Lama 3/3
Sawah Lama 2/4
Jl Merpati Raya Sawah Baru 1/1
Alvita , Sawah Lama 6/2

TANGGAL
MENINGGAL
05 April 2015
15 April 2015
14 April 2015
27 April 2015
02 April 2015
06 April 2015

: Sawah
: Ciputat
: Kampung Sawah
: Tangerang Selatan
TEMPAT
MENINGGAL
RS
Rumah
RS
RS
Rumah
Puskesmas

FORM : 5

PENCATATAN BULANAN DATA KE

BLN/ THN

: Mei /2015

NO

NAMA JENASAH

Referensi

JENIS KELAMIN

1
2
3
4

Ahmad Muzamil
Abdul Chotib
Ahmad Dasuki
Ismail bin Ahmad

Saudara
Saudara
Saudara
Tetangga

Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki

UMR SAAT
MENINGGAL
38
58
57
60

NAN DATA KEMATIAN

DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA
ALAMAT
Jl Kh Dewantoro Sawah Lama 3/7
Jl Kh Dewantoro Sawah Lama 1/12
Sawah Baru 2/3
Jl Cendrawasih Sawah Baru 3/2

TANGGAL
MENINGGAL
07 Mei 2015
07 Mei 2015
08 Mei 2015
20 Mei 2015

: Sawah
: Ciputat
: Kampung Sawah
: Tangerang Selatan
TEMPAT
MENINGGAL
RS
Rumah
Rumah
RS

FORM : 5

PENCATATAN BULANAN DATA KE

BLN/ THN

: Juni / 2015

NO

NAMA JENASAH

Referensi

JENIS KELAMIN

1
2

Laelah
Hamdan bin Latif

Mertua
Anak

Perempuan
Laki-Laki

UMR SAAT
MENINGGAL
39
65

AN DATA KEMATIAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA
ALAMAT
Jl Cendrawasih Sawah Lama 6/1
Sawah Baru 2/8

TANGGAL
MENINGGAL
17 Juni 2015
02 Juni 2015

: Sawah
: Ciputat
: Kampung Sawah
: Tangerang Selatan
TEMPAT
MENINGGAL
Rumah
RS

FORM : 5

PENCATATAN BULANAN DATA KE

BLN/ THN

: Juli /2015

NO

NAMA JENASAH

Referensi

JENIS KELAMIN

1
2
3
4
5
6

Kardi
Awang
Ronald
Iis
Samad Bin Jupri
Suhadi

Saudara
Istri
Saudara
Suami
Anak
Saudara

Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Perempuan
Laki-Laki
Laki-Laki

UMR SAAT
MENINGGAL
76
37
80
46
53
38

N DATA KEMATIAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA
ALAMAT
Jl Al Ikhsan Sawah Lama 2/7
Sawah Baru 7/3
Sawah Lama 2/1
Sawah Baru 7/2
Sawah Baru 5/3
Sawah Baru 5/2

TANGGAL
MENINGGAL
28 Juli 2015
07 Juli 2015
15 Juli 2015
20 Juli 2015
04 Juli 2015
20 Juli 2015

: Sawah
: Ciputat
: Kampung Sawah
: Tangerang Selatan
TEMPAT
MENINGGAL
RS
Awang
Puskesmas
Rumah
Rumah
Rumah

FORM : 5

PENCATATAN BULANAN DATA KE

BLN/ THN

: Agustus / 2015

NO

NAMA JENASAH

Referensi

JENIS KELAMIN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Adit Maulana
Alimah
Watijo
Onih
Teka Oneng
Romlah
Benan
Nurhayati
Siti Aminah
Rahmat

Kader
Kader
Anak
Anak
Anak
Saudara
Suami
Anak
Anak
Anak

Laki-Laki
Perempuan
Laki-Laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-Laki
Perempuan
Perempuan
Laki-Laki

UMR SAAT
MENINGGAL
14
63
60
53
70
58
65
40
72
52

N DATA KEMATIAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA
ALAMAT
Sawah Baru 2/7
Sawah Baru 2/5
Gang Tego Sawah Lama 2/4
Jl Asia Afrika Sawh Lama 3/7
Gang Tego Sawah Lama 2/4
Jl Gelatik Sawah Lama 1/3
Sawah Baru Rt 1/1
Jl Gelatik Sawah Lama 3/3
Sawah Baru 2/6
Sawah Baru 2/3

TANGGAL
MENINGGAL
02 Agustus 2015
26 Agustus 2015
10 Agustus 2015
02 Agustus 2015
22 Agustus 2015
10 Agustus 2015
14 Agustus 2015
27 Agustus 2015
07 Agustus 2015
10 Agustus 2015

: Sawah
: Ciputat
: Kampung Sawah
: Tangerang Selatan
TEMPAT
MENINGGAL
RS
RS
RS
RS
Rumah
Rumah
Rumah
RS
Rumah
RS

FORM : 5

PENCATATAN BULANAN DATA K

BLN/ THN

: September / 2015

NO

NAMA JENASAH

Referensi

JENIS KELAMIN

1
2
3
4

Sri Mulyati
Somanta Tarigan
Acih
Suhaemi

Tetangga
Kader
Tetangga
Saudara

Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan

UMR SAAT
MENINGGAL
61
62
43
55

ANAN DATA KEMATIAN

DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA
ALAMAT
Jl Bambu Kuning Sawah Lama 1/9
Jl Merpati Raya Sawah Lama 3/3
Jl Murai Sawah Lama 3/4
Sawah Baru 1/1

01
12
17
20

TANGGAL
MENINGGAL
September 2015
September 2015
September 2015
September 2015

: Sawah
: Ciputat
: Kampung Sawah
: Tangerang Selatan
TEMPAT
MENINGGAL
Rumah
Rumah
Rumah
RS

PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA

: Kampung Sawah
: Tangerang Selatan

FORM : 5

PENCATATAN BULANAN DATA KE

BLN/ THN

: Oktober / 2015

NO

NAMA JENASAH

Referensi

JENIS KELAMIN

1
2
3
4
5
6
7
8

Sukarmiyati
Ade Nurdin
Muhayar Bin Cabak
Kimun
Gina
Os Farida
Rohman Rohim
Siskawati

Ibu
Saudara
Saudara
Saudara
Ibu
Kader
Ayah
Anak

Perempuan
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Perempuan
Perempuan
Laki-Laki
Perempuan

UMR SAAT
MENINGGAL
50
38
61
67
5 bulan
64
41
48

AN DATA KEMATIAN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA
ALAMAT
Sawah Baru 9/1
Kp Serua Poncol Sawah Baru 3/6
Kp Serua Sawah Baru 2/3
Jl Parkit 3/12 Sawah Lama
Jl Merpati Raya Sawah Baru 1/1
Jl Beringin Sawah Lama 1/9
Jl Gelatik Sawah Lama 1/3
Sawah Baru 3/3

TANGGAL
MENINGGAL
13 Oktober 2015
14 Oktober 2015
29 Oktober 2015
26 Oktober 2015
11 Oktober 2015
10 Oktober 2015
03 Oktober 2015
30 Oktober 2015

: Sawah
: Ciputat
: Kampung Sawah
: Tangerang Selatan
TEMPAT
MENINGGAL
Rumah
Rumah
Rumah
RS
Rumah
Rumah
RS
RS

FORM : 5

PENCATATAN BULANAN DATA K

BLN/ THN

: November / 2015

NO

NAMA JENASAH

Referensi

JENIS KELAMIN

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Parti
Dede Mariana
Hendra
Sulaeman
M Khalim
Suaji Setiawan
Edi Bin Sauh Daing
Sahwah
Yayah

Kader
Ibu
Saudara
Istri
Kader
Ayah
Istri
Anak
Anak

Perempuan
Perempuan
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Perempuan
Perempuan

UMR SAAT
MENINGGAL
63
22
35
68
40
63
57
69
60

ANAN DATA KEMATIAN

DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA
ALAMAT
Sawah Baru 1/7
Jl Baitis Salma Sawah Baru 3/7
Jl Gelatik Swah Baru 2/3
Jl Baitis Salma Sawah Baru 3/7
Sawah Baru 1/7
Sawah Baru 9/1
Jl Gelatik Sawah Lama 3/1
Sawah Baru 1/6
Sawah Baru 4/3

TANGGAL
MENINGGAL
04 November 2015
07 November 2015
20 November 2015
25 November 2015
20 November 2015
25 November 2015
30 November 2015
18 November 2015
05 November 2015

: Sawah
: Ciputat
: Kampung Sawah
: Tangerang Selatan
TEMPAT
MENINGGAL
Rumah
RS
Rumah
RS
Rumah
RS
Rumah
Rumah
RS

PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA

: Kampung Sawah
: Tangerang Selatan

FORM : 5

PENCATATAN BULANAN DATA K

BLN/ THN

: Desember /2015

NO

NAMA JENASAH

Referensi

JENIS KELAMIN

1
2
3
4

Mulyono
Nomad
Alex Sudarsono
Misna

Kader
Kader
Kader
Saudara

Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki

UMR SAAT
MENINGGAL
61
90
30
35

ANAN DATA KEMATIAN

DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA
ALAMAT
Jl Bambu Kuning Sawah Lama 1/9
Kp Serua Poncol Sawah Baru 2/6
Tegal Rotan Sawah Baru 3/8
Sawah Baru 2/6

TANGGAL
MENINGGAL
18 Desember 2015
16 Desember 2015
13 Desember 2015
20 Desember 2015

: Sawah
: Ciputat
: Kampung Sawah
: Tangerang Selatan
TEMPAT
MENINGGAL
Rumah
Rumah
Puskesmas
Rumah

PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA

: Kampung Sawah
: Tangerang Selatan