PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

DATA IDENTITAS KLIEN

Nama
Tempat / Tanggal lahir
Nama Ayah/lbu
Pekerjaan Ayah
Pendidikan Ayah
Pekerjaanlbu
PendidikanIbu
Alamat
Kultur
Agama
Diagnosis Medis
Tanggal MRS
Tanggal Pengkajian

: An. H
: Pulau Mardapang / 07-04-2004
: Tn. W / Ny. S
: Nelayan
: SD
: IRT
: SD
: Tanjung Seloka
: Mandar
: Islam
: Suspect LCH + Leukimia + SLE
: 10 Agustus 2016 / Jam 03.00 WITA
: 16 Agustus 2016 / Jam 21.30 WITA

I.

KELUHAN UTAMA
a. Keluhan Masuk Rumah Sakit
Keluarga mengatakan bintik-bintik merah klien tidak sembuh-sembuh dan
menyebar ke seluruh tubuh sehingga keluarga ingin memeriksakan kondisi anaknya
lebih lanjut.
b. Keluhan Saatini

Klien mengatakan merasa badannya hangat, napas terasa hangat, suhu 38,6C.
II. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat penyakit sekarang:
Keluarga mengatakan klien mengalami ptekie diwajah saat kelas 5 SD kemudian
berobat pada mantri yang berkunjung ke Pulaunya dengan didiagnosa alergi kulit
dan klien hanya diberi salep kulit. 1 tahun kemudian saat kelas 6 SD ptekie klien
bertambah banyak ke bagian kepala dan rambutnya juga mulai rontok hingga ptekie
menyebar keseluruh tubuh. Keluarga langsung membawa ke Puskesmas Tanjung
Seloka untuk berobat,di Puskesmas kliendiberi rujukan ke RS Kotabaru dan dirawat
selama 4 hari selama diRS kotabaru keluarga (ayah) mengatakan mata anaknya
mulai ikterik kemudian klien dirujuk kembali ke RSUD.dr.H.Moch Ansari Saleh
namun ruangan penuh sehingga klien dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin masuk
IGD dengan diberikan penanganan masukan cairan D5 NS lewat IVFD makro 16
tpm dan Paracetamol 3 x 250 mg lewat oral.

b. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga (ayah) mengatakan klien pernah mengalami demam
III. RIWAYAT IMUNISASI
Keluarga (ayah) mengatakan klien tidak pernah diimunisasi lengkap
IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga (suami) mengatakan adanya riwayat hipertensi pada istrinya.
GENOGRAM

12

Keterangan:
: Laki-laki

: Klien

: Perempuan

: Meninggal

: Tinggal serumah

: Hubungan keluarga

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung/ keluarga terdekat yang dapat dihubungi
Orang tua (ayah)
2. Lingkungan rumah
Lingkungan rumah berdekatan pantai dengan jarak 1 km, air pantai jernih tidak
keruh. Tidak ada pabrik ataupun tambang disekitarnya
3.

Problem sosial yang penting

Keluarga mengatakan kurangnya akses kesehatan dipulau tersebut sehingga banyak
anak-anak yang tidak melakukan imunisasi lengkap dan petugas kesehatan (mantri)
hanya berkunjung minimal 1x dalam sebulan untuk pemeriksaan.

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Tindakan Operasi
Tidak ada
2. Status Nutrisi
Klien tampak menghabiskan makanan yang diberikan RS,
Klien tidak mengalami mual muntah

3. Status Cairan:
Klien diberikan D5 NS melalui IVFD dan klien minum air putih dengan jumlah
750 cc/hari
4. AktivitasAnak
Sebelum Masuk Rumah Sakit:
Keluarga (ayah) mengatakan sebelumnya klien anak yang aktif sering bermain
bersama teman-temannya dengan bermain sepak bola.
Saat Dirawat Di Rumah Sakit:
Klien mengatakan kesepian dan merasa jenuh karena tidak ada teman bermain.
5. Obat-Obatan
(Terlampir)
6. Hasil Laboratorium
(Terlampir)
7. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan
(Terlampir)
VII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
Klien tampak lemah, kulit tampak kemerahan (purpura) dan bersisik dari kepala
sampai ujung kaki.
2. Kesadaran
: Compos mentis, GCS 15 E4V5M6
Tanda Vital
:
Nadi
: 105 x/ menit
Suhu
: 36,8 C
RR
: 21 x/ menit
3. Pengkajian Skala Nyeri

Klien mengatakan nyeri

P : perfusi jaringan
Q : tertekan
R : telapak kaki
S : 3 (ringan)
T : jika berjalan
4. Kepala dan Leher

Kepala tampak adanya simetris, rambut klien tampak kemerahan dan rontok
dibagian frontalis

Leher tidak terdapat pembesaran kelenjar

5. Mata
Posisi bola mata :(+/+) simetris
Gerakan mata : mampu mengikuti arah yang diberikan perawat
Konjungtiva :tampak anemis
Kornea :tampak bening
Sklera :tampak ikterik
Pupil : (+/+) refleks terhadap cahaya
6. THT
Telinga
: tampak adanya purpura dibagian telinga
Hidung
: adanya sekret, dan kulit hidung tampak adanya purpura
Tenggorokkan : nampak adanya peradangan pada bibir bagian bawah, klien
mengeluh nyeri pada bagian yang mengakami peradangan
7. Ekstremitas
Skala otot 5

Kedua telapak kaki tampak bengkak kemerahan dan tampak adanya purpura,
klien mengatakan nyeri tekan saat berjalan.

Ekstremitas teraba dingin

CRT < 2 detik

8. Toraks

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: tidak terdapat lesi, tidak adanya massa, pergerakan dinding dada

tampak simetris, tampak adanya purpura dibagian thorak klien
: tidak ada nyeri tekan
: Terdengar bunyi sonor
: Suara nafas vesikuler di semua lapang paru

9. Jantung
Inspeksi
: Tampak adanya pergerakan ictus cordis dibagian dada kiri,
Palpasi
: Teraba ictus cordis pada ICS 4-5
Perkusi
: Terdengar bunyi redup
Auskultasi
: Terdengar S1 S2 tunggal
10. Abdomen
Inspeksi
:
tampak adanya purpura dibagian abdomen, tidak ada lesi atau massa
Auskultasi
: bising usus 16 x/menit
Perkusi
:
Kuadran kanan atas terdengar suara pekak
Kuadran kanan bawah terdengar suara timpani
Kuadran kiri atas terdengar suara
Kuadran kiri bawah terdengar suara
Batas hepar terdengar dari ICS 4 suara pekak dengan panjang hepar 11 cm
Palpasi
:
Hepar teraba keras pada kuadran kanan atas abdomen disertai adanya nyeri
tekan.
Ginjal kiri teraba, ginjal kanan tidak teraba
11. Genitalia
Frekuensi BAK: 3/hari ,Jumlah Urine: 300 cc
Warna Urine: kuning
PenggunaanAlatbantuberkemih: tidak ada
Kondisi Blast: tidak teraba penuh
Tanggaldefekasiterakhir: 17 agustus 2016
Frekuensi BAB: 1/hari, Konsistensi: keras,Warna: kuning kecoklatan
PenggunaanAlatbantu (Laksatif): tidak ada
12. Tumbuh Kembang

Tanggal

17 Agustus 2016
19 Agustus 2016

Jenis terapi
Ampicilin
Gentamicin
Ranitidin
Paracetamol
Orhadex
Prednison
PRC
Trombosit

Rute terapi

Dosis
3 x 700 mg
2 x 50 mg
2 x 25 mg
250 mg
3 x 250
125 cc
50 cc

Indikasi terapi

Lampiran 2. Hasil Pemeriksaan Laboraturium

Tanggal

: 13 Agustus 2016

Jam

: 10:23:15
Pemeriksaan

KIMIA
HATI
Bilirubin Total
Bilirubun Direk
Bilirubin Indirek
Alkali Phosphatase
Albumin
Gamma
IMUNO-SEROLOGI
HBs Ag Ultra (VIDAS)
Anti-HCV (VIDAS)

Hasil

Nilai Normal

Satuan

8.80*
4.45*
4.25*
700*
1.9*
213*

0.20-1.20
0.00-0.40
0.20-0.60
< 644
3.5-5.5
10-45

mg/dl
mg/dl
mg/dl
U/I
g/dl
U/I

0.00
0.58

N.Reak: <0.13Reak:>0.13
Neg;<1.00 & Pos;>1.00

ng/ml

Tanggal

: 17-08-2016

Jam

: 09:23:22

PEMERIKSAAN HASIL

NILAI
RUJUKAN

SATUAN

METODA
Colorimetric
Impedance
Impedance
Analyze
Calculates
Impedance
Analyze
Calculates

HEMATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit

9.9 *
1.9 *
3.72 *

12.00 - 15.60
4.65 - 10.3
4.00 - 5.30

g/dl
ribu/ul
juta/ul

Hematokrit

30.2 *

37.00 - 47.00

vol%

Trombosit

58 *

150 - 356

ribu/ul

RDW-CV

22.5 *

12.1 - 14.0

MCV, MCH, MCHC

MCV

81.3

75.0 - 96.0

fl

MCH

26.6*

28.0 - 32.0

pg

MCHC

32.7*

33.0 37.0

50.0 70.0
25.0 40.0
4.0 11.0
2.50 7.00
1.25 4.0

%
%
%
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul

HITUNG JENIS
Gran%
57.2
Limfosit%
38.1
MID%
9.2
Gran#
1.00 *
Limfosit#
0.7*
MID#
0.2
Tanggal
: 18-08-2016
Jam

Analyze
Calculates
Analyze
Calculates
Analyze
Calculates
Impedance
Impedance
Impedance
Impedance
Impedance
Impedance

: 07:57:34

PEMERIKSAAN

HASIL

PROTHROMBINE TIME
Hasil PT
23.9*
INR
2.23
Control Normal PT
11.4
Hasil APTT
54.7*
Contoh normal APTT
26.1

NILAI
RUJUKAN

SATUAN

METODA

9.9-13.5
22.2-37.0
-

Detik
Detik
-

Nephelometri
Nephelometri
Nephelometri
Nephelometri
Nephelometri

Tanggal

: 19-08-2016

Jam

: 07:48:36

HASIL

NILAI
RUJUKAN

SATUAN

METODA

HEMATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit

16.1 *
2.1 *
5.72*

12.00 - 15.60
4.65 - 10.3
4.00 - 5.30

g/dl
ribu/ul
juta/ul

Hematokrit

45.8*

37.00 - 47.00

vol%

Trombosit

46*

150 - 356

ribu/ul

RDW-CV

20.5*

12.1 - 14.0

Colorimetric
Impedance
Impedance
Analyze
Calculates
Impedance
Analyze
Calculates

MCV

80.2

75.0 - 96.0

fl

MCH

28.1

28.0 - 32.0

pg

MCHC

35.1

33.0 37.0

HITUNG JENIS
Gran%
Limfosit%
MID%
Gran#
Limfosit#
MID#
RETICULOSIT
IMUNO-SEROLOGI

64.4
27.9
7.7
1.40 *
0.6 *
0.1
1.5

50.0 70.0
25.0 40.0
4.0 11.0
2.50 7.00
1.25 4.0
0.5 2.0

%
%
%
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul
%

Impedance
Impedance
Impedance
Impedance
Impedance
Impedance
Pewarnaan BCB

CRP

< 0.8

< 1.35

Mg/l

Latex
Agglutination

PEMERIKSAAN

MCV, MCH, MCHC

Lampiran 3. Hasil Pemeriksaan Penunjang

EKOKARDIOGRAFI

Analyze
Calculates
Analyze
Calculates
Analyze
Calculates

Keterangan :
Normal

Aorta

Root dimension

Atrium kiri

Dimension

20-37 mm
15-40 mm
< 1,3
< 30 mm
> 20 mm
< 7 mm
< 1,3
> 3 Cm2
53-77%

LA/Ao Ratio
Vent.kanan

Dimension
TAPSE

Fs. Jantung

EPSS
IVS/PW Ratio
MVA
EF

Vent.kiri

LVIDD
LVIDS
IVS Diastole

35- 52 mm
26/36
7-11 mm

IVS Systole
IVS Frac. T
PW Diastole

> 30 %
7-11 mm
30%

PW Systole
PW Frac. T
Trikuspid

: 2D : situ solitus, AV dan VA konkordace

Pulmonal

IVS dan IAS intak

Lain-lain

Aorta dikiri normal

M MODE : Dimensi leaf ventrikel / EF : 67,89%

CFM/DOP : Long aksis dan short aksis Pulmonal normal
Kesimpulan Fungsi jantung normal

HASIL PEMERIKSAAN SUMSUM TULANG

Tanggal pemeriksaan

: 15 Agustus 2016

Tempat pengambilan

: Spina Illiaca Anterior Superior (D)

NDC

: 200 sel

Sediaan dipulas

: Wright

Partikel

: ada

Kepadatan sel

: baik

Sel lemak

: ada, cukup

Sistem Eritropoiesis

: aktifitas fisik

Sistem Granulopoiesis

: aktifitas baik

Sistem Trombopoiesis

: aktifitas baik

Hitung Jenis

Total (%)

Nilai Normal (%)

GRANULOPOIESIS

55,5

40,1 65,5

Myeloblast

3,5

0,3 - 1,3

Promielosit

1,5

0,9 3,7

Mielosit

12,5

9,9 19,5

Metamielosit

9,0

11,3 23,4

Batang

8,0

6,2 15,5

Segmen

19,0

3,6 11,9

Basofil

0,5

0 0,4

Eosinofil

0,0

0,9 4,7

Monosit

1,5

0,5 2,2

36,5

22,3 44,9

Rubriblast

0,5

0,1 1,7

Prorubrisit

2,0

1,2 3,9

Rubrisit

4,0

8,0 18,3

Metarubrisit

30,0

11,4 29,6

8,0

3,6 17,2

Limfosit

5,5

4,5 19,1

Plasmosit

2,5

0,3 2,2

ERITROPOIESIS

SISTEM LIMFOID

Sel tidak dikenal

Tidak ditemukan

Rasio M : E

1,52 : 1

24:1

Kesan :
Sumsum

tulang

tampak

normoseluler,

dengan

aktifitas

ketiga

sistem

hematopoiesisbaik, dan rasio M; E adalah 1,52 : 1. Tidak didapatkan sel asing

maupun peningkatan sel blast di dalam sumsum tulang.

Kesimpulan :
Gambaran sumsum tulang seperti ini mengesankan sumsum tulang dalam batas
normal. Adanya darah tepi pansitopenia dengan sumsum tulang normoseluler
mengesankan status s. Autoimmune Disease.

Hasil Pemeriksaan Thoraks

ANALISIS DATA
Nama Klien

: An.H

Umur

: 12 tahun

Ruangan/Kamar : Hemato & Onkologi Anak / Kamar 3

Tanggal 16 Agustus 2016
No.
1.
Faktor risiko :

Data

Imunosupresi

Penurunan HB

Vaksinasi tidak adekuat

Terpasang IVFD pada tangan

Penyebab

Masalah

Risiko infeksi

sinistra
Pemeriksaan hasil Lab Tanggal 13
Agustus 2016 (10:23:15)
2.

Alkali phosphatase 700 U/I

DS :
Keluarga (ayah) mengatakan awalnya
ptekie timbul diwajah klien kemudian
menyebar keseluruh tubuh.
Imunodefisiensi
DO :

3.

Mukosa bibir tampak kering

Adanya stomatitis

Terdapat purpura pada seluruh

tubuh dan disertai adanya sisik

DS :
Klien mengatakan merasa badannya
hangat
DO :

Klien tampak lemas

Napas terasa hangat

Penyakit (s.
Autoimmune
Disease)

Kerusakan
integritas kulit

Hipertermi

4.

Suhu 38,6C
DS :
Klien mengatakan nyeri
P : perfusi jaringan
Q : tertekan
R : telapak kaki
S : 3 (ringan)
T : jika berjalan
DO :
Wajah klien tampak meringis
Klien tampak membatasi gerak
kakinya

Agens cedera
biologi

Nyeri akut

ANALISIS DATA
Nama Klien

: An.H

Umur

: 12 tahun

Ruangan/Kamar : Hemato & Onkologi Anak / Kamar 3

Tanggal 17 Agustus 2016
No.
1.
Faktor risiko :

Data

Imunosupresi

Penurunan HB

Vaksinasi tidak adekuat

Terpasang IVFD pada tangan

Penyebab

Masalah

sinistra
Pemeriksaan Lab tanggal 17/08/16,

Risiko Infeksi

jam 09:23:22 :

HB : 9.9 g/dl dari (12.00-15.60)

WBC :1.9 ribu/ul dari (4.65 - 10.3)

Gran# : 1.00 ribu/ul dari (2.507.00)

2.

Limfosit# : 0.7 ribu/ul dari (1.25-

4.0)
DS :
Klien mengatakan nyeri
P : penyakit
Q : tertekan
R : kuadran kanan atas
S : 5 (mengganggu) dari skala VAS
T : 5 menit
DO :

Wajah klien tampak meringis

kesakitan

Klien tampak memegangi perut

Klien tampak gelisah

Agens cedera
biologis

Nyeri akut

3.

DS :
Keluarga (ayah) mengatakan awalnya
ptekie timbul diwajah klien kemudian
menyebar keseluruh tubuh.
DO :

4.

Mukosa bibir tampak kering

Adanya stomatitis

Terdapat purpura pada seluruh

Imunodefisiensi

Kerusakan
integritas kulit

Anemia

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
Perifer

tubuh dan disertai adanya sisik

DS :
Ayahnya mengatakan kaki anaknya
masih edema.
DO :

Kulit tampak adanya purpura

diseluruh tubuh

Ekstremitas teraba dingin

Kedua kaki edema

CRT < 2 detik

Mukosa bibir kering

Pemeriksaan Lab tanggal 17/08/16,

jam 09:23:22 :

5.

HB 9.9 g/dl dari (12.00-15.60)

Trombosit 58 ribu/ul (150-356)

MCH 26.6 pg (28.0-32.0)

MCHC 32.7 % (33.0-37.0)

Faktor risiko :

Risiko Perdarahan

Klien menggaruk bagian kepala

5.

sehingga mengalami perdarahan

DS :
Ayah menanyakan tentang kondisi
anaknya dan menanyakan tentang
penyakit yang diderita anaknya.

Kurang informasi
terkait penyakit
dan kurang sumber
pengetahuan

Defisiensi
Pengetahuan
(orangtua)

DO :

Orang tua tampak bingung saat

ditanya mengenai penyakit
anaknya

Pendidikan terakhir orangtua SD

ANALISIS DATA
Nama Klien

: An.H

Umur

: 12 tahun

Ruangan/Kamar : Hemato & Onkologi Anak / Kamar 3

Tanggal 18 Agustus 2016
No.

Data

Penyebab

Masalah

Faktor risiko :

Imunosupresi

Penurunan HB

Vaksinasi tidak adekuat

Terpasang IVFD pada tangan

Risiko Infeksi

sinistra
DS :
Keluarga (ayah) mengatakan awalnya
ptekie timbul diwajah klien kemudian
menyebar keseluruh tubuh.
DO :

Mukosa bibir tampak kering

Adanya stomatitis

Terdapat purpura pada seluruh

Imunodefisiensi

Kerusakan
integritas kulit

tubuh dan disertai adanya sisik

Faktor risiko :

Adanya lesi kepala dibagian

frontalis 3 cm

Lesi kepala dideep dengan kassa

Risiko perdarahan

Pemeriksaan Lab tanggal 18/08/16,

jam 07:57:34 :

Hasil Prothombine Time 23.9 detik

(9.9-13.5)

6.

Hasil APTT 54.7 detik (22.2-37.0)

DS :
Ayahnya mengatakan kaki anaknya

Anemia

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
Perifer

masih edema.
DO :

Kulit tampak adanya purpura

diseluruh tubuh

Ekstremitas teraba dingin

Kedua kaki edema

CRT < 2 detik

Mukosa bibir kering

Pemeriksaan Lab tanggal 17/08/16,

jam 09:23:22 :

HB 9.9 g/dl dari (12.00-15.60)

Trombosit 58 ribu/ul (150-356)

MCH 26.6 pg (28.0-32.0)

MCHC 32.7 % (33.0-37.0)

ANALISIS DATA
Nama Klien

: An.H

Umur

: 12 tahun

Ruangan/Kamar : Hemato & Onkologi Anak / Kamar 3

Tanggal 19 Agustus 2016
No.

Data

Penyebab

Masalah

Faktor risiko :

Imunosupresi

Penurunan HB

Vaksinasi tidak adekuat

Terpasang IVFD pada tangan

sinistra
Risiko infeksi

Pemeriksaan Lab tanggal 19/08/16,

jam 07:48:36 :

HB : 16.1 g/dl (12.00 - 15.60)

WBC : 2.1 ribu/ul (4.65 - 10.3)

Gran# : 1.40 ribu/ul (2.50 7.00)

Limfosit# : 0.6 ribu/ul (1.25 4.0)

Faktor risiko :

Adanya lesi kepala dibagian

Risiko perdarahan

frontalis 3 cm
Lesi kepala dideep dengan kassa
DS :
Keluarga (ayah) mengatakan awalnya
ptekie timbul diwajah klien kemudian
menyebar keseluruh tubuh.
DO :

Mukosa bibir tampak kering

Adanya stomatitis

Terdapat purpura pada seluruh

tubuh dan disertai adanya sisik

Imunodefisiensi

Kerusakan
integritas kulit

DS :
Ayah mengatakan kedua kaki anaknya
masih edema
DO :

Kulit tampak adanya purpura

diseluruh tubuh

Ekstremitas teraba dingin

Kedua kaki edema

CRT < 2 detik

Mukosa bibir kering

Anemia

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
Perifer

Kurang informasi
terkait penyakit

Defisiensi
Pengetahuan
(orangtua)

Pemeriksaan Lab tanggal 19/08/16,

jam 07:48:36 :

HB : 16.1 g/dl (12.00 - 15.60)

Trombosit 46 ribu/ul (150-356)

DS :
Ayah menanyakan kenapa anaknya
diberikan transfusi darah
DO :

Orang tua (ayah) tampak bingung

dengan prosedur tindakan

ANALISIS DATA
Nama Klien

: An.H

Umur

: 12 tahun

Ruangan/Kamar : Hemato & Onkologi Anak / Kamar 3

Tanggal 20 Agustus 2016
No.

Data

Penyebab

Masalah

Imunodefisiensi

Kerusakan
integritas kulit

DS :
Keluarga (ayah) mengatakan awalnya
ptekie timbul diwajah klien kemudian
menyebar keseluruh tubuh.
DO :

Mukosa bibir tampak lembab

Adanya stomatitis

Terdapat purpura pada seluruh

tubuh dan disertai adanya sisik

Faktor risiko :

Imunosupresi

Penurunan HB

Vaksinasi tidak adekuat

Terpasang IVFD pada tangan

Risiko infeksi

sinistra
Faktor risiko :

Adanya lesi kepala dibagian

Risiko perdarahan

frontalis 3 cm
Lesi kepala dideep dengan kassa
DS :
Ayah mengatakan kedua kaki anaknya
masih edema
DO :

Kulit tampak adanya purpura

Anemia

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
Perifer

diseluruh tubuh

Ekstremitas teraba dingin

Kedua kaki edema

CRT < 2 detik

Mukosa bibir kering

PRIORITAS MASALAH
Nama klien

: An.H

Umur

: 12 tahun

Ruangan/kamar : Hemato & Onkologi Anak / Kamar 3

No. RM

: 1-21xxxx

No.

Masalah Keperawatan

Tanggal

Hipertermi berhubungan dengan penyakit

Penyakit (s. Autoimmune Disease)
Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan Imunodefisiensi

16 Agustus 2016
21.30 WITA

Khairir

3.

Risiko infeksi

16 Agustus 2016
21.30 WITA

Khairir

4.

Risiko perdarahan

17 Agustus 2016
03.30 WITA

5.

Nyeri akut

17 Agustus 2016
07.30 WITA

1.
2.

6.
7.

Ketidakefektifan perfusi jaringan Perifer

Defisiensi Pengetahuan (orangtua)

17 Agustus 2016
08.00 WITA
17 Agustus 2016
10.00 WITA

Teratasi

Paraf
(Nama Perawat)
Khairir

Ditemukan
16 Agustus 2016
22.00 WITA

Ridha
Ridha
Ridha
Ridha
Zhavira
Zhavira
Anna
Zhavira
Khairir
Anna
Khairir

RENCANA KEPERAWATAN
No.

Diagnosa Keperawatan

1.

Hipertermi berhubungan
dengan penyakit
Penyakit (s.
Autoimmune Disease)

2.

Kerusakan integritas
kulit berhubungan
dengan Imunodefisiensi

Tujuan Dan
Kriteria Hasil
NOC
Thermoregulasi

Intervensi

NIC :
Monitor warna kulit
Berikan cairan intravena
Setelah dilakukan tindakan Anjurkan kompres dingin pasien
keperawatan selama 1 x 30
pada kepala, lipat paha dan atau
menit pasien menunjukkan
aksila
Suhu tubuh dalam batas
Monitor nadi, suhu, dan RR
normal dengan kreiteria
Monitor hidrasi seperti turgor
hasil:
kulit, kelembaban membran
Suhu 36,5 37,5C
mukosa)
Nadi dan RR dalam
Kolaborasi
antipiretik:
rentang normal
Paracetamol
Tidak ada perubahan
warna kulit
NOC :
NIC : Skin Care
Tissue Integrity : Skin and 1.
Kaji kulit setiap hari. Catat
Mucous Membranes
warna, turgor, sirkulasi dan
Setelah dilakukan tindakan
sensasi. Gambarkan lesi dan
keperawatan selama 7 x 24
amati perubahan
jam kerusakan integritas 2.
Jaga kebersihan kulit agar
kulit pasien teratasi dengan
tetap bersih
kriteria hasil:
3.
Monitor kulit akan adanya

Integritas
kulit
kemerahan
Monitor status nutrisi pasien
yang
baik
bisa 4.
5.
Anjurkan
klien
untuk
dipertahankan
menyeka tubuhnya dengan air
(sensasi,
elastisitas,

Rasional

3.

Risiko infeksi

temperatur,
hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi
pada kulit
Perfusi
jaringan
baik
Menunjukkan
pemahaman
dalam
proses perbaikan kulit
dan
mencegah
terjadinya
sedera
berulang

NOC :

Immune Status
Knowledge
Infection control

hangat
Observasi luka : lokasi,
dimensi,
kedalaman
luka,
karakteristik,warna
cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda
infeksi
lokal,
formasi traktus
7.
Kolaborasi
ahli
gizi
pemberian diat TKTP, vitamin
8.
Cegah kontaminasi feses dan
urin
9.
Lakukan tehnik perawatan
luka
10.
Pertahankan/intruksikan
dalam
hygien,
misalnya,
membasuh
dan
kemudian
mengeringkannya
dengan
berhati-hati dan melakukan
masase dengan menggunakan
lotion atau krim.
11.
Gunting kuku secara teratur
12.
Tutupi luka tekan yang
terbuka dengan pembalut yang
steril atau barrier protektif,
misalny,
duoderm,
sesuai
petunjuk.
NIC : Infection Protection
1.
Pertahankan teknik aseptif
2.
Batasi pengunjung bila perlu
:
3.
Cuci tangan setiap sebelum
6.

Risk control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam
pasien
tidak
mengalami infeksi dengan
kriteria hasil:

Klien bebas dari

tanda
dan
gejala
infeksi

Menunjukkan
kemampuan
untuk
mencegah timbulnya
infeksi

Jumlah
leukosit
dalam batas normal

Menunjukkan
perilaku hidup sehat

dan
sesudah
tindakan
keperawatan
4.
Ganti letak IV perifer sesuai
dengan petunjuk umum
5.
Tingkatkan intake nutrisi
6.
Berikan terapi antibiotik:
Ampicillin & Gentamicin
7.
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
8.
Pertahankan teknik isolasi k/p
9.
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
10.
Monitor adanya luka
11.
Dorong masukan cairan
12.
Dorong istirahat
13.
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
14.
Monitor suhu badan pada
pasien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No.
Dx
Kep

Waktu
Tgl/jam

Implementasi

TT

Waktu
Tgl/jam

Evaluasi

TT

16 Agustus
2016/21.30
WITA

16 Agustus

1. Memeriksa nadi, suhu, dan RR

Ridha
2. Memonitor perubahan warna kulit
3. Menganjurkan
keluarga
untuk
mengkompres dingin pasien pada
kepala, lipat paha dan atau aksila
Khairir
4. Memonitor tanda hidrasi seperti turgor
kulit, kelembaban membran mukosa
5. Mengolaborasikan
pemberian
antipiretik : Paracetamol 250 ml

16 Agustus S :
2016/22.00 Klien mengatakan badannya masih
terasa hangat
WITA
O:
Napas klien terasa hangat
Suhu 38,5C
RR : 23 x/m
Nadi : 131 x/m
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

Ridha

1.

16 Agustus S:

Ridha

2016/21.30
WITA
2.
3.
4.
5.
6.

Mengkaji kulit setiap hari. Catat Ridha

warna, turgor, sirkulasi dan sensasi.
Menggambarkan lesi dan amati
perubahan.
Menjaga kebersihan kulit agar tetap
Khairir
bersih
Memonitor kulit akan adanya
kemerahan
Memonitor status nutrisi pasien
Menganjurkan klien untuk menyeka
tubuhnya dengan air hangat
Pertahankan/intruksikan
dalam
hygien, misalnya, membasuh dan
kemudian mengeringkannya dengan
berhati-hati dan melakukan masase
dengan menggunakan lotion atau krim.

Khairir

2016/22.00 Keluarga (ayah) mengatakan kulit klien

WITA

masih terdapat purpura di seluruh tubuh

tanpa ada tambahan yang baru
O:
Mukosa bibir tampak kering
Adanya stomatitis
Terdapat purpura pada seluruh tubuh dan
disertai adanya sisik
CRT <2 detik
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi

Khairir

16 Agustus
2016/21.30
WITA

1.

Mempertahankan teknik aseptif Ridha

setiap melakukan tindakan
2.
Mencuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
3.
Menganjurkan
intake
nutrisi
Khairir
adekuat
4.
Memberikan
terapi
antibiotik:
Ampicillin & Gentamicin
5.
Memonitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
6.
Menginspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
7.
Memonitor adanya luka
8.
Menganjurkan masukan cairan
adekuat
9.
Menganjurkan
istirahat
yang
adekuat
10.
Monitor suhu badan pada pasien

16 Agustus S:

Ridha

2016/22.00 Ayah klien memahami tindakan hidup

WITA

bersih untuk mencegah infeksi

O:
Klien terpasang IVFD
Terdapat kemerahan di sekitar kulit
T: 38,5o C
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

Khairir

17 Agustus
2016/08.30
WITA

1. Mempertahankan teknik aseptif Zhavira 17 Agustus S:

setiap melakukan tindakan
2016/14.00 2. Mencuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
O:
3. Menganjurkan
intake
nutrisi

adekuat
4. Memberikan
terapi
antibiotik:

Ampicillin & Gentamicin

5. Memonitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal

6. Menginspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan, panas,

drainase
7. Memonitor adanya luka
8. Menganjurkan masukan cairan
adekuat
9. Menganjurkan
istirahat
yang
adekuat
10. Monitor suhu badan pada pasien

Zhavira

Klien terpasang IVFD D5 Ns

Terdapat kemerahan di sekitar
kulit
T: 38,5o C
Pemeriksaan

Lab

tanggal

17/08/16, jam 09:23:22 :

HB : 9.9 g/dl dari (12.0015.60)

WBC :1.9 ribu/ul dari (4.65 10.3)

Gran# : 1.00 ribu/ul dari

(2.50-7.00)

Limfosit# : 0.7 ribu/ul dari

(1.25-4.0)

A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

17 Agustus
2016/10.00
WITA

1. Mengkaji kulit setiap hari. Catat Zhavira 17 Agustus S:

Zhavira
warna, turgor, sirkulasi dan sensasi.
2016/12.00 Keluarga (ayah) mengatakan kulit klien
Menggambarkan lesi dan amati
perubahan.
WITA
masih terdapat purpura di seluruh tubuh
2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap
tanpa ada tambahan yang baru
bersih
3. Memonitor kulit akan adanya
O:
kemerahan
Mukosa bibir tampak kering
4. Memonitor status nutrisi pasien
5. Menganjurkan klien untuk menyeka
Adanya stomatitis
tubuhnya dengan air hangat
Terdapat purpura pada seluruh tubuh dan
6. Mempertahankan/meintruksikan
dalam hygien, misalnya, membasuh
disertai adanya sisik
dan kemudian mengeringkannya
CRT <2 detik
dengan berhati-hati dan melakukan
masase dengan menggunakan lotion
A: Masalah teratasi sebagian
atau krim.
P: Lanjutkan Intervensi

17 Agustus
2016/
11.00 Wita

1. Melakukan pengkajian nyeri secara Zhavira 17 Agustus

komprehensif termasuk lokasi,
2016/
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
13.00 Wita
2. Melakukan
Observasi
reaksi
nonverbal dari ketidaknyamanan
pasien
3. Menguurangi faktor presipitasi
nyeri
4. Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam, dan
kompres hangat/dingin di kepala
dan lipatan ketiak
5. Meningkatkan istirahat
6. Melakukan kolaboorasi pemberian
analgetik: Paracetamol
7. Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
8. Memonitor vital sign sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesik
pertama kali

DS :
Klien mengatakan nyeri pada perut
P : penyakit
Q : tertekan
R : kuadran kanan atas
S : skala berkurang menjadi 3 (Ringan)
dari skala VAS
T : 5 menit
DO :

Klien tampak tenang

Klien tampak memegangi perut

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

Zhavira

17 agustus

1.

2016/14.30
Wita

Memonitor adanya daerah tertentu Anna

17 Agustus DS :

yang

2016 18.30 Ayahnya mengatakan kaki anaknya

hanya

peka

terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul.
2. Memonitor adanya paratese
3. Meinstruksikan
keluarga

Wita
untuk

mengobservasi kulit jika ada lesi

atau laserasi
4. Menggunakan sarung tangan untuk
5.

proteksi
Membatasi gerakan pada kepala,

leher, dan punggung

6. Meletakkan ekstremitas bawah pada
posisi lebih tinggi 30 derajat,
7.

Melakukan

autotransfusi

kehilangan darah dengan tepat

8. Memberikan produk darah (PRC
9.

Gol. O 125 ml
Memonitor reaksi darah dengan

tepat
10. Memonitor tanda dan gejala kritis
dari overhidrasi

masih edema.
DO :

Kulit tampak adanya purpura

diseluruh tubuh

Ekstremitas teraba dingin

Kedua kaki edema

CRT < 2 detik

Mukosa bibir kering

Pemeriksaan Lab tanggal 17/08/16, jam

09:23:22 :

HB 9.9 g/dl dari (12.00-15.60)

Trombosit 58 ribu/ul (150-356)

MCH 26.6 pg (28.0-32.0)

MCHC 32.7 % (33.0-37.0)

Terpasang PRC Gol. O 125 ml

A:
Masalah teratasi sebagian

Anna

P:
Lanjutkan Intervensi

17 Agustus

11.

2016/

12.

15.00 Wita

13.
14.
15.
16.
17.

18.

19.

Memonitor ketat tanda2 perdarahan Anna

Mengidentifikasi
penyebab
perdarahan
Mencatat nilai Hb dan HT sebelum
dan sesudah terjadinya perdarahan
Memonitor nilai lab (koagulasi)
trombosit pasien
Menganjurkan pasien untuk bed
rest selama perdarahan aktif
Melindungi pasien dari trauma yang
dapat menyebabkan perdarahan
Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan intake makanan yang
banyak mengandung vitamin K
Melakukan manual pressure
(tekanan) pada area perdarahan
Mempertahankan IV line D5 NS

17 Agustus S:
2016

Anna

21.00 wita
O:

Terpasang Kassa Steril pada area

luka di kepala

Terpasang IV Line D5 NS

Hasil Laboratorium:

HB : 16.1 g/dl (12.00 - 15.60)

Trombosit 46 ribu/ul (150-356)

A: Masalah terartasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi

17 Agustus
2016//21.00

1. Mengkaji tingkat pengetahuan Khairir

pasien dan keluarga
2. Menjelaskan patofisiologi dari
penyakit dengan cara yang tepat
3. Menggambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
4. Menggambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
5. mengidentifikasi
kemungkinan
penyebab, dengan cara yang tepat
6. Menyediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
7. Menyediakan
bagi
keluarga
informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
8. Mendiskusikan pilihan terapi atau
penanganan

17 agustus

S:

Khairir

2016/

Ayah

21.30

memahami penyakit anaknya

pasien

mengatakan

telah

O:
Ayah

pasien

mampu

menjelaskan

kembali penyakit yang dialami anaknya.

A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan Intervensi