STATUS PERINATOLOGI

Masuk RS

No. MR

Nama

Ruangan

Nama Ayah

Nama Ibu

Telah lahir bayi pada tanggal

Jenis kelamin

:(L/P)

Dari ibu

: G___ P___ A___

Secara

: spontan / SC/ ekstraksi vakum

Ditolong oleh

di

lahir aterm/ preterm (

minggu)

Kulit ketuban

: pecah spontan pada jam ________ / dipecahkan

Air ketuban

: Jernih / keruh

Warna

Bau

: busuk/ khas

Jumlah

: banyak/ cukup/ sedikit

Bercampur dengan

Plasenta

: manual/ tidak,
segmen lengkap/ tidak lengkap

Lahir bayi (P/L) dengan

Apgar Score
BBL
BBS
Lingkar kepala
Lingkar lengan
Kelainan Kongenital
RPS :

HR

x/menit

RR

x/menit

Refleks hisap / menelan :

: segera/tidak segera menangis,

:
:
:
:
:
:

PBL

Lingkar dada
Trauma Lahir

:
:

Kepala
Sefal Hematom
Dismorfik
Mata
Hidung
Mulut

:
: ada / tidak ada
:
:
:

Thorak
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi

:
:
:

Kardiovaskular
BJ I/II
Bunyi tambahan :
Capillary refill time

: murni/tidak ; reguler/tidak reguler

:

Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
Tali pusat
Peristaltik

:
:
:
: kering/tidak kering
: +/- kesan

Input
Output
Edema
Ikterus
Kramer

:
:
:
:
:

Lain-lain
Ballard Score

Downe Score

Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis

Terapi