2.

4 Contoh Format Dokumentasi Rawat Pasian dengan Gangguan Sistem Pernafasan

Identitas Klien
Nama : No. Medrec :
Umur : Pekerjaan :
Tanggal Pengkajian : Pendidikan :
Diagnosa medis : ( ) Tuberkolosis ( )asma
( )Bronkitis ( )PPOM
( )pneumonia ( )Ca Paru
lain-lain
Keluhan Utama
( )Sesak ( )Nyeri Dada ( ) Batuk
( )Dispnea ( ) produksi sputum dll..
Riwayat Kesehatan Dahulu
( )Alergi ( )Asma ( ) TBC
( ) penggunaan obat-obatan Dll..
Riwayat Kesehatan Sekarang
( ) Sesak ( ) Nyeri Dada ( )Batuk
( )Dispnea ( ) produksi sputum dll..
Riwayat Kesehatan Keluarga
( )TBC ( ) kanker paru ( )Asma
( )alergi Dll
Pola Kebiasaan Sehari-hari
( )Merokok ( ) minum alkohol ( )berkendara
( )makan makanan yang mengandung zat pewarna tetrazine
( )memelihara binatang dll.
Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital
TD:..mmHg Suhu:0C
Nadi:..x/menit RR:x/menit
b. Kesadaran=.
c. Berat badan=..kg

Tinggi badan=.cm
d. Kulit
Sianosis,( )ya ( )tidak
e. Mata
Konjungtiva, ( ) pucat ( )merah muda
Edema Palpebra,( )ada ( )tidak ada
f. Hidung
Kekokohan..
Pernafasan Cuping hidung( )Ada ( )Tidak ada
Mukosa, ( )Merah Muda ( )Merah
Konka, ( )Ada pembesaran ( )Tidak ada pembesaran
Polip,( )ada ( )tidak
Kepatenan
g. Bibir
Sianosis, ( )ya ( )tidak
Cavum oris, ( )lesi ( )tidak
Paring:warna,( )merah muda ( )merah
Pembesaran, ( )ya ( )tidak
Pergerakan uvula..
h. Leher
Bentuk, ( )simetris ( )tidak simetris
Peningkatan vena jugularis ( )Ada .cmH20 ( )tidak ada
Pembesaran KGB,( ) Ada ( ) tidak ada
Deviasi trakea, ( )ada ( )tidak ada
i. Dada
ANTERIOR
Bentuk,( ) simetris ( )tidak simetris
Perbandingan AP:L.
Retraksi intercosta, ( )ada ( )tidak ada
Penggunaan otot nafas tambahan,( )ada ( )tidak ada
Taktil premitus..

Ekspansi paru..
Bunyi paru,( )vesikuler ( )bronkovesikuler
( )bronkotrakeal
PMI,( )normal ( )bergeser di .
Perkusi,( ) resonan ( )dullness ( )hiperresonan
POSTERIOR
Bentuk vertebra, ( )normal ( )ada kelainan
Simetris,( )ya ( )tidak
Retraksi intercosta, ( )ada ( )tidak ada
Penggunaan otot nafas tambahan,( )ada ( )tidak ada
Taktil premitus.
Ekspansi paru..
Bunyi paru, ( ) vesikuler ( )Broncovesikuler ( )trakeabronkial
Perkusi,( ) resonan ( )dullness ( )hiperresonan
j. Ekstremitas atas
Edema, ( ) ada ( )tidak ada
CRT, ( )>3 detik ( )<3>
Clubbing finger, ( )ada ( )tidak ada
Akral, ( )hangat ( )dingin
k.ekstremitas bawah
Edema, ( ) ada ( )tidak ada
CRT, ( )>3 detik ( )<3>
Akral, ( )hangat ( )dingin

Actual/potensial

Masalah keperawatan
Actual/potensial

Intervensi
Mengajarkan

( )Bersihan jalan nafas tidak efektif

Gangguan rasa

klien tentang:

Actual/potensial

nyaman:nyeri

( )batuk efektif

( )gangguan pemenuhan kebutuhan O2

Sehubungan

( )teknik relaksasi

dengan:

dan distraksi

Sehubungan dengan:

( )batuk menetap

Memotivasi klien

( )ketidakmampuan membersihkan

( )inflamasi parenkim

untuk:

secret

paru

( )control kembali

( )bronchospasme

( )inkontinuitas

( )makan dalam

( )menurunnya ekspansi paru

jaringan

porsi kecil tapi

( )kelemahan otot-otot pernnafasan

Actual/potensial

sering

( )kelebihan volume cairan di paru

Infeksi

( )makan dan

( )ketidaktahuan klien dengan

Sehubungan

minum dalam

perawatan di rumah

dengan:

keadaan hangat

Actual/potensial

( )kerusakan jaringan

( )mengatur

( )gangguan pemenuhan kebutuhan

( )kurang pengtahuan

aktivitas dan

nutrisi:kurang/lebih dari kebutuhan

( )malnutrisi

istirahat agar

Sehubungan dengan:

( )tidak adekuat

seimbang

( )anoreksia

pertahanan

( )melakukan

( )mual/muntah

utama/sekunder

perawatan diri

( )dispnea

Actual/potensial

sampai batasan

( )penurunan kemampuan mencerna

Kurang pengetahuan

toleransi

mengenai

Menjelaskan

kondisi/tindakan

klien tentang:

Sehunungan

( )cara perawatan

dengan:

di rumah

( )keterbatasan

( )cara pemakaian

kognitif

obat

( )kurang informasi

( )kondisi

( )salah mengerti

kesehatan klien

paraf

tentang informasi

serta hal-hal yang

harus dilakukan
( )prosedur
tindakan
( )penanganan bila
terjadi serangan
dirumah
( )pembatasan
aktifitas dan
aktivitas pilihan
untuk mencegah
kelemahan
Kolaborasi
dengan tenaga
kesehatan lain
untuk:
( )pemberian terapi
( )tindakan
diagnostic..
( )pemeriksaan
penunjang
( )diet yang tepat