STATUS PASIEN

2.1 Identitas Pasien

Nama

: An. JH

Ruang Perawatan

: Pav. Badar

TTL

: Jakarta,01/05/2007

Umur

: 9 tahun 2 bulan 20 hari

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Johor Baru

Masuk RS Tanggal

: 21 Juli 2016

No. Kamar

: 12

No. Rekam Medik

: 00-611565

2.2 Anamnesis
Teknik autoanamnesis dan alloanamnesis kepada orangtua pasien, 21 Juli
2016 (21.30 WIB)
KU
: Demam 4 hari SMRS
KT

: Sesak, mual, muntah, terdapat bintik merah di tangan, kaki,

perut dan wajah.

RPS

:
Pasien datang ke rumah sakit islam Jakarta cempaka putih
diantar oleh kedua orang tuanya dengan keluhan demam sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit. Demam mendadak tinggi dan lebih panas
di sore hari. Keluhan disertai sesak yang muncul sejak 2 hari SMRS
(malam ini sudah tidak sesak), muncul bintik-bintik merah di daerah
tangan, kaki, wajah dan perut, mual & muntah sejak pagi hari sebelum
masuk rumah sakit. Muntah berisi air, tidak terdapat lender maupun
darah. BAB cair sejak pagi hari sebelum masuk rumah sakit sebanyak
3x, BAB hanya mengeluarkan air, sedikit, tidak terdapat lender
maupun darah.

RPD

Riwayat asma disangkal

Riwayat kejang demam disangkal
Belum pernah merasakan gejala seperti ini
Kesan
:
Tidak
terdapat
penyakit

dahulu

yang

riwayat

berhubungan

dengan penyakit sekarang

RPK

Tidak ada yang sedang merasakan gejala seperti ini

Riwayat asma & TB paru disangkal
Ibu menderita hipertensi
Kesan
:
Tidak
terdapat
riwayat
penyakit keluarga yang berhubungan
dengan penyakit sekarang

Riwayat Pengobatan :
Sudah berobat ke klinik
Riwayat Alergi

:
disangkal

Riwayat Kehamilan :
Periksa kehamilan rutin ke bidan/dokter, tidak pernah
mual/muntah berlebihan.
Kesan :
Riwayat ANC baik, riwayat
persalinan baik, riwayat PNC baik
Riwayat Kelahiran :
An. Lahir secara normal
Langsung menangis,tidak ada biru, dan tidak ada
komplikasi lain
BB lahir =3500 gram
PB lahir = 48 cm
Pola Makan

:
Makan teratur, 3x dalam sehari. Pasien tidak suka
mengkonsumsi sayur dan buah.
ASI eksklusif 0-1 minggu, dilanjutkan dengan susu
formula
2

 MPASI usia 6 bulan

Kesan : pola makan teratur dan cukup
Riwayat Tumbuh Kembang :
Perkembangan Sosial : pasien sekarang
duduk di kelas 4 SD
Motorik halus : dapat menulis
Perkembangan Bahasa : komunikasi lancar,
kata/kalimat jelas
Motorik kasar : dapat bermain bola dll.
Kesan: Riwayat tumbuh kembang sesuai
usia
Riwayat Imunisasi

Imunisasi Hepatitis B
Imunisasi Polio oral
Imunisasi BCG
Imunisasi DPT
Imunisasi Campak

: 3x
: 4x
: 1x
: 3x
: 1x

KESAN :Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Psikososial

:
Pasien tinggal dirumah bersama kedua orang
tua, dan adik, hubungan harmonis. Di daerah
sekitar rumah pasien tidak ada yang sedang

menderita demam berdarah. Terakhir fogging

dirumah sekitar satu tahun lalu.
2.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: composmentis

Tanda-tanda Vital

:
Suhu

: 36,5 oC suhu Axilla

Nadi

: 100x/menit, Isi/kualitas:
Cukup,regularitas:
Regular

Pernapasan

: 22/mnt, Tipe

Pernapasan: lambat dan

dangkal
Status Antropometri

BB Sebelumnya : 50 kg
BB sekarang
: 48 kg
TB
: 147 cm
BB/U
: 48/29 x 100% = 165% (gizi

lebih)
TB/U
BB/TB

: 147/134 x 100% = 109% (baik)

: 48/40 x 100% = 120%

(overweight)
Kesan : Gizi lebih

Status Generalis

:
Kepala

Normochepal,

Ubun-ubun

tertutup, Rambut Hitam, Tidak mudah

dicabut.
Wajah

: Simetris, Luka (-), Pucat (-),

petekie (+)
Mata
: Mata cekung (-/-), Konjungtiva
Anemis (-/-),Sklera Ikterik (-/-), Refleks

Cahaya

(+/+),

Edema

palpebra

(-/-),

konjungtivitis (-/-)
Hidung : Normonasi,

Epitaksis

(-/-),

Penafasan cuping hidung (-/-), secret (-/-)

Telinga : Normotia, Sekret (-/-), Darah
(-/-)
Mulut

Mukosa

bibir

kering

(-),

Perdarahan gusi (-)

Leher
: KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)
Tenggorok: Faring hiperemis (-), Tonsil
(T1/T1) hiperemis (-)
Paru-Paru
Inspeksi

: Terlihat pergerakan dinding

thorax yang simetris, retraksi (-)

Palpasi

: Tidak ada bagian dinding thorax

yang tertinggal, vocal fremitussimetris

Perkusi

: Terdengar sonor di seluruh

lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi : BJ 1 & 2 reguler murni, murmur

(-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : cekung, distended (-), sikatrik
(-), purpura (-), petekie (+)
Auskultasi : BU (+)
Perkusi
: timpani
Palpasi
: nyeri tekan (+), hepatomegali
(-), spleenomegali (-)
Ekstremitas atas
Akral

: hangat

Edema

: -/-

Sianosis

: -/5

RCT

: <2 detik

Petekie

: (+)

Ekstremitas bawah
Akral

: hangat

Edema

: -/-

Sianosis

: -/-

RCT

: <2 detik

Petekie

: (+)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan
Hasil
Hematologi
Darah Rutin (10 Juni 2016)
Hemoglobin (g/dl)
15,0
Leukosit
3.4
Hematokrit
45
Trombosit
109

Satuan

Rujukan

g/dl
103/ul
%
103/ul

13,2 17,3
3.8 10.6
40 52
150 440

2.5 Resume
Anak laki-laki 9 tahun 2 bulan, datang ke rumah sakit islam jakarta cempaka
putih dengan keluhan demam hari ke-4, nausea vomitus 3x pagi hari SMRS
berisi cairan, petekie di tangan, kaki, wajah dan perut.
Pemeriksaan fisik: nyeri tekan epigastriun (+)
Pemeriksaan laboratorium: trombosit 109 103/ul (normal: 150 440 103/ul),
leukosit 3.4 103/ul (normal: 3.8-10.6 103/ul)
2.6 Assesment

:
Demam Berdarah Dengue derajat 1&2

2.7 Diagnosis Banding

Demam Berdarah Dengue derajat 3&4

2.8 Diagnosa kerja :

Diagnosa Klinis
Diagnosa Gizi

: Demam Dengue
: Gizi lebih

 Diagnosa Imunisasi
Diagnosa Tumbang

: Imunisasi dasar lengkap

: Perkembangan sesuai usia

2.9 Penatalaksanaan
FARMAKOLOGIS
-

Infuse RL
48 kg : 1500 + (28 x 20) = 2060 ml/24 jam
= 85 tpm mikro
= 28 tpm makro
Domperidone 3x2 cth
Paracetamol tab 500 mg 3x1 (jika demam)