JAMPERSAL Yang Bener

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
JAKARTA
2011
Proposal Kegiatan

Forum Mahasiswa
Berbicara ISMKI
Wilayah II
JAKARTA
2011
jh
JAMINAN PERSALINAN
20122013

JAKARTA
2012
F O R U M M A H A S I S WA B E R B I C A RA I S M K I
W I L AYA H I I
FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II

IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA
HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER
LEMBAR PENGESAHAN
Dengan ini, kami yang bertanda tangan dibawah ini telah menyetujui Proposal Acara
Forum Mahasiswa Berbicara ISMKI Wilayah II yang diselenggarakan oleh Departemen
Kajian dan Strategi Himpunan Mahasiswa Pendidikan Dokter Program Studi Kedokteran
Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta.
PANITIA PELAKSANA
Presiden HMPD
Ketua Pelaksana
Kedokteran UMJ
Forum Mahasiswa Berbicara ISMKI Wilayah II
Ahmad Fauzi
Monica Andriani
NIM. 20010730005
NIM. 2010730071
Menyetujui,
Sekretaris Wilayah
Koord. Kastrat
ISMKI Wilayah II
ISMKI Wilayah II
Aryogi Rama Putra
Trahmono
FK UI
FK UI
s
SEKRETARIAT:
JL. KH. AHMAD DAHLAN, CIPUTAT, TANGERANG

Mengetahui,
Kabid. Asrama dan Kemahasiswaan
Universitas Muhammadiyah Jakarta
dr. Nur Aini Djunet, M.Gizi
Dekan FKK
Dr. dr. Toha Muhaimin, M.Sc

NID. 20 483
Wakil Rektor III

Ir. Sularno, M.Si

s
SEKRETARIAT:

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Jampersal adalah salah satu program andalan di bidang kesehatan yang salah
satunya bertujuan untuk menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI). Menurut data Survei
Demografi Kesehatan Indonesia tahun 2007, Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia
adalah sebesar 228 per 100.000 kelahiran hidup, yang artinya dalam setiap 100.000
kelahiran hidup terdapat 228 ibu melahirkan meninggal dunia. Angka tersebut masih
terbilang cukup tinggi, meski dalam lingkup Asia Tenggara. Padahal AKI merupakan
salah satu indikator utama yang menunjukkan keberhasilan sebuah negara dalam
memberikan hak hidup sehat bagi warganya.
Setelah sempat tertunda akhirnya Jampersal telah resmi diberlakukan kembali
mulai tanggal 1 April 2011. Dengan persyaratan yang lebih mudah, yaitu KTP, KK, dan
bersedia ditempatkan di kelas III, maka pasien bersalin dapat menggunakan fasilitas
pelayanan tingkat pertama di Puskesmas, Rumah Sakit Pemerintah, Klinik Dokter, dan
Rumah Bersalin Swasta yang ditunjuk oleh Dinas Kesehatan.
Merujuk pada Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan (Jampersal) dalam Peraturan
Menteri Kesehatan No. 631/Menkes/Per/2011, sasaran Jampersal adalah seluruh ibu
hamil, ibu bersalin dan ibu nifas yang tidak memiliki jaminan persalinan beserta bayi
yang baru dilahirkan hingga berusia 28 hari. Untuk mempercepat pencapaian Millenium
Development Goals (MDGs) tahun 2015 khususnya menurunkan angka kematian ibu dan
bayi, tahun ini Kementerian Kesehatan meluncurkan program Jaminan Persalinan
(Jampersal). Tujuannya
untuk meningkatkan
cakupan pemeriksaan
kehamilan,
pertolongan persalinan, dan pelayanan nifas ibu oleh tenaga kesehatan; meningkatkan
cakupan pelayanan bayi baru lahir oleh tenaga kesehatan; meningkatkan cakupan
pelayanan KB pasca persalinan; meningkatkan cakupan penanganan komplikasi ibu
hamil, bersalin, nifas, dan bayi baru lahir; serta terselenggaranya pengelolaan keuangan
yang efisien, efektif, transparan, dan akuntabel.
Tetapi, setelah ditelusuri lebih dalam, ternyata Jampersal sendiri belum terlaksana
secara merata dan sebagian kurang setuju dengan berjalannya Program Jampersal
tersebut. Padahal di televisi sudah pernah diiklankan. Bahkan sosialisasi yang
dilaksanakan di tingkat ibu-ibu PKK pun belum sepenuhnya sampai ke masyarakat di
s
SEKRETARIAT:

desanya masing-masing. Bagi sebagian yang kurang setuju berpikir bahwa dengan
diberlakukannya Jampersal akan
mematikan usaha mereka, atau mengurangi lahan
keuangan mereka karena masyarakat berlomba-lomba menggunakan fasilitas ini. Dan

dapat diperkirakan akan mematikan klinik-klinik bersalin, meski tidak ada orang yang
akan mau di tempatkan di kelas III.
Untuk menanggapi isu tersebut, kami dari Forum Mahasiswa Berbicara Ikatan
Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia (FMB ISMKI Wilayah 2) selaku wadah
Pergerakan Mahasiswa Kedokteran ingin mengadakan suatu kegitan untuk meningkatkan
suatu kesadaran mahasiswa kedokteran, peran mahasiswa kedokteran dalam proses
pengembangan, pembenahan, serta pencapaian dalam sistem Jampersal di Indonesia
guna memajukan kesehatan di Indonesia.
B. Nama Kegiatan
Forum Mahasiswa Berbicara Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia
Wilayah II (FMB ISMKI Wilayah II) 2012.
C. Tema Kegiatan
United in Movement Speak for Union.
D. Landasan Kegiatan
1.
Tri Dharma Perguruan Tinggi.
2.
AD/ART ISMKI
3.
Musyawarah Kerja Wilayah 2
4.
Rapat Kerja HMPD FKK UMJ 2011.
SEKRETARIAT:

E. Tujuan Kegiatan
I. Tujuan Umum
Mengkaji dan mendiskusikan perihal mengenai Jaminan Persalinan untuk
membangun kesehatan bangsa Indonesia. Serta perlu memperkenalkan FKK UMJ di
khalayak umum
II. Tujuan Khusus FMB Wilayah II dan Seminar Jaminan Persalinan
1. Mensinergiskan gerak dan aktivitas mahasiswa kedokteran Indonesia.
2. Membangun
semangat
bersama
untuk
berpartisipasi
menyukseskan
pembangunan kesehatan Indonesia.

3. Menciptakan pemikiran yang kritis dan solutif untuk mengatasi permasalahan
bangsa Indonesia.
4. Memupuk rasa kebersamaan dalam bergerak dan beraktivitas untuk membangun
kesehatan bangsa Indonesia.
F. Penyelenggara
Departemen Kajian dan Strategi Himpunan Mahasiswa Pendidikan Dokter dan
Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia Wilayah II.
G. Sasaran Kegiatan
1. Delegasi dari masing-masing BEM/LEM/Senat mahasiswa kedokteran Kajian dan
Strategi Wilayah II.
2. Pengurus Harian ISMKI Wilayah II.
3. Peserta Seminar ( mahasiswa kedokteran dan dokter umum ).
4. Undangan.
SEKRETARIAT:

H. Bentuk Kegiatan
Rangkaian kegiatan ini terdiri atas :
1. Seminar
Secara garis besar berupa pendahuluan dan penjelasan mengenai Jampersal di
Indonesia sebagai gambaran diskusi untuk peserta FMB ISMKI Wilayah II.
2. Diskusi Terbuka
Para peserta FMB ISMKI Wilayah II mempresentasikan hasil diskusi tiap institusi
mengenai Jampersal, kemudian hasil tersebut dikaji dan disatupadukan secara
musyawarah.
3. Follow-up fungsi kastrat
4. FGD & Plenary
5. Statement
I.
Waktu dan Tempat Kegiatan

Waktu Pelaksanaan
Kegiatan ini akan dilaksanakan pada:
Hari
: Jumat Minggu
Tanggal : 5-7 Oktober 2012
Pukul
: 07.30 WIB s/d selesai
Tempat Pelaksanaan
Kampus
Kedokteran
Fakultas
Kedokteran
dan
Kesehatan
Universitas
Muhammadiyah Jakarta, Jl. K.H Ahmad Dahlan, Cirendeu, Jakarta Selatan.

J.
Susunan Panitia
(Terlampir 1)
K. Susunan Acara
(Terlampir 2)
L. Anggaran Biaya
(Terlampir 3)
M. Kepesertaan
(Terlampir 4)
N. Penutup
s
SEKRETARIAT:

Demikianlah proposal ini kami buat sebagai bahan pertimbangan dan pedoman
dalam penyelenggaraan kegiatan FMB ISMKI Wilayah II tahun 2012. Demi kelancaran
acara ini berlangsung, kami memerlukan dukungan dan partisipasi dari berbagai pihak
dan menjadi harapan bersama semoga kegiatan ini dapat terwujud sesuai dengan tujuan
yang diharapkan.
SEKRETARIAT:

Lampiran 1
SUSUNAN PANITIA
Pelindung
: Dekan FKK Universitas Muhammadiyah Jakarta

Dr. dr. Toha Muhaimin, M.Sc
Pembina
: Kabid. Asrama dan Kemahasiswaan

dr. Nur Aini Djunet, M.Gizi
Penanggung Jawab
: Sekretaris Wilayah ISMKI Wilayah II

Aryogi Rama Putra
Presiden HMPD Jurusan Kedokteran FKK UMJ
Ahmad Fauzi
2010730005
Steering Comitte (Panitia Pengarah) Eksternal :

Hadyan Rahmat (Staff Ahli POSDM ISMKI WIL 2)
2010730056
Nuraini (Staff Kastrat ISMKI WIL 2)
2010730044
Trahmono (Koordinasi Kastrat ISMKI Wilayah II )
FKUI
Steering Comitte (Panitia Pengarah) Internal :

Nugraha Akbar Caesar
2009730102
Zyad Kemal
2009730064
Ahmad Fauzi
2010730005
Alief Leisyah
2010730007
Organizing Comitte (Panitia Pelaksana)

Ketua Panitia
: Monica Andriani
2010730071
Wakil Ketua
: Zul Achmad Fauzan
2010730169
Sekretaris
: 1. Rahmi Dwi Winarsih
2010730087
2. Nabila Afifah
2011730069
s
SEKRETARIAT:

Bendahara
: 1. Fadilla Arifani
2. Siti Iklimah
Div. Acara
Div. Humas dan LO
Div. PubDekDok
Div. Logistik
: Koor Aulia Ayu Hartini
2010730033
2011730101
2010730015
1. Alief Leisyah
2010730007
2. Nudiya Azimah
2010730081
3. Ade Faisal
2010730001
4. Nessa Rahmadini Fajri
2011730073
: Koor . Raysha Ramadhani
2010730089
1 Fahmi Rilo
2010730034
2. Mimi Azmiyati
2010730144
3. Faiz M. Ikhsan
2010730035
4. Dian Fitriany Suhardi
2010730025
5. Farah Sonya Anastasya
2010730036
: Koor Ainun Zamira
2010730170
1. Septia Widya P
2010730098
2. Annisa Prisilia
2010730066
3. Yazid
2010730167
4. Amalia Prima Sundari
2010730008
5. Tessa Meiliasari
2010730104
: Koor Aina Ullafa
2010730006
1. Eko Nur Febriyanto

2010730031
2. M. Iqbal Rahadiyanto
2010730146
3. Priya Adhi Yaksa
2010730085
4. Nabilla Syafrilia
2011730070
SEKRETARIAT:

Div. Konsumsi
Div. Danus
Div. Transport
Div. Keamanan
Div. Kesehatan
: Koor Dini Mudira S
2010730027
1. Trisna Surya K
2010730108
2. Jayyidah Afifah
2010730055
3. Luthfita
2010730062
: Koor Yoviena K
2010730115
1. Annurianissa L. Pekerti
2010730013
2. Brilliant Ibnu Sina
2010730018
3. Indah Dwi Mentari
2010730051
4. Tri Fitri Sari
2010730107
: Koor Rizky Agviola
2010730094
1. Ricky Nurhakim
2010730091
2. Fahmizar Satriani
2010730134
3. Rio Oktabyantoro
2010730156
: Koor M. Angga P
2010730072
1. . Habibul Ikhsan
2010730114
2. Fariz Hilman
2010730037
: TBM
SEKRETARIAT:

Lampiran 2
SUSUNAN ACARA
Hari ke 1
Waktu
13.00 -15.30
15.30 - 17.25
18.00 - 18.50
21.45
Kegiatan
Kedatangan tiap delegasi
Free time (kenal2an, jalan2, beres2)
Makan malam + solat
Istirahat
Keterangan
Hari ke 2
Waktu
04.20 - 05.30
05.30 - 06.45
06.45 - 07.20
07.20 - 07.30
07.30 - 07.35
07.35 - 07.40
07.40 - 07.50
07.50 - 08.00
08.00 - 08.15
08.15 - 08.30
08.30 - 08.45
08.45 - 09.10
09.10 - 09.15
09.15 - 09.35
09.35 - 11.35
11.35 - 11.50
11.50 - 12.45
Durasi
75'
35'
10'
5'
5
10
10
15
15
15
25
5
20
120
15
55
Kegiatan
Persiapan peserta
Sarapan + persiapan
Moving ke aula
Absensi delegasi
Pembukaan FMB
Sambutan ketua FMB
Sambutan ketua HMPD
Sambutan ketua Sekwil
Paduan suara fk umj
Sambutan + peresmian acara o/ dekan
Saman
Perkenalan delegasi
Pembukaan seminar
Pendahuluan tentang materi
Pemberian seminar Jampersal
Sesi tanya jawab
ISHOMA
12.45 - 13.00
13.00 - 14.30
14.00 - 14.15
14.15 - 15.30
15.30 - 16.00
15
60
15
75
30
Ice breaking
Diskusi I
Games
Diskusi II
Coffee break (+solat asar)
16.00 - 17.00
17.00 - 17.45
17.45 - 18.45
18.45 - 19.05
60
45
60
20
Diskusi III
Penyatuan kajian diskusi kelompok
ISHOMA
Penutupan
Keterangan
LO bangunin peserta di GH
Konsumsi dibawa ke GH
Msg2 LO bawa peserta nya
MC
Padus siap2
Saman siap2
MC
Solatnya diarahin di r.csl biar

deket
Pembagian klp ke r.pbl
Solatnya diarahin di r.csl biar

deket
SEKRETARIAT:

19.05 - 19.20
19.20 - 21.00
15
100
Moving ke tempat acara

Farewell
21.00 - 21.15
21.15
15
Penutupan farewell
Istirahat
Peserta ke samping GH
Api unggun, tiap institusi
nyiapin persembahan
Hari ke 3
Waktu
04.20 06.00
06.00 07.40
07.40 08.00
08.00 08.10
08.10 08.30
08.30 09.30
Durasi
100
20
10
20
60
Kegiatan
Persiapan peserta
Sarapan + persiapan
Moving ke aula
Registrasi seminar
Pembukaan seminar
Presentasi hasil penyatuan kajian oleh
09.30 10.00
10.00 12.00
30
120
delegasi
Coffee break
Diskusi terbuka delegasi dan
12.00 13.00
13.00 13.15
13.15 13.30
13.30 13.45
13.45 selesai
60
15
15
15
Keterangan
LO bangunin peserta di GH
Konsumsi dibawa ke GH
stakeholder
ISHOMA
Games + doorprize
Penandatanganan komitmen
Penutupan
Kepulangan peserta
Lampiran 3
Anggaran Biaya
1.
2.
Kesekretariatan
- Kertas A4
- Amplop
- Tinta printer
- Jilid proposal
- Stempel kegiatan
- Pembuatan booklet
- LPJ
TOTAL
Sie. Acara
- Honor pembicara
- Pengajuan SKP IDI
- Penginapan (Guest House)
TOTAL
3 rim@Rp 30.000,1 rim@Rp 20.000,2 botol@Rp 35.000,-
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
90.000,20.000,70.000,30.000,75.000,100.000,20.000,405.000,-
Rp
Rp
Rp
Rp
1.500.000,2.000.000,5.250.000,8.750.000,s
SEKRETARIAT:

3.
4.
5.
6.
7.
8.
Sie. Danus
- Modal Usaha
- Proposal sponsorship
TOTAL
Sie. Pubdekdok
- Spanduk
- Sertifikat
- Poster
- Dekorasi
TOTAL
Sie. Humas dan LO
- Pulsa
TOTAL
Sie. Logistik
- Kaos panitia
- Kaos peserta
- Peminjaman HT
- Nametag
- Frame
- Farewell
- Pulpen
- Notebook
- Peminjaman barang
- Pin
- Stiker
- Map
TOTAL
15@Rp 50.000,-
2@Rp 75.000,280@Rp 5.000,5@Rp 10.000,-
Rp 150.000,Rp 1.400.000,Rp
50.000,Rp 1.000.000,Rp 2.600.000,-
6@Rp 52.000,-
Rp
Rp
50@Rp 70.000,75@Rp 70.000,-
Rp 3.500.000,Rp 5.250.000,Rp
500.000,Rp 1.250.000,Rp
225.000,Rp 1.200.000,Rp
500.000,Rp
500.000,Rp 1.000.000,Rp
375.000,Rp
375.000,Rp
625.000,Rp 15.300.000,-
125@Rp 10.000,3@Rp 75.000,-
75@Rp 5.000,75@Rp 5.000,125@Rp 5.000,-
Sie. Transportasi
- Bensin
TOTAL
Sie. Konsumsi
- H1: malam
- H2:
Sarapan panitia + peserta
Siang
pembukaan seminar :
padus + saman dll
Rp 1.000.000,Rp 750.000,Rp 1.750.000,-
312.000,312.000,-
Rp
Rp
500.000,500.000,-
15@Rp15.000,-
Rp
225.000,-
125@Rp 15.000,-
Rp 1.875.000,-
60@Rp 15.000,-
Rp
900.000,s
SEKRETARIAT:

panitia + peserta ISMKI WIL.2
snack seminar
pembicara
coffe break
Malam
Farewell party/Makrab (prasmanan)
- H3:
Sarapan
Siang
Coffe break
TOTAL
125@Rp 15.000,125@Rp 5000,3@Rp 15.000,2@Rp 1.500.000,-
Rp 1.875.000,Rp
625.000,Rp
45.000,Rp 3.000.000,Rp 6.000.000,-
125@Rp 15.000,125@Rp 15.000,-
Rekapitulasi Dana Pengeluaran

1. Kesekretariatan
2. Sie. Acara
3. Sie. Danus
4. Sie. Pubdekdok
5. Sie. Humas dan LO
6. Sie. Logistik
7. Sie. Transportasi
8. Sie. Konsumsi
TOTAL
Rp 1.875.000,Rp 1.875.000,Rp 1.500.000,Rp 19.795.000,Rp

405.000,Rp 8.750.000,Rp 1.750.000,Rp 2.600.000,Rp
312.000,Rp 15.300.000,Rp
500.000,Rp 19.795.000,Rp 49.412.000,-
Lampiran 4
KEPESERTAAN
KEWAJIBAN PESERTA FMB ISMKI WILAYAH II
1.
Peserta delegasi merupakan perwakilan dari senat/badan eksekutif/lembaga eksekutif

mahasiswa kedokteran se-Wilayah II. Peserta FMB adalah delegasi dari BEM/SENAT
dengan prioritas jabatan sebagai berikut:
a. Presiden/Ketua BEM
b. Menteri/Kadep Kastrat
c. Staff of Kastrat
Diutamakan berasal dari bidang Kajian Strategis (KASTRAT) ataupun bidang lain yang
s
SEKRETARIAT:

memiliki fungsi kajian sosial politik kemasyarakatan di organisasi kemahasiswaan.
2.
Setiap Universitas mengirimkan maksimal tiga orang mahasiswa sebagai delegasi

FMB ISMKI Wilayah II.
3.
Peserta wajib membawa formulir pendaftaran pada saat pendaftaran ulang hari-H di
tempat, beserta tanda bukti transfer pembayaran.
4.
Peserta delegasi di wajibkan untuk membawa hasil kajian dalam bentuk file presentasi
( dalam powerpoint ataupun flash) mewakilkan universitas masing-masing.
5.
Peserta wajib mengikuti seminar.
6.
Melunasi biaya registrasi per orang sesuai ketentuan via transfer rekening bank untuk
early dan late registration atau tunai untuk on the spot.
a. Early Registration (1 Agustus 31 Agustus)
: Rp 250.000,-
b. Late Registration (1 September 30 September)
: Rp 300.000,-
c. On the spot (selama pelaksanaan kegiatan)
: Rp 320.000,-
NB: Biaya diatas belum termasuk biaya penginapan. Hanya registrasi peserta dan
seminar. (Biaya penginapan selama 3 hari Rp 50.000,-)
7.
Untuk biaya registrasi peserta seminar umum dapat membayar via transfer rekening bank
maupun on the spot.
8.
a. Early Registration (1 Agustus 31 Agustus)
: Rp 75.000,-
b. Late Registration (1 September 30 September)
: Rp 100.000,-
c. On the spot
: Rp 125.000,-
Biaya registrasi dikirim ke rekening panitia:

BNI Syariah
a.n. Fadilla Arifani
024 2071 500
Konfirmasi setelah pengiriman: Fadilla Arifani (+6285719798688)
atau
BCA
a.n. Siti Iklimah
s
SEKRETARIAT:

799 5205 815
Konfirmasi setelah pengiriman: Siti Iklimah (+6285250595315)
Bagi peserta yang sudah mentransfer sejumlah uang untuk registrasi peserta,
diharapkan mengirim softcopy bukti pembayaran bersama dengan formulir pendaftaran
yang
telah
dilengkapi,
ke
email
fmbismkiwil2fkumj.thumblr.com
serta
mengkonfirmasikan kepada Sdri. Fadilla Arifani atau Sdri. Siti Iklimah (Bendahara
FMB ISMKI Wilayah II).
9.
Seluruh peserta mengisi formulir registrasi yang telah dilampirkan dan menyertakan:
a. Hardcopy formulir pendaftaran (format terlampir) yang telah diisi lengkap dan
ditandatangani sebanyak 1 lembar.
b. Hardcopy/fotocopy surat tugas dan nota kesepakatan (format terlampir) yang telah
ditandatangani ketua Institusi BEM/Senat masing-masing dan dicap sebanyak 1
lembar.
c. Fotocopy slip transfer rekening (bukti pembayaran).
d. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang berlaku 1 lembar.
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 @ 4lembar.
f. Peserta dapat melakukan check in dan registrasi ulang di sekretariat panitia (tempat
pelaksanaan) pada tanggal 6 Oktober 2012 pukul 06.00 18.00 WIB. Peserta yang
datang lebih awal dari ketentuan di atas maka akomodasi ditanggung oleh peserta
sendiri.
g. Bagi peserta yang datang sesuai jadwal akan dijemput panitia di Bandara Soekarno
Hatta, Stasiun Gambir, dan Terminal Lebak Bulus.
h. Kelengkapan peserta:
a. Pakaian rapih dan sopan, sepatu serta jas almamater.
b. Perlengkapan dan obat-obatan pribadi serta perlengkapan ibadah.
c. Mempersiapkan persembahan baik lagu atau tarian untuk Farewell atau Makrab.
HAK PESERTA FMB ISMKI WILAYAH II

Hak yang didapatkan peserta delegasi apabila melunasi biaya registrasi:
s
SEKRETARIAT:

a. Souvenir FMB ISMKI Wilayah II .
b. Kegiatan Seminar Jampersal ,Seminar Kit dan Sertifikat Seminar dengan SKP dari
IDI.
c. Farewell Party.
d. Penginapan untuk 3 hari. (jika membayar biaya penginapan)
e. Konsumsi dan Coffe break untuk 2 hari.
f. Transportasi dan penjemputan selama kegiatan.
SEKRETARIAT:

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
FMB ISMKI WILAYAH II
Nama lengkap
Nama panggilan
Jenis kelamin
Tempat/tanggal lahir
Alamat asal
Alamat sekarang
No. Telp/HP/Fax
E mail
Hobby
Motto Hidup
Jabatan di BEM/SEMA
Pengalaman berorganisasi
Institusi
Alamat istitusi
No.Telp/Fax institusi
Pas Foto
Berwarna 3 x 4
Memakai Jas
Almamater (2
lembar)
.,2012
(.)
NB: Formulir ini dapat digandakan dan wajib dibawa saat FMB ISMKI Wilayah II
berlangsung.
s
SEKRETARIAT:

DATA PRIBADI TAMBAHAN
1. Agama
2. Golongan Darah
3. Penyakit yang sedang diderita
4. Penyakit yang pernah diderita
5. Riwayat Alergi
(obat, makanan, debu dll)
SEKRETARIAT:

Format Surat Tugas Institusi :

KOP SURAT INSTITUSI
(menyesuaiakan)
.., ...
SURAT TUGAS
(No. surat menyesuaikan)
Yang bertanda tangan dibawah ini Presiden / Ketua BEM / LEM /
SENAT .............., memberikan tugas kepada :
(Nama)
(NIM)
(Nama)
(NIM)
(Nama)
(NIM)
Untuk mengikuti kegiatan Forum Mahasiswa Berbicara Ikatan Senat

Mahasiswa Kedokteran Indonesia (FMB ISMKI) Wilayah II di Program Studi
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta (UMJ) pada tanggal 5 7 Oktober
2012.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Presiden / Ketua BEM / LEM / SENAT ...........,
TTD
(Nama Lengkap)
NIM
s
SEKRETARIAT:

Format Nota Kesepakatan
KOP SURAT INSTITUSI
(menyesuaiakan)
NOTA KESEPAKATAN
No. : ..
Hal : Nota Kesepakatan
Dengan hormat,
Dengan adanya surat ini, maka kami BEM / LEM / SENAT ..... menyatakan bahwa :
1. (Nama)
(NIM)
2. (Nama)
(NIM)
3. (Nama)
(NIM)
Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Forum Mahasiswa Berbicara Ikatan

Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia (FMB
ISMKI) Wilayah II di Program studi
Kedokteran Universitas Muhammadiah Jakarta (UMJ) pada tanggal 5-7 Oktober 2012 dengan
sungguh-sungguh dan sesuai dengan peraturan yang telah ditentukan, serta tidak berbuat halhal yang merugikan nama almamater.
Demikian Nota Kesepakatan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.
.., ...
Hormat saya, Presiden / Ketua BEM / LEM / SENAT
.
TTD
SEKRETARIAT:

JAMPERSAL Yang Bener

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

JAMPERSAL Yang Bener

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II

Forum Mahasiswa Berbicara ISMKI Wilayah II

Aryogi Rama Putra

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II

dr. Nur Aini Djunet, M.Gizi

Dr. dr. Toha Muhaimin, M.Sc

Wakil Rektor III

Ir. Sularno, M.Si

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II

mematikan usaha mereka, atau mengurangi lahan

keuangan mereka karena masyarakat berlomba-lomba menggunakan fasilitas ini. Dan

Tri Dharma Perguruan Tinggi.

Musyawarah Kerja Wilayah 2

Rapat Kerja HMPD FKK UMJ 2011.

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II

pembangunan kesehatan Indonesia.

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II

Waktu dan Tempat Kegiatan

Muhammadiyah Jakarta, Jl. K.H Ahmad Dahlan, Cirendeu, Jakarta Selatan.

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II

: Dekan FKK Universitas Muhammadiyah Jakarta

: Kabid. Asrama dan Kemahasiswaan

: Sekretaris Wilayah ISMKI Wilayah II

Steering Comitte (Panitia Pengarah) Eksternal :

Nuraini (Staff Kastrat ISMKI WIL 2)

Trahmono (Koordinasi Kastrat ISMKI Wilayah II )

Steering Comitte (Panitia Pengarah) Internal :

Organizing Comitte (Panitia Pelaksana)

: Zul Achmad Fauzan

: 1. Rahmi Dwi Winarsih

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II

Div. Humas dan LO

: Koor Aulia Ayu Hartini

4. Nessa Rahmadini Fajri

: Koor . Raysha Ramadhani

4. Dian Fitriany Suhardi

5. Farah Sonya Anastasya

: Koor Ainun Zamira

4. Amalia Prima Sundari

: Koor Aina Ullafa

1. Eko Nur Febriyanto

3. Priya Adhi Yaksa

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II

: Koor Dini Mudira S

2. Brilliant Ibnu Sina

3. Indah Dwi Mentari

4. Tri Fitri Sari

: Koor Rizky Agviola

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II

Solatnya diarahin di r.csl biar

Solatnya diarahin di r.csl biar

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II

Moving ke tempat acara

3 rim@Rp 30.000,1 rim@Rp 20.000,2 botol@Rp 35.000,-

FORUM MAHASISWA BERBICARA WILAYAH II

2@Rp 75.000,280@Rp 5.000,5@Rp 10.000,-

50@Rp 70.000,75@Rp 70.000,-