BAB I

LAPORAN KASUS
1

Identifikasi

Nama

: Tn. R

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 37 tahun

Kebangsaan

: Indonesia

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

:Desa Sugih Rawas, kecamatan Gumay Talang, Lahat,

Palembang

MRS

: 4 November 2014

Rekam Medis

: 855277

2 Anamnesis
Keluhan Utama
Sulit menggerakan kedua tungkai
Keluhan Tambahan
Nyeri di punggung
Riwayat Perjalanan Penyakit
6 hari SMRS, OS terjatuh dengan posisi terduduk ada saat sedang
menggali sumur. OS mengeluh nyeri pada punggung. Nyeri menjalar ke tungkai
kiri dan kanan. Nyeri dirasakan terus menerus, nyeri dirasakan terutama saat
berjalan. Nyeri bertambah ketika membungkuk (+), bergerak (+) dan semakin
berkurang ketika berbaring (+). OS merasa kesemutan dari daerah pinggang ke
kedua tungkai. OS dibawa ke RSUD Lahat dan dirujuk ke RSMH, setelah hampir
1 bulan OS mengeluh terdapat benjolan di punggung bagian bawah. benjolan
dengan konsistensi keras dan terfiksasi.
Riwayat Berat badan turun disertai dengan penurunan nafsu makan tidak
ada. OS mengaku tidak pernah diberi obat-obatan untuk paru yang salah satunya

menyebabkan air kencing penderita berwarna merah. Riwayat Mual, muntah,

Keringat malam, demam hilang timbul, dan Batuk lama disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat merokok (+)
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat alergi obat disangkal.

Riwayat Kebiasaan
Tidak ada
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.
3

Pemeriksaan Fisik (Tanggal 6 Oktober 2014)

Status Generalikus
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 37,0C

Tinggi Badan

: 160 cm

Berat badan

: 45 Kg

Status Gizi

: Underweight (IMT 17,57 Kg/m2)

Keadaan Spesifik

Kepala:
Simetris, alopecia (-)
Mata :
Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks
cahaya (+/+)
Telinga
CAE lapang, sekret (-/-)
Hidung
Sekret (-/-), deformitas (-)

Mulut
Sianosis (-), uvula di tengah, tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
Leher:
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran

thyroid (-)
Kelenjar Getah Bening:
Tidak ada pembesaran KGB supraklavikular, axilaris, inguinalis
Thorax:
o Paru :
Inspeksi: Statis dan dinamis kanan-kiri.
Palpasi: Stem fremitus kanan kiri sama.
Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru.
Auskultasi: Vesikular (+) normal, ronki (-), whezzing (-).
o Jantung
Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi: Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.
Perkusi: Batas atas jantung ICS II batas kanan jantung ICS V linea
parasternalis sinistra, batas kiri jantung ICS V linea midaksilaris

anterior sinistra.
Auskultasi: BJ I dan II normal, murmur (-), dan gallop (-)
Abdomen
o Inspeksi: datar
o Palpasi: lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
massa (-), defans muskular (-)
o Perkusi: Timpani
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
Regio Vertebra Lumbar:
o Inspeksi: Gibus (+) pada vertebra lumbal ukuran 3x2 cm, sewarna
dengan kulit sekitarnya
o Palpasi: teraba keras, berbatas tegas, fluktuasi (-), nyeri tekan (-)

Genitalia Eksterna:
Tidak ada kelainan
Ekstremitas Superior:
Tidak ada kelainan

Ekstremitas inferior Dextra et Sinistra:

o Inspeksi: tidak tampak kelainan
o Palpasi: rangsangan nyeri (+), hipoestesi setinggi 1/3 distal femur.
o Edema pretibial (-/-), CRT < 2 detik
Status Neurologikus

Motorik

Ekstremitas Superior
Ekstremitas Inferior
Dextra
Sinistra
Dextra
Sinistra
+5
+5
Hip
+3
+3
Knee +3
+3
+3
Ankle +3

Sensorik

Normal

Normal

Tonus
Klonus
Reflek

Normal

Normal

Normal
-

Fisologis
Reflek

Hipoestesi setinggi

Hipoestesi setinggi

Normal

1/3 distal femur

1/3 distal femur

Patologis
Fungsi Vegetatif
Gait dan Keseimbangan
4

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium

: tidak ada kelainan

: belum dapat dinilai

(Tanggal 1 September 2014)

Hematologi
Hemoglobin

: 13 g/dl

(13,2-17,3 g/dL)

Eritrosit

: 4,33 x106 /mm3

(4,2 4,87 x 106/mm3)

Leukosit

: 7,8 x 103/mm3

(4.500 - 11.000/ mm3)

Hematokrit

: 36%

(43-49%)

Trombosit

: 282 x 103/L

(150.000 450.000/L)

LED

: 38 mm/jam

(<20 mm/jam)

Differential count

: 0/10/1/61/19/9

(0-1/1-6/2-6/50-70/25-40/2-8)

Kimia Klinik
Hati:
Protein total

: 6,8

(6,4-8,3 g/dl)

Albumin

: 4,5 g/dl

(3,5-5 g/dl)

Metabolisme Karbohidrat:
Glukosa sewaktu

: 77 mg/dL

(< 200 mg/dL)

Ureum

: 21 mg/dL

(16,6-48,5 mg/dL)

Kreatinin

: 0,87 mg/dL

(0,5-0,9 mg/dL)

Imunoserologi:
Pertanda Infeksi
CRP

: 29 mg/L

(<5 mg/L)

Ginjal

Pemeriksaan Foto Thorax PA di RSMH

CTR < 50%, besar dan bentuk jantung normal

Trakea di tengah, mediastinum superior tidak melebar
Kedua hilus tidak menebal
Corakan bronkovaskuler tidak meningkat
Tak tampak infiltrat maupun nodul di kedua lapangan paru
Diafragma licin, sudut costophrenicus lancip
Tulang-tulang dan jaringan lunak baik

Kesan : Tidak tampak kelainan radiologis pada foto thorax AP.

Pemeriksaan Foto Lumbosacral AP di RSMH

Kesan:

Tampak Fraktur Kompresi pada korpusvetebra lumbal V

Celah Sendi tidak menyempit
Jaringan Lunak baik

2.5. Diagnosis Banding

Spondilitis TB Vertebra L5-S1
Tumor spinal
Infeksi pyogenik
2.6. Diagnosis Kerja
Kompresi vertebrae L5-S1 e.c Spondilitis Tuberculosa + Underweight
2.7. Penatalaksanaan
Terapi Konservatif
o IVFD RL gtt xx/menit
o Tirah Baring
o Tramadol 100 mg/ 12 jam
o OAT
Rifampisin oral 1x450 mg

INH oral 1x300 mg

Pirazinamid 1.500 mg
Ethambutol 1.000 mg
Pengaturan Diet NB TKTP
Terapi Operatif

2.8. Pemeriksaan Anjuran

MRI
2.9. Prognosis
Qua Ad vitam
: dubia ad bonam
Qua Ad sanationam : dubia ad malam
Qua Ad functionam : dubia ad malam