Laporan Pendahuluan CEDERA KEPALA

RINGAN (CKR)
Herman Bagus Laporan Pendahuluan
Laporan Pendahuluan CEDERA KEPALA RINGAN (CKR) - Cedera kepala adalah cedera
yang dapat mengakibatkan kerusakan otak akibat perdarahan dan pembengkakan otak sebagai
respon terhadap cedera dan penyebab peningkatan tekanan intra kranial (TIK). (Brunner &
Suddarth, 2002).

B. ETIOLOGI
1. Cedera Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari trauma:
a. Kulit : Vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma subdural.
b. Tulang : Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi (tertutup & terbuka).
c. Otak : Cedera kepala primer, robekan dural, contusio (ringan, sedang, berat), difusi laserasi.
(Arief mansjoer, 2000).
2. Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena komplikasi :
a. Oedema otak
b. Hipoksia otak
c. Kelainan metabolik
d. Kelainan saluran nafas
e. Syok
C. PATOFISIOLOGI
Cedera kepala dapat bersifat terbuka (menembus melalui durameter) atau tertutup (trauma
tumpul tanpa penetrasi menembus dura). Cedera kepala terbuka memungkinkan patogen-patogen
lingkungan memiliki akses langsung ke otak.
Apabila terjadi perdarahan dan peradangan akan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial.
(Elizabeth, J. 2001).

D. JENIS-JENIS CEDERA KEPALA

Terdapat beberapa jenis cedera kepala sebagian langsung menyebabkan kehilangan kesadaran
sedangkan yang lain menimbulakan efek yang lambat.
Jenis-jenis cedera kepala yaitu :
1. Kontusio adalah cedera kepala tertutup ditandai oleh hilangnya kesadaran
2. Hematoma epidura adalah penimbunan darah diatas durameter.
3. Hematoma subdura adalah penimbunan darah dibawah durameter, tetapi diatas membran
arachnoid.
4. Perdarahan sub arachnoid adalah akumulasi darah dibawah membran arachnoid, tetapi diatas
piameter.
5. Hematoma intra serebrum adalah perdarahan di dalam otak itu sendiri.
E. MANIFESTASI KLINIS
1. Pada kontusio kehilangan kesadaran segera pada hematoma, kesadaran mungkin hilang atau
bertahap seiring dengan membesarnya hematom.
2. Abnormalitas pupil
3. Pola nafas dapat muncul segera progressif menjadi abnormal.
4. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan TIK.
5. Dapat timbul muntah akibat peningkatan TIK
6. Mungkin timbul gangguan penglihatan dan pendengaran serta disfungsi sensori. (Elizabeth, J.
2001).
F. KOMPLIKASI
Komplikasi yang muncul dari CKR yaitu dapat menyebabkan kemunduran pada kondisi pasien
karena perluasan hematoma intrakranial, edema serebral progressif dan herniasi otak. Edema
serebral adalah penyebab paling umum dari peningkatan tekanan intrakranial pada pasien yang
mendapat cedera kepala.
Komplikasi lain yaitu defisit neurologi dan psikologi (tidak dapat mencium bau-bauan,
abnormalitas gerakan mata, afasia, defek memori dan epilepsi).
(Brunner & Suddarth, 2002).
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostik tengkorak dengan sinar X dapat mengidentifikasi lokasi fraktur atau
hematoma. CT Scan atau MRI dapat dengan cermat menentukan letak dan luas cedera.
(Elizabeth, J. 2001).
H. PENATALAKSANAAN
1. Kontusio ringan atau sedang biasanya diterapi dengan observasi dan tirah baring.
2. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh darah yang pecah dan evakuasi hematoma searah bedah.
3. Untuk cedera kepala terbuka diperlukan antibiotik
4. Pemberian diuretik obat inflamasi.

PROSES KEPERAWATAN
Asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan untuk
meningkatkan, mencegah, dan memulihkan kesehatan.
Proses keperawatan adalah salah satu alat bagi perawat untuk memecahkan masalah yang terjadi
pada pasien. Proses keperawatan mengandung unsur-unsur yang bermanfaat bagi perawat dan
klien. Perawat dan klien membutuhkan proses asuhan keperawatan, merencanakan,
melaksanakan, dan menilai hasil dari asuhan keperawatan Hidayat Alimul. A. A, (2002). Olehnya
itu perlu melaksanakan pendokumentasian keperawatan untuk memperoleh data yang lengkap
dengan menggunakan langkah secara sistematis terdiri dari :
A. PENGKAJIAN
Pengkajian adalah suatu upaya pengumpulan data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji dan
dianalisis sehingga masalah kesehatan keperawatan yang dihadapi pasien baik fisik, mental,
sosial maupun spiritual dapat ditentukan. Tahapan ini mencakup 3 kegiatan yaitu pengumpulan
data, analisa data dan penentuan masalah kesehatan serta keperawatan Zaidin Ali, (2001).
Riwayat kesehatan meliputi pertanyaan berikut ini :
1. Kapan cedera terjadi ?
2. Apa penyebab cedera ? peluru kecepatan tinggi ? objek yang membantu kepala ? jatuh ?
3. Dimana arah dan kekuatan pukulan ?
4. Apa ada kehilangan kesadaran ? apa durasi periode tidak sadar ? dapatkah pasien dibangunkan
? riwayat tidak sadar atau amnesia setelah cedera kepala menunjukkan derajat kerusakan otak
yang berarti diman perubahan selanjutnya dapat menujukkan pemulian atau terjadinya kerusakan
otak sekunder.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai sesorang, keluarga, atau masyarakat
sebagai akibat dari masalah kesahatan atau proses kehidupan yang actual atau potensial
(NANDA 1990). diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi yang menjadi
tanggung gugat perawat. Perumusan diagnosa keperawatan adalah bagaimana diagnosa
keperawatan digunakan dalam proses pemecahan masalah. Untuk memudahkan dalam
mendokumentasikan diagnosa keperawatan harus diketahui beberapa tipe diagnosa keperawatan
yaitu : diagnosa tipe keperawatan actual, risiko, kemungkinan, sehat dan sejahtera serta sindrom.
Hidayat Alimul. A. A, (2002).
Berdasarkan data pengkajian, diagnosa keperawatan yang mungkin timbul meliputi :
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan akumulasi cairan pada otak.
2. bersihan jalan nafas dan ventilasi tidak efektif berhubungan dengan hipoksia.
3. perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan metabolisme
pembatsan cairan dan asupan yang tidak adekuat.
4. resiko terhadap kecelakaan yang diharapkan pada diri sendiri atau orang lain berhubungan
dengan disorientasi, gelisah dan kerusakan otak.
5. Kurang pengetahuan tentang proses rehabilitasi

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan yang meliputi
tujuan perawatan, penetapan pemecahan masalah, dan menentukan tujuan perencanaan untuk
mengatasi masalah klien. Hidayat Alimul. A. A, (2002)
1. Pertahankan tingkat kesadaran
Salah satu tujuan dalam merawat pasien cedera kepala yaitu mempertahankan tingkata kesadaran
untuk mengetahui perkembangan motorik sensorik dapat melaporkan tidak adanya atau
menurunnya berat sakit kepala dan dapat mendemostrasikan tidak adanya perbaikan kognitif dan
tanda perbaikan TIK.
2. Mempertahankan jalan nafas
Salah satu tujuan keperawatan yang paling penting dalam merawat pasien cedera kepala adalah
membangun dan mempertahankan jalan nafas adekuat, otak sangat sensitif terhadap hipoksia dan
penurunan neurologik yang dapat memburuk jika pasien hipoksia.
3. Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit.
Kerusakan otak dapat menghasilkan disfungsi hormonal dan metabolik, pemantauan terhadap
konsentrasi elektrolit serum adalah penting terutama pada pasien yang mendapat diuretik
osmotik sehingga sekresi hormon mengalami diabetes insipidus.
4. Memberi nutrisi adekuat
Cedera kepala menybabkan perubahan metabolisme yang meningkat, konsumsi kalori dan
eksresi nitrogen, terapi steroid juga meningkat, status katabolisme sehingga bila keadaan pasien
stabil segera diberikan makanan melalui pipa nasogastrik.
5. Pendidikan pasien dan keluarga serta pertimbangan perawatan dirumah
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tindakan keperawatan adalah tindakan yang diberikan oleh perawat kepada klien dengan tujuan
mengatasi masalah yang terjadi pada manusia dengan berdasar kepada perencanaan yang telah
dibuat pada catatan intervensi
Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan. Untuk
memperoleh pelaksanaan yang efektif, dituntut pengetahuan dan keterampilan yang luas dari
tenaga perawat untuk memberikan pelayanan perawatan yang baik dan bermutu yang telah
ditentukan dan direncanakan.
a. Melaksanakan rencana keperawatan.
Segala informasi yang tercakup dalam rencana keperawatan merupakan dasar atau pedoman
dalam intervensi perawatan.
b. Mengidentifikasikan reaksi / tanggapan klien
Dalam mengidentifikasi reaksi / tanggapan klien dituntut upaya yang tidak tergesa-gesa, cermat
dan teliti, agar menemukan reaksi klien sebagai akibat tindakan keperawatan yang diberikan.
Dengan melihat akan sangat membantu perawat dalam mengidentifikasikan rekasi klien yang
mungkin menunjukkan adanya penyimpangan-penyimpangan.
c. Mengevakuasi tanggapan / reaksi klien.
Dengan cara membandingkan terhadap syarat-syarat dengan hasil yang diharapkan. Langkah ini
merupakan langkah yang pertama yang dipenuhi bila perawat telah mencapai tujuan. Syarat yang
kedua adalah intevensi dapat diterima oleh klien.
E. EVALUASI

Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai keefektifan
perawatan dan untuk mengkomunikasikan status pasien dari hasil tindakan keperawatan.
Evaluasi membeerikan informasi sehingga memungkinkan revisi perawatan. Hidayat Alimul. A.
A, (2002)
Disamping evaluasi merupakan proses yang kontinue untuk menjamin kualitas dan ketepatan
perawat yang diberikan, dilakukan dengan meninjau respon pasien untuk menentukan kefektifan
rencana keperawatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Yang perlu dievaluasi adalah sebagai
berikut :
a. Apakah tujuan pelayanan keperawatan sudah tercapai atau belum.
b. Apakah masalah yang ada sudah terpecahkan atau belum.
c. Apakah perlu pengkajian kembali.
Hasil yang diharapakan :
1. Mencapai atau memperthankan tingkat kesadaran agar membaik serta fungsi sensorik dan
motoriknya.
2. Mencapai atau mempertahankan latihan jalan nafas yang efektif, ventilasi dan oksigenasi otak
agar tercapainya nilai gas darah normal dan bunyi nafas normal saat diauskultasi.
3. Agar tercapainya keseimbangan cairan dan elektrolit yang memuaskan
a. Memperlihatkan elektrolit serum dalam nilai normal.
b. Menunjukkan tanda klinis dehidrasi dan kelebihan hidrasi.
4. Mencapai status nutrisi yang adekuat
a. Terdapat kurang dari 50 cc isi lambung saat diaspirasi sebelum pemberian makan melalui
cairan lambung
b. Bebas dari distensi lambung dan muntah.
c. Memperlihatkan penurunan berat badan minimal
5. Pasien dan anggota keluaqga berpartisipasi dalam proses rehabilitasi
DAFTAR PUSTAKA
1. Arief mansjoer. 2000. Kapita Selekta kedokteran. Edisi 3, jakarta FKUI.
2. Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar KeperawatanMedikal bedah. Edisi 8, Vol. 3, jakarta,
EGC.
3. Doengoes. E. marlynn, dkk. 2000. Rencana Asuhan keperawatan, jakarta, EGC.
4. Elisabeth j.corwin,2001 buku saku patofisiologi.jakarta EGC.

Sabtu, 15 Maret 2014

LP & ASKEP CKR (KHOLIS)

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIENDENGAN KASUS CKR DI RUANG IGD
RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

Oleh :
Muhammad Nur Kholis
NIM 02.12.027

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUTAMA ABDI HUSADA

PRODI KEPERAWATAN DIPLOMA III
TAHUN AJARAN 2014 / 2015

LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN

DENGAN KASUS CKR DIRUANG IGD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

1.1.1
1)

Definisi

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama
pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu
lintas (Mansjoer, 2000; 3).

2)

Cedera kepala adalah cedera kepal yang mengenai kulit kepala, tengkorak dan
otak. Dapat mengakibatkan suatu abrasi, kontusio atau avulsi serta kelainan
neurologis yang serius (Baughman, 2000; 65).

3)

Cedera kepala ringan merupakan bentuk trauma dimana terjadi pingsan (kurang
dari 10 menit), gejala lain mungkin pusing, noda-noda didepan mata dan linglung.
Commotio serebri tidak meninggalkan gejala sisa / menyebabkan kerusakan
struktur otak (Yasmin, 1994; 50).

4)
1.1.2

Etiologi
Kebanyakan cedera kepala merupakan akibat salah satu dari kedua

mekanisme dasar yaitu kontak bentur / guncangan lanjut. Cidera kontak bentuk
terjadi bila kepala membentur obyek yang relatif tidak bergerak seperti badan mobil
atau tanah dikenal dengan cidera perlambatan (decelerasi). Guncangan lanjut
dikenal dengan cidera percepatan (acelerasi), merupakan peristiwa guncangan
kepala yang hebat terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang
diam seperti trauma akibat pukulan benda tumpul / karena kena lemparan benda
tumpul (Hudak dan Gallo, 1996; 226)

1.1.3

Fisiologi

Otak merupakan jaringan yang konsistensi kenyal menyerupai agar dan

terletak didalam ruangan yang tertutup oleh tulang, yaitu kranium (tengkorak) yang
secara absolut tidak dapat bertambah volumenya, terutama pada orang dewasa.
Jaringan otak dilindungi oleh beberapa pelindung, mulai dari permukaan luar adalah
kulit kepala yang mengandung rambut, lemak, dan jaringan lainnya, tulang
tengkorak, meningens (selaput otak), dan likuor serebro spinalis. Otak berfungsi
untuk menyelenggarakan kerjasama yang rapi dan mengkoordinasikan gerakangerakan tubuh, menghisap suatau rangsangan diluar pengendalian pekerja otot,
pengatur

aktivitas

Pathofisiologi

Nyeri kepala

mental,

akal

intelegensia,

keinginan

dan

memori1.1.4

Cedera

kepala

yang

diakibatkan

oleh

benturan

yang

mengakibatkan

kerusakan sel otak, fraktur, luka robek / lecet. Kerusakn sel otak dapat
mengakibatkan gangguan autoregulasi yang menyebankan aliran darah yang
menuju ke otak menurun dan asam laktat meningkat yang mengakibatkan oedem
otak mak terjadi perubahan perfusi jaringan, selain itu oedem otak dapat
menyebabkan peningkatan TIK yang dapat menyebabkan nyeri kepala dan

kelemahan sehingga terjadi kurang perawatan diri dan keterbatasan aktivtas /

intoleran aktivitas. Sedangkan fraktur / luka robek / lecet dapat menyebabkan
kerusakan integritas jaringan dan resiko infeksi pada luka robek tersebut.
1.1.5 Klasifikasi
Menurut Satyanegara (1998), pada dasarnya cedera kepala diklasifikasikan
menurut keadaan patologis yang terjadi dan peristiwa tampilan klinisnya.

1.1.5.1
1)

Klasifikasi Patologi Cedera Kepala

Cedera Kepala Primer
Fraktur

Cedera fokal

Cedera difus

Linier

Konkusi

Konkusi

Depresi

'Kup'

Ringan

Basis kranii

'Kontra - Kup'

Klasik

Hematom

Cedera

Epidural
Subdural
Intra serebral

difusa
Ringan
Moderat
Berat

2)

Kerusakan Otak Sekunder

Gangguan sistemik : akibat
Hipoksia hipotensi
Gangguan metabolisme energi
Kegagalan autoregulasi
Hematom traumatika

aksonal

Hematom epidural
Hematom subdural (akut dan kronis)
Efusi subdural (akut dan kronis)
Hematom intra serebral
3)

Edema serebral
Perifokal
Generalisata

4)

Pergeseran Otak (Brain Shift) Herniasi Batang Otak

1.1.5.2

Klasifikasi Klinis Cedera Kepala

Cedera kepala pada praktek klinis sehari-hari dikelompokkan atas empat
gradasi sehubungan dengan kepentingan seleksi perawatan penderita, pemantauan
diagnostik klinis penanganan dan prognosisnya, yaitu :

Tingkat I :

Bila dijumpai adanya riwayat kehilangan kesadaran / pingsan yang sesaat

setelah mengalami trauma, dan kemudian sadar kembali. Pada waktu diperiksa
dalam keadaan sadar penuh, orientasi baik, dan tidak ada defisit neurologis.
Tingkat II :

Kesadaran menurun namun masih dapat mengikuti perintah-perintah yang

sederhana, dan dijumpai adanya defisit neurologis fokal.

Tingkat III :

Kesadaran yang sangat menurun dan tidak bisa mengikuti perintah (walaupun

sederhana) sama sekali. Penderita masih bisa bersuara, namun susunan kata-kata
dan orientasinya kacau, gaduh gelisah. Respon motorik bervariasi dari keadaan
yang masih mampu melokalisir rasa sakit sampai tidak ada respons sama sekali.
Postur tubuh dapat menampilkan posisi dekortikasi - deserebrasi.
Tingkat IV :

Tidak ada fungsi neurologis sama sekali.

Menurut Mansjoer (2000) cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan

mekanisme, keparahan dan morfologi cedera yaitu :

1)

Mekanisme : berdasarkan adanya penetrasi durameter

(1) Trauma tumpul

a.

Kecepatan tinggi (tabrakan otomobil)

b.

Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)

(2) Trauma tembus (luka tembus peluru dan cedera lainnya)

2)

Keparahan cedera

a.

Ringan

: GCS 14 15

b.

Sedang

: GCS 9 13

c.

Berat

: GCS 3 8

3)

Morfologi

a.

Fraktur tengkorak

Kranium

linear / stelatu, depresi / non depresi, terbuka / tertutup

Basis

dengan / tanpa kebocoran cairan serebro spinalis, dengan / tanpa

kelumpuhan nervus VII

b.

Lesi intra kranial

Fokal

epidural, subdural, intra serebral

Difus

konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus

1.1.4

Manifestasi Klinis

Gejala-gejala yang terjadi

1)

Penurunan tingkat kesadaran

2)

Nyeri kepala

3)

Muntah

4)

Hemiparesis

5)

Dilatasi pupil

6)

Penurunan nadi

7)

Peningkatan suhu

8)

Kejang

9)

Komplikasi

10) Hemiplegia
11) Kaku kuduk
12) Oedema otak

1.1.6

Pemeriksaan Penunjang

1)

CT scan

2)

MRI

3)

Angiografi

4)

EKG

5)

Sinar - X

6)

Pemeriksaan toksikologi

7)

BAER (Brain Auditory Evoked Tomography)

8)

PET (Positron Emission Tomography)

9)

Pungsi lumbal, CSS

10) GDA (Gas Darah Arteri)

11) Kimia / elektrolit darah
12) Kadar anti konvulsan darah

1.1.7
1)

Penatalaksanaan

Pedoman resusitasi dan penilaian awal

(1) Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan
(2) Menilai sirkulasi : frekuensi denyut jantung, tekanan darah
(3) Obati kejang : kejang konvulsi dapat terjadi dan harus diobati
(4) Menilai tingkat keparahan (GCS)
2)

Pedoman penatalaksanaan

(1) Foto tulang belakang, kolar servikal

(2) Cairan IV (NaCl 0,9 % / NS / RL), pemeriksaan darak
(3) CT scan
(4) Pada pasien dengan GCS kurang, elevasi kepala 30 0, hiperventilasi, manitol 20 % 1
gr/kg IV, pasang folley catheter, konsul bedah saraf
3)

Penatalaksanaan khusus cedera kepala ringan

Pasien umumnya dapat dipulangkan kerumah tanpa pemeriksaan CT scan bila
pemeriksaan neurologis dalam batas normal, foto servikal normal, adanya orang
yang bertanggung jawab

1.2 Tinjauan Asuhan Keperawatan

1.2.1

Pengkajian

1.2.1.1

Anamnesa

1)

Kapan cedera kepala tersebut terjadi ?

2)

Adakah perdarahan yang hebat yang perlu ditangani segera ?

3)

Adakah terjadi fraktur pada tengkorak kepala ?

4)

Adakah terjadi penurunan kesadaran ?

5)

Sudah berobat kemanakah sebelum dibawa kerumah sakit ?

1.2.1.2

Pemeriksaan fisik

1)

Aktifitas atau istirahat

Gejala

merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan

Tanda

perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia, ataksia, cara

berjalan yang tidak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera / trauma ortopedi,
kehilangan tonus otot, otot spastik
2)
Gejala

Sirkulasi
:

perubahan tekanan darah / normal (hipertensi), perubahan frekuensi

jantung
3)

Integritas ego

Gejala

perubahan tingkah laku / kepribadian

Tanda

cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi / impulsif

4)
Gejala

Eliminasi
:

inkontinensia kandung kemih / usus mengalami gangguan fungsi

5)

Makanan atau cairan

Gejala

mual, muntah, dan mengalami perubahan selera

Tanda

muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (buntu, air liur keluar,

disfagia)
6)
Gejala

Neuro sensori
:

kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo,

sinkope,

kehilangan

pendengaran,

perubahan

dalam

penglihatan,

gangguan

pengucapan dan penciuman

Tanda

perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental,

perubahan pupil, kehilangan penginderaan, sangat sensitif terhadap sentuhan dan

gerakan
7)

Nyeri atau kenyamanan

Gejala

sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda

Tanda

wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat,

gelisah, tidak bisa istirahat, merintih

8)
Gejala

Pernapasan
:

perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor, ronchi, tersedak, mengi

positif
9)

Keamanan

Gejala

trauma baru / trauma karena kecelakaan

Tanda

fraktur

dislokasi,

gangguan

penglihatan,

kulit

laserasi,

abrasi,

gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, demam, gangguan dalam regulasi
tubuh

10) Interaksi sosial

Gejala

afasia motorik / sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang,

disatria, anemia

1.2.2
1.2.2.1
1)

Rencana Asuhan Keperawatan

Gangguan rasa nyaman (nyeri kepala) berhubungan dengan peningkatan TIK
Batasan karakteristik
Data subyektif
Komunikasi (verbal atau kode) dari pemberi gambaran nyeri
Data obyektif
Perilaku melindungi, protektif
Memfokuskan pada diri sendiri
Penyempitan fokus
Perilaku distraksi
Wajah tampak menahan nyeri

2)

Kriteria hasil
Individu akan :

(1) Sampaikan bahwa orang lain memvalidasi adanya nyeri

(2) Mengungkapkan hilangnya setelah kepuasan tindakan penghilang dibuktikan oleh
pasien tampak rileks
3)

Intervensi dan Rasional :

(1) Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam

tanda-tanda vital menunjukkan keadaan pasien sehingga menentukan

tindakan medis dan obat-obatan yang sesuai

(2) Ciptakan lingkungan yang nyaman
R

memberikan efek kenyamanan, menurunkan reaksi fisiologis tubuh

(3) Anjurkan pasien untuk bedrest

R

meningkatkan istirahat, untuk mempertahankan TIK

(4) Anjurkan pada pasien untuk tidak memakai bantal untuk tidur
R

mencegah terjadinya aliran balik vena ke jantung

(5) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

R

1.2.2.2

analgesik dapat menurunkan tingkat nyeri

Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik sekunder terhadap

peningkatan TIK
1)

Batasan karakteristik
Mayor

(1) Ketidakmampuan untuk mandi sendiri (termasuk mencuci bagian tubuh dalam,
gosok gigi, perawatan kulit dan kuku, rambut)
(2) Ketidak mampuan untuk melakukan toileting sendiri
2)

Kriteria hasil
Individu akan :

(1) Mengidentifikasikemauan dalam aktivitas perawatan diri

(2) Menunjukkan kebersihan optimal sesudah perawatan dengan dibantu
(3) Berpartisipasi secara fisik / verbal dalam makan, berpakaian, toileting dan mandi
(4)

Intervensi dan Rasional :

(1) Kaji faktor penyebab atau penunjang

R

menentukan bantuan yang diberikan secara optimal atau sebagian

(2) Berikan gosokan perlahan pada kulit saat mandi

R

kulit

merupakan

pertahanan

primer,

gosokan

punggung

dapat

merelaksasikan otot-otot yang lama tidak digunakan aktivitas

(3) Bantu aktivitas (mandi, toileting, berpakaian)
R

menurunkan risiko terjadinya peningkatan TIK oleh aktivitas yang berlebih

(4) Observasi kebersihan tubuh pasien

R

1.2.2.3

keadaan tubuh yang bersih meningkatkan rasa nyaman

Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan pertahanan primer

karakteristik
Data subyektif
(1) Apakah orang mengeluh demam, nyeri
(2) Riwayat terkena penyakit infeksi
Data obyektif
(1) Adanya luka
(2) Suhu
(3) Status nutrisi

hasil
Individu akan :
(1) Mendemonstrasikan tehnik mencuci tangan yang tepat saat pulang
(2) Melaksanakan tindakan pencegahan yang sesuai untuk mencegah infeksi
(3) Tidak mengeluh demam, nyeri

si dan Rasional :
(1) Observasi keadaan luka
R

mengetahui lebih dini jika terjadi infeksi pada luka

(2) Pantau suhu tubuh tiap 4 jam

R

peningkatan suhu tubuh mengidentifikasi terjadinya infeksi

(3) Berishkan luka dengan tehnik aseptik

R

cara pertama untuk mencegah terjadinya infeksi pada luka

(4) Kolaborasi dengan dokter untuk memeriksakan kadar WBC

R

peningkatan kadar WBC mengidentifikasi telah terjadi infeksi

(5) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik

R

1.2.2.4
1)

antibiotik mencegah terjadinya infeksi lebih lanjut

Kerusakan integritas kulit
Batasan karakteristik

Mayor
Kerusakan invasi struktur tubuh (insisi / sayatan, ulkus dermal)
Minor
Lesi (primer, sekunder)
Edema
Eritema
2)

Kriteria pengkajian
Data subyektif

(1) Riwayat medis (bedah)

(2) Faktor-faktor yang berpengaruh

Data obyektif
(1) Warna kulit, turgor, tekstur
(2) Jenis lesi, lokasi
(3) edema
3)

Intervensi dan Rasional :

(1) Identifikasi faktor-faktor penyebab

R

penekanan pada daerah yang menonjol terlalu lama menimbulkan luka

(2) Usahakan klien selalu bersih dan kering

R

keadaan basah menyebabkan kulit mudah terluka bila disertai tekanan

yang lama
(3) Ganti posisi sekurang-kurangnya 2 jam
R

meminimalkan terjadi penekanan pada satu tempat yang terlalu lama

(4) Kurangi sumber-sumber penekanan dari luar

R
1.2.2.5

penekanan pada satu daerah yang terlalu lama menyebabkan luka

Perubahan perfusi jaringan

karakteristik
Mayor
Penurunan nadi
Perubahan warna kulit
Penurunan TD
Minor
Perubahan fungsi sensori

Perubahan fungsi motorik

(1) Mempertahankan tingkat kesadaran

(2) Tekanan darah dan nadi stabil
(3) Tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial

si dan Rasional :
(1) Observasi GCS
R

mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial

peningkatan TIK
(2) Observasi tekanan darah
R

peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan TD sistolik

merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK, jika diikuti oleh penurunan kesadaran
(3) Evaluasi reflek pupil
R

reaksi pupil diatur oleh saraf kranial akulomotor (III) dan berguna untuk

menentukan apakah btang otak masih baik

(4) Bantu pasien untuk menghindari batuk, muntah, tidak boleh mengejan
R

aktivitas ini meningkatkan tekanan intratoraks dan intraabdomen yang

dapat meningkatkan TIK

(5) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian O 2
R

menurunkan hipoksemia yang mana dapat meningkatkan vasodilatasi dan

volume darah serebral yang meningkatkan TIK

(6) Kolaborasi dalam pemberian cairan IV
R

pembatasan

cairan

mungkin

diperlukan

serebral, meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler

untk

menurunkan

edema

1.2.3

Evaluasi

1)

Fungsi serebral meningkat, defisit neurologi dapat diperbaiki atau distabilkan.

2)

Komplikasi tidak terjadi.

3)

AKS dapat terpenuhi sendiri atau dibantu dengan orang lain.

4)

Keluarga memahami keadaan yang sebenarnya dan dapat terlihat dalam proses
pemulihan.

5)

Proses/prognosis

penyakit

dan

penanganan

dapat

dipahami

mengidentifikasi dan memanfaatkan sumber daya yang tersedia.

dan

mampu

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall (1998), Diagnosa Keperawatan Edisi 6, EGC, Jakarta.

Doengos, Marilyn (1999), Rencana Asuhan Keperawatan Edisi III, EGC, Jakarta

Djoko Listiono, Dr (1998), Ilmu Bedah Saraf Satyanegara Edisi III, PT Gramedia Pustaka
Utama, Jakarta

Junadi, Purnawan dkk (1982), Kapita Selekta Kedokteran Edisi II, Media Aesculapius Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

Nnuarika, Bagus dkk (1996), Kapita Selekta Neurologi Edisi II, Gajah Mada University Press,
Yogyakarta

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KASUS CKR

130893

NO. MR :
DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN
Nama Lengkap (Nama sendiri)

Tn. S

Sex

Umur /
Tgl
lahir

( Laki
Laki )

20
Tahun

Alamat Pasien (Menurut KTP/SIM)

No. KTP/SIM : 3504026666660001
Jln/Dsn

: Dsn. Krajan

Kel/Desa

: Ds. Bono

Kec.

: Boyolangu

Kodya/Kab.

: Tulung agung

Agama

Suku

Bangsa

Kasus
Polisi

Islam

Jawa

Indone
sia

kecela
kaan

Status Perkawinan

Jenis

Pendidi

Pekerja

Belum kawin

Pemba
yaran

kan

an

ASKES

Kuliah

mahasi
swa

Transpo
rtasi ke
IRD

Komun
ikasi

Diantar
mobil

kooper
atif

Cara Datang

Diantar

Kejadian tgl : 28 Februari 2014

Boyolangu

Jam : 10 : 00 WIB

Datang di IRD tgl : 28 Februari 2014

Di Ds.

Jam : 10 : 30 WIB

Keadaan Pra Hospitalisasi : GCS : 4 5 - 6 Tensi 130 / 80 mmHg, Nadi :

x/mnt
Pernafasan :

24

x/mnt, Suhu :

37

87

Tindakan Pra Hospital :

RJP
Penjahitan

Infus

Bebat

Trakeostomi

NGT

Bidai

O2
Pharingial

Obat

Kateter

Dll : Di lakukan skin traksi

TRIAGE : Jam 10 : 30 WIB oleh perawat

ETT
Pipa oro/naso
Suetion

Urine

S.ax :
37

N:
87

Keluhan Utama

x/mnt

(Subyektif)

S.rec :
37
C

T:
130 /
80
mmHg

P:
24
x/mnt

(Pediat
ri)

Pasien Mengatakan nyeri kepala, skala nyeri 4

BB :
55
Kg

Riwayat
Penyakit :
DM
PJK
- Dll
Asma
- Tidak ada
Riwayat Alergi :

Ya

Tidak

Lain - lain

Kategori Triage :
P1
P2
PO

Keadaan Umum ; (Obyektif) : Baik

Sedang

P3

Buruk

Pernafa
san :
(B)
Gerak
dada
Simetri
s
Asunetr
is

Sirkulas GCS :
i : (C)
45
6
N.Carot
is :
87
/
mnt
N.Radia
l : 87
/mnt

Pernafa
san :
(B)

Kulit
Muskul
o:

Normal

Normal

Retracti
ve
Kusma
ul
Dangka
l
Trachyp
noe

Jaundic
e
Cyanos
is
Pucat
Berkeri
ngat
Akral
Hangat

R.Mata
:4
R.Verv
al : 5
R.Moto
rik : 6

Total
: 15

K / u : Lemah, Ansietas
Thorax : Cor :
Mur Mur
(-),Nafas vesikuler, Ronchi (-),
Wheezing (-), s1s2 single regular.
Abd : Bu(+)N,Sonor
Extremitas : Akral hangat, Reflek
patella +/+, Reflekpupil +/+

Frakturfemur 1/3 proximal

Pemeriksaan Fisik (Assasment)

Jam :

Pemeriksaan : Lab / Foto / ECG / Lain lain

10 : 45 WIB

Foto Rongen
CT scan
DL

Diagnosa : Cidera Otak Ringan

Keterangan

Jam 10 : 30

Terapi / Tindakan / Konsul

Jawaban / catatan

Remopain 3x1 amp iv

Mesitropil 3x1 amp iv
Levan 3x1 amp iv
Ivfd RL 1000cc / 18 tpm
Jam keluar IRD :11 : 30
Tindakan Lanjut
KRS
.
Tanggal

MRS

PP

Operasi

: 28 Februari 2014

Nama Perawat : Muhammad Nur Kholis

Pindah ke bagian cempaka

Lain lain

Tanda Tangan

ANALISA DATA
Nama Pasien

: Tn. S

Umur

: 20 Tahun

No. Register

: 130893

KELOMPOK DATA

MASALAH

KEMUNGKINAN
PENYEBAB

Ds : Pasien mengatakan nyeri

pada kepala dengan skala 4
Do

Px

sering

memegangi

Gangguan rasa
nyaman nyeri
Fraktur, lukarobek

kepalanya
-

Terdapat luka lecet pada

kepala

GCS : 4 5 6
Foto

tengkorak

tidak

terdapat fraktur

Ds : Px mengatakan nyeri pada

kepala dengan skala nyeri 4
Do : - Tampak jahitan pada dagu
kurang lebih 4 cm
- Luka jahitan bersih

Resiko infeksi

- Terdapat darah di daerah

luka

Benturan

Resiko infeksi

Nyeri kepala

Peningkatan TIK

Oedem Otak

Asam laktat

Benturan

Kerusakan selotak

Aliran darah keotak

Jumlah oksigen

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. S

Umur

: 20 Tahun

No. Register : 130893

NO

TANGGAL
MUNCUL

28 Februari
2014

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan rasa nyaman (nyeri

kepala)

berhubungan

dengan

TANGGAL
TERATASI

28 Februari
2014

peningkatan TIK yang ditandai

dengan pasien mengatakan nyeri
kepala dengan skala 4, pasien
sering

memegangi

kepalanya,

terdapat luak lecet pada kepala,

terdapat nyeri tekan pada daerah
sekitar hematom, GCS : 4-5-6,
Foto

tengkorak

tidak

terdapat

fraktur.

Resiko

Infeksi

dengan

kerusakan

pertahanan

sekunder

terhadap

primer

berhubungan

terputusnya kontinuitas jaringan

yang di tandai dengan pasien
mengatakan neyeri pada kepala,
terdapat

2
28 Februari
2014

jahitan

pada

dagu,

jahitan tampak bersih, ada darah

pada daerah sekitar luka

28 Februari
2014

TTD

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien

: Tn. S

Umur

: 20 Tahun

No. Register

: 130893

NO
1

No Dx
1

TUJUAN
Setelah
tindakan

dilakukan

KRITERIA
STANDART

RENCANA TINDAKAN

Nyeri berkurang / 1. BHSP

hilangdengan skala

1.

Bina

percay

keperawatan
selama 1 x 24 jam
diharapkan :
-

dengan

skala nyeri 0
-

Pasien

dengan

Pasien tampak
rileks

Nyeri berkurang /
hilang

nyeri 0
2.

Untu
dan

2. Melakukan Hecting

jaringa

Keadaan umum

berfun

pasien kembali baik

3.

tampak

Tan

menun

lebih rileks

pasien

menen

3. Observasi TTV Q 4 jam

medis

yang s
4.

Me

kenyam

menur

fisiolog
4.

Ciptakan
yang nyaman

lingkungan
5.

Menin
untuk
TIK

6.

Men
aliran

5.

Anjurkan pada pasien

kejantu

untuk bedrest

6.

7.
Anjurkan pada pasien
untuk

tidak

memakai

Men

berlebi

mening

bantal untuk tidur

8.

Untu
fungsi

7. Bantu aktivitas Px

antara

dokter

8.

Kolaborasi

dengan

dokter dalam pemberian

obat :
Ampicilin

I gr IV

Remopain 3x1 amp iv

Mesitropil 3x1 amp iv
Levan 3x1 amp iv

Setelah

dilakukan-

tindakan
keperawatan

selama 1 x 24 jam
diharapkan :
-

Luka bersih
Tidak

terdapat

tanda-tanda infeksi

Luka bersih
Tidak

1. BHSP

1.

Bina

percay

terdapat

dengan

tanda-tanda infeksi
2.

Suhu tubuh dalam

jika te

2. Observasi keadaan luka

batas normal 36 37

luka

C
WBC dalam batas 3. Observasi suhu tubuh

Meng

3.

Pen
tubuh

normal 4.1 10.9

terjadi

k/L
4.
4.

Bersihkan luka dengan

tehnik aseptik
5.

Cara

mence

infeksi

Pen

mengid
5.

Kolaborasi

dengan

laboratorium
pemeriksaan WBC

dalam
6.

terjadi

Untu
fungsi

6.

Kolaborasi
dokter

dengan

antara

dalam

dokter

pemberian :
Ampicilin

I gr IV

Remopain 3x1 amp iv

Mesitropil 3x1 amp iv
Levan 3x1 amp iv

TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien: Tn. S
Umur

: 20 Tahun

No Reg

: 130893

TANGGAL/
NO

NO.

IMPLEMENTASI

DX

JAM

28 Februari
2014

10 : 30

Melakukan

bina

TTD

hubungan

saling

percaya antara pasien dengan perawat

-

Melakukan hecting

10 : 35

Observasi TTV tiap 4 jam

11 : 10

Ciptakan lingkungan yang nyaman

11 : 25

Anjurkan pada pasien untuk bedrest

11 : 30

pada

pasien

untuk

tidak

memakai bantal untuk tidur

11: 35
11 : 45

Anjurkan

Bantu aktivitas Px
Kolaborasi

dengan

dokter

dalam

pemberian obat :

12 : 00

Remopain 3x1 amp iv

Mesitropil 3x1 amp iv
Levan 3x1 amp iv
Ampicilin

I gr IV

28 Februari
2014

Melaukan bina hubungan saling percaya

10 : 30

antara pasien dengan perawat

-

Bersihkan luka dengan tehnik aseptic

10 : 35

Observasi keadaan luka

10 : 55

Observasi suhu tubuh

11 : 00

Kolaborasi dengan laboratorium dalam

pemeriksaan WBC

11 : 30
-

Kolaborasi

dengan

pemberia:
12 : 00

Ampicilin

I gr IV

Remopain 3x1 amp iv

Mesitropil 3x1 amp iv
Levan 3x1 amp iv

dokter

dalam

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien: Tn. S
Umur

: 20 Tahun

No Reg

: 130893

NO

NO.

TANGGAL /

DX

JAM

EVALUASI

TTD

28 Februari
2014
14 : 00

S : Pasien mengatakan nyeri pada kepala

dengan skala nyeri 4
O: -

K / u Cukup
Terpasang skin traksi ( + ) dengan bebean

5kg
Pasien hanya bad rest
Terdapat luka lecet pada kepala
Pasien sering memegangi kepala
Foto tengkorak tidak terdapat fraktur
GCS : 4 5 6
Ttv : TD : 130 / 80 mmHg
S : 37 O C
N : 87 x / menit
RR : 24 x / menit
A : Masalah gangguan nyaman nyeri belum
teratasi
P : Rencana keperawatan dilanjutkan : No 2
8
2

28 Februari S : Pasien mengatakan nyeri pada kepala dengan

2014

skala nyeri 4
O : - K / u Cukup
- Tampak jahitan pada dagu kurang lebih 4 cm
- Luka jahitan bersih
- Terdapat darah di daerah luka
- Hematom ( + )
- Ttv : TD : 130 / 80 mmHg
S

: 37OC

: 87 x / menit

RR : 24 x / menit
A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian

P : Rencana keperawatan dilanjutkan : No 2

6