Kepada Yth.

Kepala Dinas Pendapatan

Dan Pengelolaan Kekayaan daerah
Kabupaten Bantul
Di Bantul.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama

Tempat/tanggal lahir:
Pekerjaan

Alamat

No. KTP

Bersama surat ini saya mengajukan permohonan pengurangan pajak 50%

(limapuluh persen) karena Hibah, Atas Sertipikat Hak Milik Nomor :

Demikian surat pernyataan

sebagaimana mestinya.

Bantul,
Yang menyatakan,

ini

saya

buat,

agar

dapat

digunakan