DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG

UPTD PUSKESMAS CIMALAKA

Jl. Raya Tanjungkerta No 72 0261-202623 Cimalaka Sumedang 45353

Lembar ke : .

Kode No :
Nomor
:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Cimalaka

2
3

Nama pegawai yang diperintahkan

a.
Pangkat dan Golongan
b.
Jabatan
c.
Tingkat menurut peraturan
perjalanan

Lia Marliana, AMK

a. Penata Tk I , III/d
b. Petugas TB Paru

Maksud Perjalanan Dinas

Mengikuti Bimbingan Teknis TB oleh BBKPM

Bandung

Alat angkut yang dipergunakan

Kendaraan Umum

a.
b.

a.
b.

a.
Lamanya perjalanan dinas
b.
Tanggal berangkat
c.
Tanggal harus kembali
Pengikut :
Nama
1.
2.

Tempat Berangkat
Tempat Tujuan

Pembebanan Anggaran
a.
Instansi
b.
Mata Anggaran

Puskesmas Cimalaka Kabupaten Sumedang

Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

a.1 ( satu ) hari

b. 31 Mei 2012
c. 31 Mei 2012
Umur
Hubungan Keluarga / Keterangan

a. Dinas Kesehatan
b.
a.
-03.1/XII/2006,31 Desember 2005

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

: CIMALAKA
: 29 Mei 2012

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIMALAKA

Dr.Hj HERNI WIWIK H

NIP. 19710301 200212 2 002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG

UPTD PUSKESMAS CIMALAKA

Jl. Raya Tanjungkerta No 72 0261-202623 Cimalaka Sumedang 45353

E-mail : pkmcmk@plasa.com

Lembar ke : .

Kode No :
Nomor
:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Cimalaka

Imas Kuraesin,Amd.Keb

Nama pegawai yang diperintahkan

d.
Pangkat dan Golongan
e.
Jabatan
f.
Tingkat menurut peraturan
perjalanan

Maksud Perjalanan Dinas

Mendampingi merujuk Pasien

Alat angkut yang dipergunakan

Ambulance

c.
d.

c.
d.

a.Lamanya perjalanan dinas

b.Tanggal berangkat
c.Tanggal harus kembali
Pengikut :
Nama
1.
2.

Tempat Berangkat
Tempat Tujuan

Pembebanan Anggaran
c.
Instansi
d.
Mata Anggaran

a.
b.

Pengatur Muda Tk I. II/a

Bidan

Puskesmas Cimalaka Kabupaten Sumedang

Rumah Sakit Sumedang

a. 1 ( satu ) hari
b. 7 Mei 2012
c. 7 Mei 2012
Umur
Hubungan Keluarga / Keterangan

a. Dinas Kesehatan / Jamkesmas

b.5.2.2.15.01
b.
-03.1/XII/2006,31 Desember 2005

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di
: CIMALAKA
Pada Tanggal
: 7 Mei 2012
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIMALAKA

Dr.Hj HERNI WIWIK H

NIP. 19710301 200212 2 002

SPPD No
:
Berangkat dari
: PUSKESMAS CIMALAKA
( Tempat kedudukan )
Pada Tanggal
: 7 Mei 2012
Ke
: RSU Sumedang
Kepala
: UPTD PUSKESMAS
CIMALAKA

Dr.Hj HERNI WIWIK H

NIP. 19710301 200212 2 002
1
Tiba di
: RSU Sumedang
Pada Tanggal : 7 Mei 2012
Kepala
: RSU Sumedang

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

..................................

: RSU Sumedang
: 7 Mei 2012
: Puskesmas Cimalaka
: RSU Sumedang

.........................................

2
Tiba di
: Desa Galudra
Pada Tanggal : 6 Nopember 2009
Kepala
: Desa Galudra

..................................
4

Berangkat dari
Pada Tanggal
Ke
Kepala

: Desa Galudra
: 6 Nopember 2009
: Puskesmas Cimalaka
: Desa Galudra

.........................................
Tiba kembali di
: PUSKESMAS CIMALAKA
Pada tanggal
: 7 Mei 2012
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
19 JULI 2006
KEPALA PUSKESMAS CIMALAKA

Dr.Hj HERNI WIWIK H

NIP. 19710301 200212 2 002
VI.

CATATAN LAIN LAIN

VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat//tiba bersangkutan serta bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan keuangan Negara , apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kelalaian, kealpaannya
( Angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B. 296 / MK / I / 4 / 1974 )