JADWAL PENYUSUNAN SKRIPSI

HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN GASTRITIS

DI IGD RSUD Dr. SOEGIRI LAMONGAN
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

KEGIATAN

Nov15
Des15
Jan16
Feb16
Mar16
Apr16
Mei16
1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5

Penyusunan Proposal
Ujian Proposal
Revisi
Pengurusan IjinPenelitian
Pengumpulan Data
Pengolahan dan Analisis
Data
Penyusunan Laporan
Uji Sidang Skripsi
PerbaikanSripsi
PenggandaanSkripsi

Lamongan,

Mei 2016

IMAM SYAHRONI
NIM. 12.02.01.1071

LEMBAR PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Hubungan Pola Makan Dengan Kejadian Gastritis di Instalasi Gawat Darurat
RSUD Dr. Soegiri Lamongan
Oleh:
IMAM SYAHRONI
Kami adalah mahasiswa Program Regular Sarjana Keperawatan Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Lamongan. Penelitian ini dilaksanakan
sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir program studi S1
Keperawatan STIKES Muhammadiyah Lamongan.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan Pola Makan
Dengan Kejadian Gastritis di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Soegiri
Lamongan . Partisipasi saudara dalam penelitian ini akan bermanfaat bagi ilmu
pengetahuan.
Kami berharap tanggapan atau jawaban saudara merupakan jawaban yang
sebenarnya. Kami menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas saudara. Identitas
yang saudara berikan hanya akan digunakan untuk mengembangkan ilmu
keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud lain. Jika saudara
bersedia menjadi peserta penelitian ini, silahkan anda menandatangani kolom di
bawah ini.
Lamongan, 08 Januari 2016
Hormat Saya,

IMAM SYAHRONI

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya responden atau keluarga yang
berperan serta dalam penelitian yang berjudul Hubungan Pola Makan Dengan
Kejadian Gastritis di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Soegiri Lamongan .
Saya telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan penelitian, kerahasiaan
identitas dan informasi yang saya berikan serta hak saya untuk mengundurkan
diri dari keikutsertaan saya dalam penelitian ini jika saya merasa tidak nyaman.
Tanda tangan saya dibawah ini merupakan tanda kesediaan saya sebagai
responden dalam penelitian ini.

Tanda tangan

Tanggal

No. Responden

LEMBAR KUESIONER
HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN GASTRITIS
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD Dr. SOEGIRI LAMONGAN
Tanggal :

RM:

No Responden :

Petunjuk : Berilah tanda chast ( ) pada jawaban yang sesuai dengan anda !
Data Umum :
a. Umur :
( 1 ) 21-30 tahun
( 2 ) 31-40 tahun
( 3 ) 41-50 tahun
( 4 ) 51-60 tahun
( 5 ) Diatas 60 tahun

b. Jenis kelamin :
( 1 ) Laki-laki
( 2 ) Perempuan
c. Pekerjaan
( 1 ) Ibu Rumah Tangga
( 2 ) Petani
( 3 ) Pedagang
( 4 ) Pegawai Swasta

( 5 ) PNS
( 6 ) TNI/POLRI
d. Pendidikan
( 1 ) Tidak sekolah
( 2 ) SD
( 3 ) SMP
( 4 ) SMA
( 5 ) PT

e. Tipe Gastritis :
( 1 ) Gastritis Kronis
( 2 ) Gastritis Akut
Dibawah ini adalah pertanyaan tentang makanan yang sering dikonsumsi.
Berilah tanda check

(x) atau pada ( )

jawaban

yang

anda

anggap

paling tepat, dalam kotak yang telah disediakan.

Petunjuk pengisian kuisioner :
a) Bacalah pertanyaan dengan teliti
b) Berilah tanda centang ( X ) atau (
)pada kotak jawaban yang tersedia dari semua pertanyaan.
c) Anda dapat bertanya langsung kepada peneliti jika mengalami kesulitasn
dalam mengisi pertanyaan dalam kuesioner ini.
SOAL :

1. Berapa kali frekuensi makan utama anda dalam sehari?

A. Teratur, 3 kali sehari (4)
B. Teratur, 2 kali sehari (3)
C. Teratur, 1 kali sehari (2)
D. Tidak teratur tiap harinya (1)
2. Berapa sering anda mengkonsumsi daging dalam seminggu?
A. 3 kali lebih (4)
B. 2 kali (3)
C. 1 kali (2)
D. Tidak pernah (1)
3. Berapa kali anda mengkonsumsi jamu dalam seminggu?

A. 3 kali (1)
B. 2 kali (2)
C. 1 kali (3)
D. Tidak pernah (4)

4. Berapa porsi anda mengkonsumsi sayur dalam sehari?

A. Lebih dari 2 porsi makan (4)
B. 2 porsi makan (3)
C. Kurang dari 2 porsi dalam sehari (2)

D. Tidak pernah (1)

5. Berapa kali anda mengkonsumsi makanan bersantan dalam sehari?
A. 3 Kali sehari (1)
B. 2 kali sehari (2)
C. 1 kali sehari (3)
D. Tidak pernah (4)
6. Berapa kali anda mengkonsumsi buah-buahan dalam sehari?
A. 3 kali atau lebih dalam sehari (4)
B. Kurang dari 3 kali sehari (3)

C. Kurang dari 2 kali sehari (2)

D. Tidak pernah (1)

7. Dalam seminggu, berapa kali anda mengkonsumsi makanan cepat saji

(fast food) ?
A. Lebih dari 3 kali (1)
B. Kurang dari 3 kali (2)
C. Kurang dari 1 kali (3)
D. Tidak pernah (4)

8. Berapa kali anda mengkonsumsi lauk hewani dalam sehari?

A. Lebih dari 3 kali sehari (4)
B. 3 kali sehari (3)
C. 2 kali sehari (2)
D. Tidak pernah (1)

9. Berapa kali anda mengkonsumsi lauk nabati dalam sehari?

A. Lebih dari 3 kali (4)
B. 3 kali sehari (3)
C. 2 kali sehari (2)
D. Kurang dari 2 kali dalam sehari (1)

10. Dalam seminggu berapa kali biasanya anda melewatkan sarapan pagi?
A. 3 kali atau lebih (1)
B. 3 kali (2)
C. 2 kali (3)
D. Tidak pernah sama sekali (4)

11. Berapa kali anda mengkonsumsi makanan dengan cara digoreng dalam
sehari?
A. Lebih dari 3 kali dalam sehari (1)
B. Lebih dari 2 kali dalam sehari (2)
C. 1 kali dalam sehari (3)

D. Tidak pernah (4)

12. Berapa kali anda makan pagi di atas jam 7 dalam seminggu?
A. Hampir setiap hari (1)
B. 3 kali lebih (2)
C. 2 kali (3)
D. Tidak pernah (4)

13. Berapa kali anda mengkonsumsi makanan pedas seminggu?

A. Hampir setiap hari (1)
B. 3 kali atau lebih (2)
C. Kurang dari 3 kali (3)
D. Tidak pernah (4)

14. Berapa kali anda mengkonsumsi kopi?

A. Hamper setiap hari (1)
B. 2 kali sehari (2)
C. 1 kali sehari (3)
D. Tidak pernah (4)

15. Berapa kali anda makan siang di atas jam 13:00 dalam seminggu?
A. Hampir setiap hari (1)
B. 2 kali lebih (2)
C. 1 kali (3)
D. Tidak pernah (4)

f. Pola Makan :
( 1 ) Pola Makan Buruk : Dibawah nilai 40 atau dibawah 80%
( 2 ) Pola Makan Baik : Diatas nilai 40 atau diatas 80%

Data Umum
No

NO.RM

Tanggal

Nama

Umur

Jenis

Pekerjaan

Pendidikan

Kelamin
1

190206

23/02/2016

Tn.J

48

Petani

SMP

033664

24/02/2016

Ny.L

50

Ibu Rumah

SD

Tangga
3

207027

24/02/2016

Ny.R

38

Ibu Rumah

SMA

Tangga
4

012930

24/02/2016

Ny.S

32

Ibu Rumah

SMA

Tangga
5

050280

27/02/2016

Tn.K

67

Petani

Tidak
Sekolah

147543

29/02/2016

Tn.M

42

Pedagang

SMP

112498

02/03/2016

Ny.S

58

Petani

SD

134031

02/03/2016

Tn.M N

31

Petani

SMA

203953

02/03/2016

Tn. R

49

Pegawai

SD

Swasta
10

207313

02/03/2016

Tn. R

55

Pegawai

SD

Swasta
11

025157

04/03/2016

Ny. K Y

42

Petani

SMP

12

207824

04/03/2016

Tn.E

55

Pedagang

SD

13

207855

04/03/2016

Tn. R

59

PNS

PT

14

267856

04/03/2016

Tn.C

35

Petani

SMP

15

002814

05/03/2016

Ny.E R

55

Ibu Rumah

SD

Tangga
16

17

130563

207878

06/03/2016

06/03/2016

Ny.H

Tn.S

52

69

Ibu Rumah

Tidak

Tangga

Sekolah

Petani

Tidak
Sekolah

18

034821

06/03/2016

Ny.S

44

Pegawai

SMA

Swasta
19

061471

08/03/2016

Tn.F

41

Pedagang

SMA

20

207992

08/03/2016

Tn.S

67

Petani

Tidak
Sekolah

21

207991

08/03/2016

Ny.A

56

Ibu Rumah

Tidak

Tangga

Sekolah

22

195266

12/03/2016

Ny.S

58

Petani

SD

23

208341

13/03/2016

Ny.M

51

Petani

SD

24

208345

13/03/2016

Ny.S

61

Pedagang

Tidak
Sekolah

25

208454

13/03/2016

Ny.S

44

Ibu Rumah

SMP

Tangga
26

209857

01/04/2016

Ny.E

25

Ibu Rumah

SMA

Tangga
27

209988

03/04/2016

Ny.N A

28

Ibu Rumah

SMA

Tangga
28

177136

03/04/2016

Ny.S

43

Petani

SMP

Data Khusus
No

NO.

Tanggal

Nama

Pola Makan

RM

Jenis
Gastritis

190206

23/02/2016

Tn.J

Buruk

Akut

033664

24/02/2016

Ny.L

Buruk

Akut

207027

24/02/2016

Ny.R

Buruk

Akut

012930

24/02/2016

Ny.S

Buruk

Akut

050280

27/02/2016

Tn.K

Baik

Kronis

147543

29/02/2016

Tn.M

Baik

Kronis

112498

02/03/2016

Ny.S

Buruk

Akut

134031

02/03/2016

Tn.M N

Baik

Kronis

203953

02/03/2016

Tn. R

Buruk

Kronis

10 207313

02/03/2016

Tn. R

Buruk

Kronis

11 025157

04/03/2016

Ny. K Y

Baik

Akut

12 207824

04/03/2016

Tn.E

Buruk

Akut

13 207855

04/03/2016

Tn. R

Baik

Kronis

14 267856

04/03/2016

Tn.C

Baik

Kronis

15 002814

05/03/2016

Ny.E R

Buruk

Akut

16 130563

06/03/2016

Ny.H

Buruk

Akut

17 207878

06/03/2016

Tn.S

Buruk

Akut

18 034821

06/03/2016

Ny.S

Buruk

Akut

19 061471

08/03/2016

Tn.F

Buruk

Akut

20 207992

08/03/2016

Tn.S

Buruk

Akut

21 207991

08/03/2016

Ny.A

Buruk

Akut

22 195266

12/03/2016

Ny.S

Buruk

Akut

23 208341

13/03/2016

Ny.M

Buruk

Kronis

24 208345

13/03/2016

Ny.S

Buruk

Akut

25 208454

13/03/2016

Ny.S

Buruk

Akut

26 209857

01/04/2016

Ny.E

Baik

Kronis

27 209988

03/04/2016

Ny.N A

Buruk

Akut

28 177136

03/04/2016

Ny.S

Buruk

Akut

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Tabulasi
Hubungan Pola Makan dengan kejadian Gastritis
di IGD RSUD Dr.Soegiri Lamongan
Nama Umu
Jenis
Pekerjaan Pendidikan
Pola
r
Kelamin
makan
Tn
3
1
2
3
1

.J

Tipe
gastritis
2

Ny

Ny

Ny

Tn

Tn

Ny

Tn
.M N
Tn
.R
Tn
.R
Ny
.KY
Tn
.E
Tn
.R
Tn
.C
Ny
.E R
Ny
.H
Tn
.S
Ny
.S
Tn
.F
Tn
.S
Ny
.A
Ny
.S

.L
.R
.S
.K
.M
.S

23
24
25
26
27
28

Ny

Ny

Ny

Ny

Ny
.N A
Ny
.S

.M
.S
.S
.E

Keterangan Data Tabulasi

1. Umur :
20-30 Tahun : Kode 1
31-40 Tahun : Kode 2
41-50 Tahun : Kode 3
51-60 Tahun : Kode 4
Diatas 60 Tahun : Kode 5
3. Pekerjaan
Ibu rumah tangga : Kode
1
Petani : Kode 2
Pedagang : Kode 3
Pegawai swasta : Kode 4
PNS : Kode 5
TNI/POLRI : Kode 6
5. Pola Makan
Kurang : Kode 1
Baik : Kode 2

2. Jenis Kelamin
Laki-Laki : Kode 1
Perempuan : Kode 2

4. Pendidikan
Tidak sekolah : Kode 1
SD : Kode 2
SMP : Kode 3
SMA : Kode 4
PT : kode 5
6. Tipe Gastritis
Gastritis Kronis : Kode 1
Gastritis Akut : Kode 2