Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS II JEMBRANA
Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana
Email: jembrana2@gmail.com Telp. 087861757008

SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL


NOMOR : 445/ / /Pusk II Jbr/ 2016
Yang bertandatangan di bawah ini, dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan dengan
sebenarnya bahwa ;
Nama

: Ida Ayu Nurcintya Dewi

Tempat, Tanggal Lahir

: Batu Agung, 5 Oktober 1992

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Br. Yeh Kuning, Desa Yeh Kuning

Pada pemeriksaan saat ini orang tersebut di atas dalam keadaan tidak sedang hamil. Demikian
surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yehkuning, 2 Agustus 2016
Dokter,

____________________
NIP.

Anda mungkin juga menyukai