ANALISA DATA

No

Tanggal/Jam

Data Fokus

Penyebab/Interpretasi

Masalah

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DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

No

Tanggal Muncul
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Diagnosa Keperawatan
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Tanggal Teratasi
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TTD

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RENCANA KEPERAWATAN

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Hari/Tanggal
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Diagnosa
Keperawatan
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Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

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Nama/TTD

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IMPLEMENTASI

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Hari/Tanggal
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No. Dx

Jam
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Implementasi
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Respon Klien
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Nama/TTD
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EVALUASI
No

Tanggal

No Dx

Jam

Evaluasi

Nama/TTD

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Denpasar, ............................ 201..

Mengetahui,
Pembimbing klinik/ CI

Mahasiswa

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NIP.

NIM.

Clinical Teacher/ CT

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NIP.