JMM Case Reports (2015) DOI 10.1099/jmmcr.0.

000021

Case Report
Received 20 November 2014
Accepted 23 January 2015

Correspondence
George Korres
gfkorres@gmail.com

Fungal malignant otitis externa caused by

Alternaria chlamydospora: first case report
George Korres,1 Joseph Meletiadis,2 Alexander Delides,1 Anastasia
Antoniadou,3 George Petrikkos,3 Loukia Zerva,2
Ioannis Yiotakis,1 Maria Siopi,2 Eleni Kalogeropoulou,2 Ilias Georgantis1 and
Thomas P. Nikolopoulos1
1

Otolaryngology Department, Medical School, National and Kapodistrian University of Athens,

Greece
2

Clinical Microbiology Laboratory, Medical School, National and Kapodistrian University of Athens,
Greece
3

Department of Internal Medicine, Medical School, National and Kapodistrian University of Athens,
Greece
Pengantar: ganas otitis eksterna (MOE) adalah entitas klinis yang langka, biasanya diamati pada
pasien diabetes atau imunosupresi, dengan morbiditas yang serius karena osteomyelitis terkait,
kelumpuhan saraf kranial dan infeksi intrakranial. Pseudomonas aeruginosa merupakan patogen
utama di lebih dari 95% kasus; spesies Aspergillus dan Candida albicans juga telah terlibat dalam
MOE jamur.
Presentasi Kasus: Seorang laki-laki 79 tahun dengan diabetes tipe 2 dengan otalgia, otore dan
jaringan granulasi menduduki kanal telinga eksternal yang
tepat didiagnosis dengan MOE. mikroskop langsung dari
spesimen biopsi jaringan yang diambil dari jaringan granulasi
mengungkapkan septate bercabang hifa dan chlamydospores.
Kata Pengantar
Koloni berwarna kuning langsat-hitam dibudidayakan dalam
Ganas otitis eksterna (MOE) adalah entitas klinis yang langka;
waktu 3 hari di 30 6C diidentifikasi secara mikroskopis sebagai
itu adalah ekstensi yang mengancam kehidupan otitis eksternal
Alternaria sp. dan molekuler sebagai Alternaria chlamydospora
ke dalam mastoid atau dasar tengkorak. MOE tetap menjadi
menggunakan fragmen restriksi pola polimorfisme panjang dari
penyakit yang relatif jarang, sering diabaikan oleh dokter
ditranskrip spacer internal yang wilayah (ITS) atas dasar 570
keluarga, yang dapat menyebabkan morbiditas yang serius. Ini
bp amplikon ITS, band terbesar BstUI dari 578 bp dan tidak
biasanya mempengaruhi pasien immuno-dikompromikan atau
adanya bp Band TaqI 114. Pasien tidak responsif terhadap
pasien dengan diabetes. The infec-tion kekhawatiran terutama
ciprofloxacin, sedangkan rasa sakit lega setelah 2 minggu
kanal auditori eksternal dan menyajikan otalgia parah,
pengobatan vorikonazol diikuti oleh debridement.
didominasi selama malam-waktu, dan purulen otore; dengan
cepat dapat menyebar melalui telinga
Kesimpulan: Kami menyajikan, kami percaya, kasus pertama
yang dilaporkan dari MOE yang Alternaria sp. tampaknya
menjadi patogen penyebab. Sebuah indeks kecurigaan yang
tinggi diperlukan untuk mencapai diagnosis. Kami
merekomendasikan mengambil kultur jaringan ketika seorang pasien berisiko tinggi tidak responsif
terhadap pengobatan antibiotik awal, seperti jamur MOE bisa menjadi tolakan dari gagal diobati
otitis eksterna bakteri atau bisa mewakili presentasi de novo dari penyakit jamur.

Keywords: Alternaria sp.;

diabetes type II; fungal
malignant otitis externa;
otalgia; otorrhoea; skull
base osteomyelitis;
voriconazole.

kanal jaringan lunak pada tulang temporal, sehingga

osteomyelitis, kelumpuhan saraf kranial berikutnya dan infeksi intrakranial.
Kriteria utama untuk MOE adalah: nyeri (memburuk selama malam hari), discharge
purulen, pembengkakan saluran telinga eksternal bersama dengan kehadiran jaringan
granulasi, pasien immunocompromised, kehadiran Pseudomonas aeruginosa dalam
budaya swab, protein fase akut ditinggikan [C-reactive protein (CRP) dan ESR] dan
tulang positif memindai dengan Tc-99m (Cohen & Friedman, 1987).
spesies Aspergillus dan Candida albicans telah terlibat dalam jamur MOE. Kami menyajikan
sebuah kasus yang sangat langka jamur

G 2015 The Authors. Published by SGM

1
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/).

Abbreviations: CRP, C-reactive protein; ITS, internal transcribed

spacer; MOE, malignant otitis externa.

G. Korres and others

otitis
ganas
yang
diseb
abkan
oleh
Altern
aria
sp.,
yang
perta
ma
kami
perca
ya,
untuk
dilapo
rkan
samp
ai
saat
ini,
diagn
osis
yang
dicap
ai
denga
n
kultur
jaring
an.

Lapo
ran
Kasu
s
Seora
ng
lakilaki 79
tahun
denga
n
diabet
es
tipe 2
diseb
ut
oleh
dokter
keluar
ganya
denga
n
otalgi
a
(nyeri
pada
teling
a)
yang
sema
kin
parah
sepan
jang
mala
m,
dan

otore
(purul
en
debit
dari
teling
a),
seme
ntara
ia
tetap
dema
m.
Pada
pemer
iksaan
otosc
opic,
area
besar
jaring
an
granul
asi,
yang
tampa
knya
beras
al dari
teling
a
tenga
h,
terliha
t
untuk
mene
mpati
salura
n
teling
a luar
kanan
nya.
audio
gram
menu
njukka
n
kerugi
an
senso
risaraf
pende
ngara
n di
lebih
baik
(kiri)
teling
a
(meng
konfir
masik
an
presbi
kusis)
seme
ntara
camp
uran
gangg
uan

pende
ngara
n
(presbycusi
s
bersa
ma
denga
n
gangg
uan
pende
ngara
n
kondu
ktif)
hadir
di
teling
a
kanan
nya.
tes
darah
meng
ungka
pkan
jumla
h sel
darah
putih
dari
6.400
ml21
(dala
m
batas
norma
l),
sedan
gkan
ESR
diang
kat ke
44
mm.
Hasil
swab
perta
many
a
ditunj
ukkan
Staph
ylocco
cus
epider
midis;
Namu
n, itu
tidak
diang
gap
sebag
ai
patog
en
utama
.
Sebua
h
resolu
si
tinggi

comp
uteriz
ed
tomog
raphy
memi
ndai
diikuti
oleh
pencit
raan
reson
ansi
magn
etik
dari
tulang
tempo
ral
menu
njukka
n
keker
uhan
dari
sel-sel
masto
id
yang
tepat
bersa
ma
denga
n
teling
a
tenga
h, dan
edem
a kulit
salura
n
teling
a
ekster
nal.
Sebua
h
tulang
scan
denga
n
techn
etium
(Tc99m)
dijadw
alkan,
yang
meng
ungka
pkan
osteo
mieliti
s
tulang
tempo
ral.
Kriteri
a
utama
untuk
MOE
adala
h

nyeri
(mem
buruk
selam
a
mala
m
hari),
discha
rge
purule
n,
pemb
engka
kan
salura
n
teling
a
ekster
nal
bersa
ma
denga
n
kehad
iran
jaring
an
granul
asi,
pasie
n
immu
noco
mpro
mised
,
kehad
iran P.
aerugi
nosa
dalam
buday
a
meng
epel,
protei
n fase
akut
diting
gikan
(CRP
dan
ESR)
dan
scan
tulang
positif
denga
n Tc99m
(Cohe
n&
Fried
man,
1987).
Oleh
karen
a itu,
menur
ut
kriteri
a ini,
diagn
osis

MOE
dibuat
,
meski
pun
kehad
iran
Pseud
omon
as
tidak
didok
ument
asikan
.
Pasie
n
memu
lai
pengo
batan
denga
n
intrav
ena
ciprofl
oxAcin
600
mg
dua
kali
sehari
, dan
setela
h2
mingg
u ESR
telah
jatuh
44-34,
seme
ntara
status
klinis
memb
aik. Ia
diberh
entika
n dari
klinik
kami
denga
n
pemb
erian
oral
siprofl
oksasi
n 500
mg
dua
kali
sehari
dan
pengg
unaan
topikal
tetes
yang
meng
andun
g
ciprofl
oxacin

dan
kortis
on.
Sebul
an
kemu
dian,
ia
kemb
ali
diraw
at di
klinik
kami
meng
eluh
bahw
a
Symptom
telah
memb
uruk.
Dalam
tes
darah
baru,
ESR
diang
kat ke
60
dan
temua
n
gamb
ar
otosc
opic
nya
terma
suk
tidak
adany
a
jaring
an
granul
asi di
salura
n
pende
ngara
n
ekster
nal
dan
perfor
asi
kecil
di
quadkata
kasar
anteri
oinferio
r
memb
ran
timpa
ni,
yang
tampa
k
opacifi
er

oleh
jaring
an
dalam
teling
a
tenga
h.
Otom
ycosis
jelas
dan
C.
albica
ns
dikultu
r dari
penye
ka
dari
teling
a luar.
Selain
itu,
jaring
an
granul
asi
dikura
ngi
ukura
nnya
di
kuadr
an
depan
atas
dari
memb
ran
tympanik,
seme
ntara
ada
perfor
asi
kecil
dari
tympa
num
di
dindin
g
renda
h dari
salura
n
teling
a
ekster
nal.
Setela
h
pertim
banga
n
cerma
t,
biopsi
diamb
il dari

jaring

an
granul
asi
yang
beras
al dari
teling
a
tenga
h dan
dikirim
untuk
pemer
iksaan
mikro
biologi
.
mikro
skop
fluore
sensi
langs
ung
dari
spesi
men
jaring
an
meng
gunak
an
20%
KOH
denga
n 0,25
mg
ml21
Blank
ophor
P
meng
ungka
pkan
septat
e
berca
bang
hifa
dan
chlam
ydosp
ores,
sedan
gkan
mikro
skop
optik
menu
njukka
n
berpig
men
hifa
(Gbr.
1).
spesi
men
jaring
an
kemu
dian
diinok
ulasi
dalam
10 ml
cairan

Sabou
raud
dekstr
osa
(SAB)
mene
ngah
dan
SAB
agar
dan
diinku
basi
selam
a4
mingg
u di
kedua
30
dan
37
UC.
Koloni
berwa
rna
kunin
g
langs
athitam
dibiak
kan
dalam
waktu
3 hari
di 30
UC
(Gbr.
2).
Altern
aria
sp. itu
identified
mikro
skopis
oleh
kehad
iran
obclav
ate
bersel
pemb
engka
kan
konidi
a
tidak
teratur
cokela
t
keem
asan
dan
chlamydo
spore
s
(Gam
bar.
3).
Spesi
es
Altern
aria
chlam

ydosp
ora
diiden
tifikasi
secar
a
molek
uler
(de
Hoog
&
Horre'
,
2002)
meng
gunak
an
pola
polim
orfism
e
fragm
en
restrik
si dari
space
r
ditran
skripsi
kan
intern
al
yang
wilaya
h
(ITS)
atas
dasar
570
bp
amplik
on
ITS,
band
terbes
ar
BstUI
dari
578
bp
dan
adany
a TaqI
114
bp
band
(Gam
bar.
3). In
vitro
uji
kerent
anan
antija
mur
dilaku
kan
sesuai
denga
n
klinis
dan
labora
torium
Stand
ards

Institu
te
protok
ol
M38A2
(CLSI,
2008)
setela
h 48
jam
inkub
asi
pada
30
UC.
The
MIC
amfot
erisin
B,
voriko
nazol,
posac
onazo
le dan
itraco
nazol
e
adala
h 1,
0,5,
0,015
dan
0,06
mg
L21,
masin
gmasin
g,
sedan
gkan
konse
ntrasi
efektif
minim
al
caspo
fungin
,
micaf
ungin
dan
anidul
afungi
n
adala
h 1, #
0,008
dan #
0.015
mg
L21,
masin
gmasin
g.
Berda
sarka
n
fakta
terseb
ut,
yang
menul

ar
penya
kit
spesia
lis
meny
arank
an
pengo
batan
denga
n 200
mg
voriko
nazol
intrav
ena
dua
kali
sehari
,
seme
ntara
ciprofl
oxacin
dihent
ikan.
Beriku
t2
mingg
u
pengo
batan,
pasie
n
melap
orkan
bahw
a ia
bebas
dari
rasa
sakit,
seme
ntara
ESR
nya
berkur
ang
menja
di 30.
Hal itu
kemu
dian
memu
tuska
n
bahw
a
debrid
ement
akan
menja
di
tindak
an
beriku
tnya.
Pasie
n
dibaw
a ke
ruang
opera
si, di

mana
atticot
omymasto
idecto
my
dilaku
kan.
Secar
a
keselu
ruhan,
pasie
n
mener
ima
pengo
batan
intrav
ena
selam
a1
bulan
(200
mg
dua
kali
sehari
)
diikuti
oleh
pengo
batan
oral

Gamb
ar. 1.

mikro
skop
fluore
sensi
langs
ung
dari
spesi
men
jaring
an
diobat

i
denga
n 20%
KOH
dan
0,25
mg
ml21
Blank
ophor
P
meng
ungka
pkan
septat
e
berca
bang

hifa
dan
chlam
ydosp
ores,
sedan
gkan
optik
mikroscopy
menu
njukka
n hifa
berpig
men.
(Magn
.
6400.)

2
JMM Case Reports

Fungal malignant otitis externa by Alternaria sp., a case report

Gambar 3. elektroforesis
gel agarosa pembatasan
panjang fragmen
polymorphism (RFLP)
pola menggunakan
pembatasan enzim TaqI
dan BstUI untuk
memotong PCRdiperkuat wilayah ITS.
Lanes: 1 dan 6, DNA
tangga; 2, kontrol negatif;
3, RFLP (? ITS TaqI); 4,
RFLP (? ITS BstUI); 5,
amplikon ITS.
Gambar. 2. Makroskopik
(permukaan dan reverse)
dan gambar mikroskopis
dari Alternaria sp.
berbudaya dari spesimen
biopsi.

(200 mg dua kali

sehari).
Setelah
2
bulan
pengobatan
dengan
vorikonazol,
pasien
bebas
dari
gejala, sedangkan EAR
nya 3 (dalam batas
normal).
Satu tahun kemudian
dia bebas dari gejala
dan penyakit.

Diskusi
Pada tahun 1959, Meltzer
melaporkan kasus
pseudomonas
osteomielitis tulang
temporal. Pada tahun
1968, Chandler

pertama untuk
menentukan MOE
sebagai penyakit klinis
yang berbeda, sementara
ia juga membahas
karakteristik klinis dari
malig-nant otitis eksternal
(Chandler, 1968). Dia
mengamati perilaku klinis
agresif, bersama dengan
hasil pengobatan yang
buruk dan tingkat
kematian yang tinggi; ia
menggambarkan otitis
eksternal ini sebagai
ganas.
Selama tahun-tahun
berikutnya,
pengembangan antibiotik
yang efektif untuk
mengobati infeksi
pseudomonas
meningkatkan hasil
pengobatan untuk pasien
dengan MOE. Namun,
selama dekade terakhir
jumlah kasus yang
pengobatan telah gagal
meningkat. Multidrugresistant Pseudomonas
(Loh & Loh., 2013) dan

adanya meticillin-resistant
Staphylococcus aureus
(MRSA) (Hobson et al.,
2014) dalam kultur
jaringan telah
diidentifikasi sebagai
kemungkinan alasan
untuk tingkat kematian
meningkat.
Dalam kasus ini, pasien
tidak responsif terhadap
baris pertama
pengobatan
(ciprofloxacin), dan ini
menjadi masalah serius.
Menurut praktek klinis
saat ini (Grunstein et al,
2008;. Carney, 2008),
Aspergillus adalah
organisme etiologi ganas
otitis eksterna, terutama
ketika penyakit ini
diperkirakan berasal dari
telinga tengah atau
mastoid. Dalam kasus
Aspergillus MOE,
penyakit ini umumnya
terbatas pada telinga
tengah daripada telinga
luar (Tarazi et al., 2012).
Aspergillus niger,
Aspergillus flavus dan
Aspergillus fumigatus
merupakan patogen yang
paling umum terlibat
dalam jamur MOE (Parize
et al., 2009). Oleh karena
itu, amfoterisin B,
itrakonazol dan
vorikonazol yang saat ini
digunakan sebagai baris
pertama pengobatan.
Penggunaan vorikonazol
meningkat saat ini dalam
kasus aspergillosis invasif
(Walsh et al, 2008.); yang
paling sering dilaporkan
efek samping yang fungsi
normal ginjal dan hati,
kelainan elektrolit, dan
gangguan visual
(Thompson & Lewis,
2010). Diagnosis MOE
jamur memerlukan
pengambilan sampel
.
http://jmmcr.sgmjournals.org
3

jaringan resmi dari

saluran telinga eksternal
atau telinga tengah untuk
mengidentifikasi
organisme penyebab
(Tarazi et al, 2012;..
Halsey et al, 2011;
Hamzany et al, 2011;.
Gordon & Giddings,
1994).
Hal ini tidak diketahui
apakah jamur MOE
adalah tolakan dari gagal
diobati bakteri otitis
eksterna atau jika itu
merupakan presentasi de
novo dari penyakit jamur
(Walton & Coulson,
2014). Ada 33 kasus
yang dilaporkan
sebelumnya dari jamur
MOE, biasanya terjadi
pada pasien dengan
beberapa bentuk
imunosupresi - biasanya
diabetes, acquired
immunodeficiency, atau
keganasan. Sebuah
indeks kecurigaan yang
tinggi diperlukan untuk
mencapai diagnosis,
sebagai, untuk
pengetahuan kita setelah
meninjau sastra Inggris,
ini adalah kasus pertama
yang dilaporkan dari
MOE yang Alternaria sp.
tampaknya menjadi
patogen penyebab. Oleh
karena itu kita harus
merekomendasikan
mengambil kultur jaringan
ketika seorang pasien
berisiko tinggi tidak
responsif terhadap
pengobatan antibiotik
awal.

Ucapan Terima
Kasih
Para penulis yang
menyatakan tidak ada
konflik kepentingan

G. Korres and others

Refer
ences
Carne
y, A.
S.
(2008)
.
ScottBrown
s
Otorhi
nolary
ngolo
gy,
7th
edn,
vol. 3,
p.
3337.
Edited
by M.
Glees
on
Hodd
er
Arnold
. CRC
press,
United
States
.
Chan
dler,
J. R.
(1968)
.
Malig
nant
extern
al
otitis.
Laryn
gosco
pe 78,
1257
1294.
CLSI
(2008)
.
Refer
ence
Metho
d for
Broth
Dilutio
n
Antifu
ngal
Susce
ptibilit
y
Testin
g of
Filam
entou
s
Fungi,
Appro
ved

stand
ard,
2nd
edn,
M38A2,
Wayn
e, PA:
Clinic
al and
Labor
atory
Stand
ards
Institu
te.
Cohe
n, D.
&
Fried
man,
P.
(1987)
. The
diagn
ostic
criteri
a of
malig
nant
extern
al
otitis.
J
Laryn
gol
Otol
101,
216
221.
de
Hoog,
G. S.
&
Horre
, R.
(2002)
.
Molec
ular
taxon
omy
of the
Altern
aria
and
Ulocla
dium
specie
s from
huma
ns
and
their
identifi
cation in
the
routin
e
labora

tory.
Mycos
es 45,
259
276.
Gordo
n, G.
&
Giddin
gs, N.
A.
(1994)
.
Invasi
ve
otitis
extern
a due
to
Asper
gillus
specie
s:
case
report
and
review
. Clin
Infect
Dis
19,
866
870.
Gruns
tein,
E.,
Santo
s, F. &
Seles
nick,
S. H.
(2008)
.
Curre
nt
Diagn
osis
and
Treat
ment,
Otolar
yngol
ogy
Head
and
Neck
Surge
ry,
2nd
edn,
p.
631.
Edited
by A.
K.
Lalwa
ni, FL:
Lange
. Mc
Graw
Hill
public

ations
, New
York,
United
States
.
Halse
y, C.,
Lumle
y, H.
&
Luckit,
J.
(2011)
.
Necro
tising
extern
al
otitis
cause
d by
Asper
gillus
wentii:
a
case
report.
Mycos
es 54,
e211
e213.
Hamz
any,
Y.,
Soudr
y, E.,
Preis,
M.,
Hadar
, T.,
Hilly,
O.,
Bishar
a, J. &
Nager
is, B.
I.
(2011)
.
Funga
l
malig
nant
extern
al
otitis.
J
Infect
62,
226
231.

Hobso
n, C.
E.,
Moy,
J. D.,
Byers,
K. E.,
Raz,

Y.,
Hirsch
, B. E.
&
McCal
l, A. A.
(2014)
.
Malig
nant
otitis
extern
a:
evolvi
ng
patho
gens
and
implic
ations
for
diagn
osis
and
treatm
ent.
Otolar
yngol
Head
Neck
Surg
151,
112
116.
Loh,
S. &
Loh,
W. S.
(2013)
.
Malig
nant
otitis
extern
a: an
Asian
persp
ective
on
treatm
ent
outco
mes
and
progn
ostic
factor
s.
Otolar
yngol
Head
Neck
Surg
148,
991
996,
doi:10
.1177/
01945
99813
48210
7.

Meltz
er, P.
E. &
Kelem
en, G.
(1959)
.
Pyocu
taneo
us
osteo
myeliti
s of
the
tempo
ral
bone,
mandi
ble
and
zygo
ma.
Laryn
gosco
pe
169,
1300
16.
Parize
, P.,
Chan
desris
, M.
O.,
Lanter
nier,
F.,
Poire
e, S.,
Viard,
J. P.,
Bienv
enu,
B.,
Mimo
un,
M.,
Me
chai,
F.,
Mamz
er, M.
F. &
other
author
s
(2009)
.
Antifu
ngal
therap
y of
Asper
gillus
invasi
ve
otitis
extern
a:
efficac
y of
vorico
nazol
e and
review

.
Antimi
crob
Agent
s
Chem
other
53,
1048
1053.
Tarazi
, A.
E., AlTawfiq
, J. A.
&
Abdi,
R. F.
(2012)
.
Funga
l
malig
nant
otitis
extern
a:
pitfalls
,
diagn
osis,
and
treatm
ent.
Otol
Neuro
tol 33,
769
773,
doi:10
.1097/
MAO.
0b013
e3182
565b4
6.
Thom
pson,
G. R.
&
Lewis,
J. S.
(2010)
.
Phar
macol
ogy
and
clinica
l use
of
vorico
nazol
e.
Expert
Opinio
n
Drug
Metab
Toxico
l 6,
8394
.

Walsh
, T. J.,
Anais
sie, E.
J.,
Denni
ng, D.
W.,
Herbr
echt,
R.,
Konto
yianni
s, D.
P.,
Marr,
K. A.,
Morris
on, V.
A.,
Segal,
B. H.,
Steinb
ach,
W. J.
&
other
author
s
(2008)
.
Treat
ment
of
asper
gillosi
s:
clinica
l
practi
ce
guideli
nes of
the
Infecti
ous
Disea
ses
Societ
y of
Ameri
ca.
Clin
Infect
Dis
46,
327
360.
Walto
n, J. &
Couls
on, C.
(2014)
.
Funga
l
malig
nant
otitis
extern
a with
facial
nerve

palsy:
tissue
biopsy
AIDS
diagn
osis.
Case
Rep
Otolar

yngol
2014,
19231
8,
doi:10
.1155/
2014/
19231
8.

4
JMM Case Reports