FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SMK NEGERI 1 KOTA SUKABUMI JALUR AKADEMIS
FORMAT: 1
1. Nama Calon
: ..................................................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir
: ..................................................................................
3. Asal Satuan Pendidikan/Lulusan Tahun
: ..................................................................................
4. Agama
: .................................................................
.................
5. Nama Orang Tua
: ..................................................................................
6. Alamat Orang Tua
:
Kp./Jl.........................................................................
RT.......... RW..........
Kelurahan/Desa.........................
Kecamatan.............................Kabupaten/K
ota.........
...........................No.
Telp/HP....................................
7. Pekerjaan Orang Tua
: ..................................................................................
8. Agama Orang Tua
: ..................................................................................
9. No. Peserta UN atau USM
: ..................................................................................
10. Nilai UN atau USM
: ..................................................................................
No.
1.

Mata Pelajaran

2.
3.
4.

Nilai
..................
...
..................
...
..................
...
..................
...

Jumlah
11. Paket Keahlian yang dituju
Pilihan
1 : ................................................................................
Pilihan
2 : ................................................................................
Demikian
data
di
atas
adalah
data
sebenarnya
dan
dapat
dipertanggungjawabkan.
Jika data tersebut tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami siap menerima
sanksi sesui ketentuan peraturan perundang undangan.

Mengetahui,
Sukabumi,............................ 2016
Orang Tua

(...................................................)
(...................................................)

Catatan:
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*)Coret yang tidak perlu

Calon Siswa,