BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

II.

Nama

: Tn. S

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 57 tahun

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Paharuan

Status

: Menikah

Agama

: Islam

ANAMNESIS (Alloanamnesis kepada Istri Pasien pada tanggal 02 September 2016

pukul 09.00 WIB)
a. Keluhan Utama
Leher kaku dan sakit sejak 4 hari SMRS
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Umum Kota Banjar diantar keluarga dengan
keluhan leher kaku dan sakit sejak 4 hari SMRS. Pasien mengaku terkena parang pada
punggung tangan kanan 1 minggu yang lalu dan berobat ke bidan, pasien mengaku luka
sempat dibersihkan terlebih dahulu, dijahit dan diberi tiga macam obat, tetapi pasien
menyangkal diberi ATS ataupun Toksoid Tetanus. Setelahnya pasien mengeluh kaku
pada kedua tangan dan kedua kaki, pasien tidak bisa berjalan, tidak bisa menggerakkan
kaki dan tangannya, serta tidak bisa bicara. Keluhan tersebut memberat dan menyebar
ke mulut, punggung dan perut sehingga pasien tidak bisa membuka mulutnya dan perut
kencang seperti papan. Pasien juga mengeluh seluruh tubuh terasa nyeri, sulit menelan
dan nafas terasa sesak. Selain itu pasien juga mengaku spasme yang terjadi secara tibatiba tanpa ada rangsangan.
Tidak ada mual atau muntah, tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada demam,
pilek, atau diare. Sebelumnya pasien tidak pernah mendapat imunisasi tetanus. Riwayat
1

tekanan darah tinggi disangkal. Riwayat kencing manis disangkal. Pasien sudah 6 hari
belum BAB, BAK tidak ada keluhan. Makan dan minum baik, perlahan-lahan, tidak
tersedak.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dengan keluhan serupa disangkal. Riwayat penyakit hipertensi,
penyakit diabetes mellitus, penyakit ginjal, atau disangkal. Penyakit jantung disangkal.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit di keluarga dengan keluhan serupa disangkal. Riwayat penyakit
hipertensi, penyakit diabetes mellitus, penyakit ginjal, atau penyakit jantung di
keluarga disangkal.
e. Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku berobat ke bidan, luka pada tangan dibersihkan serta diberi 3
macam obat, tetapi pasien tidak mengingat nama obat tersebut.
f. Riwayat Alergi
Riwayat alergi terhadap makanan, obat, debu atau cuaca disangkal.
g. Riwayat Psikososial
Pasien merokok kira-kira sebungkus sehari, sering mengkonsumsi kopi. Riwayat
minum alkohol atau mengkonsumsi obat-obatan terlarang disangkal.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
b. Kesadaran
c. Tanda vital
Suhu

: Sakit sedang
: Composmentis
: 37,90C

Nadi

: 100x/menit, reguler

Nafas

: 26 x/menit, reguler

Tekanan darah

: 140/90 mmHg

d. Status Generalis
Kepala

: Normochepal, rambut hitam lurus, tidak mudah rontok

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung

: Normonasi, deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-)

Telinga

: Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)

2

Mulut

: Mukosa basah (+), sianosis (-), Trismus (+) < 1

Leher

: Pembesaran KGB (-), tiroid (-), Kuduk kaku (+)

Thorax
Opistotonus (+)
Paru
Inspeksi

: Simetris (+/+), retraksi (-/-)

Palpasi

: Vocal fremitus kiri = kanan

Perkusi

: Sonor (+/+)

Auskultasi

: Vesikuler kiri = kanan, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba

Perkusi

: Batas jantung ICS 4, linea parasternalis, linea aksila

anterior

Auskultasi

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Permukaan rata

Auskultasi

: BU (+) Normal

Palpasi

: Supel (+), NTE (+), Defans Muscular (+) Kejang

Rangsang (+) hepatosplenomegaly (-)

Perkusi

: Timpani

Ekstremitas
Atas

: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Bawah

: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

IV. STATUS NEUROLOGIS

RANGSANG MENINGEAL
a. Kaku Kuduk

: (-)
3

b.
c.
d.
e.
b.

Lasegue sign
Kernig sign
Brudzinski I
Brudzinski II
Brudzinski III

: (-) / (-)
: (-) / (-)
: (-)
: (-)
: (-)

NERVUS KRANIALIS
N.I (Olfaktorius)
:
Dextra

Sinistra

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Dextra

Sinistra

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Dextra
(-)

Sinistra
(-)

Bulat

Bulat

2 mm

2 mm

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Daya Pembauan
N.II (Optikus)

Visus
Lapang Pandang
Optic disc
N.III (Okulomotoris):
Ptosis
Pupil
IV

a. Bentuk
b. Diameter
c. Reflex Cahaya

Direk
Indirek

N.

Gerak bola mata

a. Atas
b. Bawah
c. Medial

(Throklearis) :

Dextra

Sinistra

(-)

(-)

(+)

(+)

Dextra

Sinistra

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Dextra

Sinistra

(-)

(-)

(+)

(+)

Dextra

Sinistra

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Posisi bola mata

Stabismus
divergen
Gerakan bola mata
Medial bawah

N.V (Trigeminus) :
Motorik

VI

Mengunyah
Sensibilitas
a. Oftalmikus
b. Maksila
c. Mandibula

N.

Reflex
Kornea
(Abdusens) :
Posisi bola mata
Strabismus konvergen
Gerakan bola mata
Lateral
N.VII (Facial)
Motorik
a. Mengangkat alis
b. Menutup mata
c. Menyeringai

Sensorik

a. Daya kecap lidah

2/3 depan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N.VIII (Vestibulokoklearis) :
Dextra

Sinistra

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Pendengaran
a.
b.
c.
d.
e.

Test bisik
Test Rinne
Test Weber
Test Swabach
Berdiri dengan

f.

mata terbuka
Berdiri dengan
mata tertutup

N.IX (Glosofaringeus) dan N.X (Vagus) :

Arkus faring
a. Pasif
b. Gerakan aktif

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Uvula
a. Pasif
b. Gerakan aktif

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
(-)
(-)

Disfonia
Disfagia

N. XI (Assesorius):
Dextra

Sinistra

(+)

(+)

(+)

(+)

Memalingkan kepala
Mengangkat bahu
N.XII (Hypoglosus) :
Posisi lidah
Sulit dinilai
Papil lidah
Sulit dinilai
Atrofi otot lidah
Sulit dinilai
Fasikulasi lidah
Sulit dinilai

FUNGSI MOTORIK
Kekuatan Otot
5

FUNGSI SENSORIK

Nyeri
Raba

Ekstremitas atas
Kanan
Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal

Ekstremitas bawah
Kanan
Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal

FUNGSI LUHUR
Baik
FUNGSI VEGETATIF
BAK

: Normal

BAB

: Sulit. Terakhir BAB 6 hari SMRS

REFLEK FISIOLOGIS
Reflek bisep

: (+/+)

Reflek trisep

: (+/+)

Reflek brachioradialis : (+/+)

Reflek patella

: (+/+)

Reflek achilles

: (+/+)

REFLEK PATOLOGIS
Babinski

: (-/-)

Chaddock

: (-/-)

Oppenheim

: (-/-)
7

Gordon

: (-/-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tgl 02/09/2016
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit

14,1
43.0
4.84
9.4
326

12 16
30 55
4.2 5.4
4.8 10.8
150 450

g/dL
%
jt/uL
rb/uL
rb/uL

VI. RESUME
Dari anamnesis didapatkan :
Seorang pasien laki-laki, 57 tahun, datang ke UGD RSUD Kota Banjar (02 September
2016, pukul 09.00 WIB Kota Banjar diantar keluarga dengan keluhan leher kaku dan sakit sejak
4 hari SMRS. Pasien mengaku terkena parang pada punggung tangan kanan 1 minggu yang lalu
dan berobat ke bidan, pasien mengaku luka sempat dibersihkan terlebih dahulu, dijahit dan diberi
tiga macam obat, tetapi pasien menyangkal diberi ATS ataupun Toksoid Tetanus. Setelahnya
pasien mengeluh kaku pada kedua tangan dan kedua kaki, pasien tidak bisa berjalan, tidak bisa
menggerakkan kaki dan tangannya, serta tidak bisa bicara. Keluhan tersebut memberat dan
menyebar ke mulut, punggung dan perut sehingga pasien tidak bisa membuka mulutnya dan
perut kencang seperti papan. Kejang spontan (+), disfagia (+). Muntah (-), penurunan kesadaran
(-), demam (-). Imunisasi tetanus (-). Riwayat hipertensi (-). Riwayat DM (-). Pasien sudah 6 hari
belum BAB, BAK tidak ada keluhan.

Dari Pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan umum kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang, tekanan darah 140/90 mmHg,
nadi 100x /menit, pernapasan 26x /menit teratur, Suhu 37,9O, status gizi normal.
Pada pemeriksaan kepala, wajah tampak simetris. Pemeriksaan leher dan abdomen dalam batas
normal, thorax didapatkan rhonki pada kedua lapang paru.

Dari Pemeriksaan neurologi didapatkan :

Kesadaran : Composmentis

Refleks Fisiologis : Baik

Refleks Patologis : Babinsky -/- Chaddock -/-

Fungsi Motorik 5

Fungsi Sensorik baik

Tanda rangsang meningeal (-)

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan :

Pemeriksaan darah lengkap : dalam batas normal

VII.

DIAGNOSIS
Tetanus grade III

VIII.

TATALAKSANA

Medikamentosa

Oksigen 3 L
9

Pemasangan NGT, Folley Kateter

Infus RL : D5% 2:2 20 tetes per menit
Injeksi metronidazol 3x1 flacon
Injeksi iv diazepam V ampul/drip
Intramuskular ATS 20.000 IU
Injeksi ceftriaxon 1x2 gram
Debridement Luka

Non-Medikamentosa

Menghindari tindakan/perbuatan yang bersifat merangsang, termasuk rangsangan suara,

cahaya yang intensitasnya bersifat intermitten.

IX.

PROGNOSIS
Ad Vitam

: Ad Bonam

Ad Fungsionam : Ad Bonam
Ad Sanationam : Ad Bonam

10