Lembar Pemeriksaan Okupasi

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan

: ....................................................

No Berkas

: ....................................................

No Rekam Medis

: ....................................................

Pasien Ke

: ....................................................

Data Administrasi
Tanggal :......................., diisi oleh Nama:........................., NPM/NIP: .............................
Pasien

Keterangan

Nama
Umur / tgl. Lahir
Kedudukan dalam keluarga
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Kedatangan yang ke

Telah diobati sebelumnya

Ya/Tidak

Alergi obat

Ya/Tidak

Sistem pembayaran

Asuransi/umum

Jika Ya, sebutkan nama obatnya.......

Data Pelayanan :

ANAMNESIS

USER

(dilakukan secara autoanamnesis)

A. Alasan kedatangan/keluhan utama
Alasan kedatangan

Harapan

Kekhawatiran

B. Keluhan lain /tambahan

C.Riwayat perjalanan penyakit sekarang

D. Riwayat penyakit dahulu:

E. Riwayat Penyakit dalam Keluarga:

USER

1.

Anamnesis Okupasi (khusus untuk pasien yang bekerja)

Tuliskan jenis pekerjaan yang dilakukan sejak pertama kali, serta lama kerja di tiap
pekerjaan tersebut

2.

3.

Jenis

Bahan/Material

Tempat Kerja

Lama Kerja (Dalam

Pekerjaan

Yang Digunakan

(Perusahaan)

Bulan /Tahun)

Uraian tugas pekerjaan (yang sekarang)

(tuliskan cara-cara melakukan perkerjaan, deskripsikan setiap kegiatan yang dilakukan
secara mendetail, sejak mulai bekerja, misalnya pada pagi hari hingga selesai bekerja
di sore hari, termasuk bahan-bahan yang digunakan.Buatlah bagan alur dari tiap
kegitan yang dilakukan pekerja)

Bahaya Potensial(potential hazard) dan risiko kecelakaan kerja pada pekerja serta
pada lingkungan kerja (tuliskan perkiraan bahaya potensial faktor yang mungkin
ada/dapat terjadi pada pekerja ini dalam melakukan pekerjaannnya yang mungkin ada di
lingkungan pekerjaannya. Tuliskan di halaman kosong bila tabel di bawah ini tidak cukup
besar)

USER

Urutan

Bahaya potensial

Kegiatan

Fisik

4.

Kimia

Biologi

Ergonomi

Gangguan

Risiko

kesehatan

kecelakaan

yang mungkin

kerja

Psikis

Hubungan pekerjaan dengan penyakit yang dialami (gejala / keluhan yang ada)
(misalnya keluhan berkurang saat libur atau keluhan bertambah setelah bekerja
beberapa saat)

USER

5.

PEMERIKSAAN FISIK

BRIEF

KRITERIA

SURVEY

TANGAN & PERGELANGAN

SIKUT

BAHU

LEHER

PUNGGUNG

TUNGKAI

SIKAP

KEKUATAN

Menjepit > 1 kg

Beban > 5 kg

Beban > 5 kg

Dengan
Beban

Menggengam > 5 kg

LAMA

Jepitan/Genggaman > 10 detik

FREKWENSI
TOTAL

Salah satu sikap

> 2/menit

> 30 manipulasi per menit

Kiri

kanan

Kiri
Kiri

Kanan

Menangani
beban > 10
kg

Pedal Kaki yg
> 10 kg

> 10 detik

> 10 detik

> 10 detik

> 30% / 8 jam

> 2/menit

> 2/menit

> 2/menit

> 2/menit

Kiri

Kanan

Kiri

Cara melakukan penilaian Brief Survey:

1.

Kanan

Kanan

Amati gerakan atau tanyakanlah gerakan yang biasa dilakukan pada saat pasien bekerja.

USER

2.

Cocokan gerakan yang dilakukan sesuai dengan kolom masing-masing : tangan (kiri , kanan)
dan pergelangan (kiri, kanan); siku(kiri, kanan) ; bahu(kiri, kanan); leher; punggung dan tungkai
(kiri, kanan)
3.
Berikan tanda v pada baris sikap, disesuaikan dengan gerakan pada apa (gerakan yang ditulis
sesuai pada no 2
4.
Mulailah menilai dari tangan dan pergelangan sampai tungkai : tanya atau lihatlah !! Lihat
contoh di bawah ini.

Sikap :berikan tanda v sesuai sikap yang cocok dan yang ada saja. Jangan lupa, untuk
tangan kanan, tanda dituliskan di bagian kanan gambar dan untuk tangan kiri, tanda
diberikan di bagian kiri gambar

Kekuatan : beri tanda : ada tangan menjepit >= 1 kg ? , bila ada, pada tangan apa ?Beri
tanda v pada bagian kanan kalimat tsb, bila ada di tangan kanan

Lama : Apa jepitan .=10 detik? , bila ada, pada tangan apa?Beri tanda v pada bagian
kanan kalimat, bila ada di tangan kanan

Frekuensi , apa gerakan dilakukan >= 30 kali per menit nya?? Bila ada pada tangan apa
??, Beri tanda v pada bagian kanan kalimat tsb, bila ada pada tangan kanan Hitunglah :
untuk tangan kanan :

sikap apa ada tanda v ? , bila ada, maka beri nilai 1 (tak peduli jumlah gambar yg
ditandai)
kekuatan bila ditandai, beri nilai 1
Lama

bila ditandai, beri nilai 1

Frekuensi bila ditandai, beri nilai 1

Tulislah pada baris TOTAL, di kolom tangan kanan : nilainya sikap + kekuatan+ lama + frekuensi =
2+1+1+1= 5
Sikap punggung TOTAL = 2
Kesimpulan: Tangan Kanan skornya = 5

high risk

Sikap punggung skornya = 2

high risk (ingat, penilaian skore dilakukan untuk
tiap bagian tubuh kanan atau kiri nilai high risk bila skore >= 2)

IDENTITAS RESPONDEN

1.Nama

5. a. Pekerjaan anda saat ini

2. Jenis kelamin :

b. Nama Tempat kerja/Perusahaan :

3.Tanggal lahir :

1. Tanda Vital
a. Nadi
:
b. Pernafasan

c. Tekanan Darah (duduk)

:

d. Suhu Badan

2. Status Gizi

USER

a.

Tinggi Badan

b.

Bentuk Badan

: Berat Badan

IMT =
Astenikus

Atletikus

3. Tingkat Kesadaran dan keadaan umum

Keterangan

a. Kesadaran

Compos Mentis

Kesadaran menurun

b. Tampak kesakitan

Tidak

Ya

c. Berjalan ada gangguan :

tidak

Ya

4. Kelenjar Getah Bening

Konsistensi
a.

Leher

b.

Submandibula

c.

Ketiak

d.

Inguinal

Piknikus

jumlah, Ukuran, Perlekatan,

5. Mata

Normal

Tidak Normal

Normal

Tidak Normal

Normal

Tidak Normal

Normal

Tidak Normal

mata kanan

mata-kiri

Ket
a.

Persepsi Warna

Normal

Buta Warna Parsial

Buta Warna Total

Normal

Buta Warna Parsial

Buta Warna Total

b.

Kelopak Mata

Normal

Tidak Normal

c.

Konjungtiva

Normal

Hiperemis

Sekret

Normal

Tidak Normal

Normal

Hiperemis

Sekret

Pucat

Pterigium

Pucat
Pterigium
d.Kesegarisan
mata

gerak

bola

Normal

Strabismus

Normal

Strabismus

Normal

Ikterik

Normal

Ikterik

Keruh (arcus senilis)

tidak keruh

Keruh (arcus senilis)

e.

Sklera

f.

Lensa mata

g.

Bulu Mata

Normal

Tidak Normal

Normal

Tidak Normal

h.

Penglihatan 3 dimensi

Normal

Tidak Normal

Normal

Tidak Normal

i.

Visus mata

tidak
keruh

USER

6.TelingaTelinga kanan

Telinga kiri

a.

Daun Telinga

Normal

Tidak Normal

Normal

Tidak Normal

b.

Liang Telinga

Normal

Tidak Normal

Normal

Tidak Normal

tidak ada

ada serumen

tidak ada

ada serumen

- Serumen

Menyumbat (prop)
c.

Membrana Timpani

Intak

Tidak intak

Menyumbat (prop)
Intak

lainnya
d.

Test berbisik

e.

Test Garpu tala

f.

Weber

g.

Swabach

Rinne

Tidak intak
lainnya ..

Normal

Tidak Normal

Normal

Tidak Normal

Normal

Tidak Normal

Normal

Tidak Normal

7. Hidung
a.

Meatus Nasi

Normal

Tidak Normal

b.

Septum Nasi

Normal

Deviasi ke ........

c.

Konka Nasal

Normal

d.

Nyeri Ketok Sinus maksilaris

Normal

e.

Penciuman :

Udem
hidung ........

lubang

Nyeri tekan positif di ..

8. Gigi dan Gusi

Status gigi
87654321 12345678

Keterangan :
Gigi sudah dicabut
Nyeri (pulpitis)

87654321 12345678

Karies dentis

9. Tenggorokan

USER

a.

Pharynx

b.

Tonsil :

Normal
Ukuran

Hiperemis

Kanan : To T1 T2

Granulasi

T3

Kiri : To T1 T2 T3

Normal Hiperemis
c.

Palatum

d.

Lain- lain

10. Leher

Normal

NormalHiperemis

Tidak Normal

Keterangan

a.

Gerakan leher

Normal

Terbatas

b.

Kelenjar Thyroid

Normal

Tidak Normal

c.

Pulsasi Carotis

Normal

Bruit

d.

Tekanan Vena Jugularis

Normal

Tidak Normal

e.

Trachea

Normal

Deviasi

f.

Lain-lain : ..

11. Dada
a. Bentuk
b.

Mammae

Keterangan
Simetris

Asimetris

Normal

Tidak Normal

Tumor : Ukuran
Letak
Konsistensi

c.

Lain lain

12. Paru- Paru dan Jantung

a. Palpasi

Keterangan
Normal

Tidak Normal

Kanan
b.

Perkusi

Sonor

Kiri
Redup

Iktus Kordis
Batas Jantung :

c.

Auskultasi : - bunyi napas

Hipersonor

Sonor

Normal

Tidak Normal , sebutkan .............

Normal

Redup

Hipersonor

Tidak Normal , sebutkan

Vesikular

Vesikular

Bronchovesikular

Bronchovesikular

USER

- Bunyi Napas tambahan

Ronkhi

Wheezing

- Bunyi Jantung

Normal

Tidak Normal

Ronkhi

Wheezing

Sebutkan ....

13. Abdomen
Keterangan
a.

Inspeksi

b.

Perkusi

c.

Auskultasi:

d.

Hati

e.

Limpa

Bising Usus

Normal

Tidak Normal

Timpani

Redup

Normal

Tidak Normal

Normal

Teraba.jbpx jbac

Normal

Teraba shoeffne ..

Kanan ;
f.

Tidak Normal

Ginjal

Kanan ;
g.

Normal

Tidak Normal

Ballotement

Kanan ;
h.

Normal

Nyeri costo vertebrae

Normal

Kiri :

Normal

Tidak Normal

Kiri :

Normal

Tidak Normal

Kiri :

Normal

Tidak Normal

Tidak Normal

a. Kandung Kemih

Normal

Tidak Normal

b. Anus/Rektum/Perianal

Normal

Tidak Normal ............

Normal

Tidak Normal

Normal

Tidak Normal

14. Genitourinaria(tidak diperiksa)

c Genitalia Eksternal
d. Prostat (khusus Pria)

Kanan
15a.Tulang / sendi

Kiri

Ekstremitas atas

USER

1
0

- Gerakan

Normal

tidak normal

Normal

tidak normal

- Tulang

Normal

tidak normal

Normal

tidak normal

- Sensibilitas

baik

tidak baik

baik

tidak baik

- Oedema

tidak ada

ada

tidak ada

ada

- Varises

tidak ada

ada

tidak ada

ada

- Kekuatan otot

5/ 5/ 5/ 5

5/ 5/ 5/5

- vaskularisasi

baik

tidak baik

baik

tidak baik

- kelainan Kuku jari

tidak ada

ada

tidak ada

ada

Kanan

Kiri

15b.Tulang / Sendi Ekstremitas bawah

- Gerakan

Normal
- Kekuatan otot

tidak normal

5/ 5/ 5/ 5

Normal

tidak normal

5/ 5/ 5/ 5

- Tulang

Normal

tidak normal

Normal

tidak normal

- Sensibilitas

baik

tidak baik

baik

tidak baik

- Oedema

tidak ada

ada

tidak ada

ada

- Varises

tidak ada

ada

tidak ada

ada

- vaskularisasi

baik

tidak baik

baik

tidak baik

- kelainan Kuku jari

tidak ada

ada

tidak ada

ada

15c. Otot motoric

1.

Trofi

2.

Tonus

3.

Kekuatan

Normal

Tidak Normal

Normal

Tidak
Normal

Normal

Tidak Normal

Normal

Tidak
Normal

5/ 5/ 5/ 5

5/ 5/ 5/ 5

Gerakan abnormal :

(Fs motorik)

tidak ada
tic

USER

1
1

ataxia

lainya .

15. Refleks
a. Refleks Fisiologis patella,

kanan
Normal

kiri
Tidak Normal

Normal

lainnya
b Refleks Patologis: Babinsky

Negatif

Positif

Negatif

Tidak
Normal
Positif

lainnya

16. Kulit

Efloresensi dan Lokasi nya

a.

Kulit

Normal

Tidak Normal

b.

Selaput Lendir

Normal

Tidak Normal

c.

Kuku

Normal

d.

Lain lain

Tidak Normal

17. Status Lokalis:

Gambar lokasi kelainan kulit

18. Pemeriksaan Fisik Khusus (sesuai indikasi):

USER

1
2

RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

DIAGNOSIS OKUPASI

Tulislah nama penyakit akibat kerja atau nama diagnosis kerjanya, kemudian et causal yang menjadi
penyebab timbulnya maaslah kesehatan tersebut (perhatikan potensial bahaya dipekerjaan/lngkungan
kerja dan faktor kecelakaan kerja yang ada)

Langkah 1: Diagnosis klinisnya

Langkah 2 :

Langkah 3:

USER

1
3

Langkah 4:

Langkah 5:

Langkah 6:

Langkah 7 :

KATEGORI KESEHATAN (pilih salah satu)

a.
b.
c.
d.

Kesehatan baik
Kesehatan cukup baik dengan kelainan yang dapat dipulihkan
Kemampuan fisik terbatas untuk pekerjaan tertentu
Tidak fit dan tidak aman untuk semua pekerjaan

PROGNOSA
1.

Klinik :
ad vitam

ad sanasionam :
ad fungsionam

2.

Okupasi (bila ada d/ okupasi)

ad vitam
:
ad sanasionam :
ad fungsionam

USER

1
4

6.

PERMASALAHAN PASIEN & RENCANA PENATALAKSANAAN

No
Jenis
Rencana Tindakan
Persetujuan Pembimbing Studi kasus
Permasalahan (Materi &Metoda)

Target Hasil Yang

Keterangan
Persetujuan (dokter PJ klinik)
Waktu Diharapkan

Tanda Tangan :

Tanda Tangan :

Nama Jelas

Nama Jelas

Tanggal

Tanggal

USER

1
5