Banjarbaru, 7 Januari 2016

Kepada Yth.
Direktur RSUD Banjarbaru

Dengan Hormat
Bersama surat ini, saya selaku dokter internsip RSUD Banjarbaru memohon izin
karena tidak dapat hadir di Rumah Sakit dalam beberapa hari ke depan karena menjalani akad
pernikahan di Banjarmasin. Permohonan izin ini yakni pada tanggal :
-

Tanggal 10 11 Januari 2016

Segala risiko yang terjadi saat perjalanan maupun di daerah tujuan akan saya
tanggung sendiri dan bukan merupakan tanggung jawab pihak RS.
Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan banyak terimakasih.

Ketua Kelompok

Salam Hormat,

dr. Hari Subagiyo

dr. Ahmad Adityawarman

Menyetujui,

Pendamping I

Pendamping II

Penanggung Jawab Wahana

dr. Siti Ningsih

dr. Hesti S.Wardani

dr. Rolanda