RASCAL321

CASE REPORT

DEMAM BERDARAH DENGUE

(DBD)

Disusun Oleh :
Dina Utari Almi, S.Ked
Helda Septivany, S.Ked
Rini Arie Yunita Harahap, S.Ked
Pembimbing :
dr. Fedriansyah, Sp.A
dr. Murdoyo Rahmanoe, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK SMF. ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG
2012

Untuk orang yang akucintai SHT

RASCAL321
STATUS PENDERITA

I.

No. catatan medik

: 224610

Masuk RSAM

: 16 april 2013

Pukul

: 10.00 WIB

ANAMNESIS
Alloanamnesis dan Autoanamnesis dari ibu pasien, tanggal 16 April 2013
Identitas
-

Nama penderita

: An.L

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 8 tahun

Nama Ayah

: Tn. N

Umur

: 39 tahun

Pekerjaan

: wiraswata

Pendidikan
-

: SMA

NamaIbu

: Ny.N

Umur

: 36 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMP

Hub.dgn orangtua : Anak kandung

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Jl. Sri Kresna No. 69 Gg. Kaca Kampung Nanas, Brebes, Bandar
Lampung

RiwayatPenyakit
Keluhan utama

: lemas dan pucat

Keluhan tambahan :

Untuk orang yang akucintai SHT

RASCAL321

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan tampak pucat dan lemas sejak 1 hari SMRS. Keluhan lemas
dan pucat terjadi sudah berulang, dan pertama kali os alami kurang lebih 4 tahun yang lalu.
Menurut keterangan ibunya,Keluhan pucat paling terlihat pada daerah muka, telapak tangan
dan telapak kaki. Keluhan disertai pusing namun tidak sampai mengganggu konsentrasi
belajar. Keluhan tidak disertai panas badan, sesak, mual dan muntah. Ibu os mengatakan
bahwa berat badan os sulit naik. Riwayat batuk berulang disangkal. Riwayat kontak dengan
penderita batuk lama disangkal. Riwayat perdarahan seperti mimisan, kecelakaan, perdarahan
sukar berhenti, adanya luka memar, serta bintik kemerahan yang muncul di kulit atau adanya
gejala muntah dan berak darah disangkal. Riwayat pada anggota keluarga os pernah tranfusi
darah berulang diakui yaitu pada nenek os. Saat keluhan pucat pertama kali muncul os
tampak pucat sekali disertai keluhan lemas dan lesu, tidak ada demam, bintik bintik merah di
kulit, mimisan atau perdarahan di gusi. Os dibawa berobat oleh ibunya ke rumah sakit di
yogyakarta tempat os berdomisili. Setelah dilakukan pemeriksaan, os didiagnosa mengidap
anemia berat yang memerlukan tranfusi secara rutin. Os dirawat selama 2 hari untuk
mendapatkan tranfusi sel darah merah dan vitamin. Selama perawatan kondisi os membaik
dan keluhan pucat berkurang. Setelah itu os rutin melakukan terapi tranfusi setiap sebulan
sekali atau jika os tampak semakin pucat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut keterangan orang tua pasien, saat os berusia 4 tahun os mengalami keluhan yang
sama seperti sekarang.
Riwayat Penyakit Keluarga / Lingkungan
Ibu os mengatakan nenek dari os mengalami keluhan yang sama seperti os. Nenek os rutin
tranfusi darah merah setiap 1 bulan sekali
Riwayat Kehamilan
Selama hamil, ibu os rajin memeriksakan kehamilannya secara teratur kebidan dan tidak ada
keluhan yang berarti. Selama kehamilan ibu os rajin meminum vitamin dan suplemen
penambah darah (fe).

Untuk orang yang akucintai SHT

RASCAL321
Riwayat Persalinan
Ibu pasien melahirkan dengan seksio caesarea e.c ketuban pecah dini. Cukup bulan dan
langsung menangis dengan berat badan lahir 3800 Kg dan panjang badan 49 cm.
Riwayat Makanan
Umur : 0 - 6 bulan

: ASI

6 - 9 bulan

: ASI dan Bubur Susu

9 12 bulan

: ASI + nasi lembut

1 2 tahun

: ASI + nasi biasa mengikuti menu keluarga 1/3 porsi dewasa

Riwayat Imunisasi

II.

BCG

: 1 x umur 2 bulan , Scar : +

Hepatitis B

: 3 x umur 0, 1, 6 bulan

Polio

: 4 x umur 0, 2, 4, 6 bulan

DPT

: 3 x umur 2, 4, 6 bulan

Campak

: belum

Kesan

: Imunisasi tidak lengkap sesuai umur

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
-

Keadaan umum

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Nadi

: 88 x/menit, teratur, isi dan tegangan kurang

Respirasi

: 37x/menit

Suhu

: 36,4 C

Tekanan Darah

: 90/60

BB

: 27 kg

Status gizi

: Baik

Status Generalis
1. Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh
-

Pucat

: (-)

Sianosis

: (-)

Ikterus

: (-)

Perdarahan

: (-)

Untuk orang yang akucintai SHT

RASCAL321
-

Oedem umum

: (-)

Turgor

: cukup

Pembesaran kgb

: (-)

KEPALA
-

Bentuk

: Bentuk Bulat, simetris, tampak facies cooley (+)

UUB

: sudah menutup

Rambut

Muka : Facies Cooley (batang hidung masuk ke dalam, tulang pip menonjol,

: Hitam, tidak mudah dicabut, tumbuh merata

jarak kedua mata agak jauh seperti mongoloid, frontal bossing, rodent like
mouth, bibir agak tertarik
-

Kulit
-

: petekie (-)

Mata

: Kelopak mata tidak oedem, Konjungtiva ananemis, sklera

anikterik,
-

Telinga

: Bentuk normal, simetris

- Hidung: Bentuk normal, septum deviasi (-),pernafasan cuping hidung(-),

sekret tidak ada
- Mulut : Bibir tidak kering, gigi maloklusi, faring tidak hiperemis, tonsil T1T1 tenang.
LEHER
-

Bentuk

: Simetris

Trakhea

: Ditengah

- KGB
-

: Tidak membesar

Kaku Kuduk

: (-)

THORAKS
-

Bentuk

: Simetris

Retraksi suprasternal

: (-)

Retraksi substernal

: (-)

Retraksi intercostal

: (-)

JANTUNG
-

Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Untuk orang yang akucintai SHT

RASCAL321
-

Perkusi

: Batas atas sela iga II garis parasternal kiri

Batas kanan sela iga IV garis parasternal kanan
Batas kiri sela iga IV garis midklavikula kiri

Auskultasi

: Bunyi jantung III murni, reguler, murmur (-)

PARU PARU
ANTERIOR
KIRI

POSTERIOR
KANAN

KIRI

KANAN

Inspeksi

Pergerakan pernafasan
simetris;

Pergerakan
pernafasan simetris;

Pergerakan pernafasan
simetris

Pergerakan pernafasan
simetris

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Fremitus taktil = kanan

Sonor
Suara nafas vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)

Fremitus taktil = kiri

Sonor
Suara nafas vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)

Fremitus taktil = kanan

Sonor
Suara nafas vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)

Fremitus taktil = kiri

Sonor
Suara nafas vesikuler
Ronkhi (-)
Wheezing (-)

ABDOMEN
-

Inspeksi

- Palpasi

: tampak cembung, simetris

: hepar teraba membesar, splen teraba membesar schufner 4

Perkusi : Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

GENITALIA EXTERNA
- Kelamin

: Laki-laki, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS
Superior

: Oedema (-/-), Sianosis (-), akral hangat

Inferior

: Oedema (-/-), Sianosis (-), akral hangat

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1

DarahRutin
- Hb
- Hematokrit
- LED
- Leukosit
- Trombosit

Untuk orang yang akucintai SHT

:
:
:
:
:

Tanggal 16 April 2013

gr/Dl
%
mm/jam
/ul
/ul

RASCAL321
RESUME
I.

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan tampak pucat dan lemas sejak 1 hari SMRS. Keluhan
lemas dan pucat terjadi sudah berulang, dan pertama kali os alami kurang lebih 4 tahun
yang lalu. Menurut keterangan ibunya,Keluhan pucat paling terlihat pada daerah muka,
telapak tangan dan telapak kaki. Keluhan disertai pusing namun tidak sampai
mengganggu konsentrasi belajar. Keluhan tidak disertai panas badan, sesak, mual dan
muntah. Ibu os mengatakan bahwa berat badan os sulit naik. Riwayat batuk berulang
disangkal. Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal. Riwayat perdarahan
seperti mimisan, kecelakaan, perdarahan sukar berhenti, adanya luka memar, serta
bintik kemerahan yang muncul di kulit atau adanya gejala muntah dan berak darah
disangkal. Riwayat pada anggota keluarga os pernah tranfusi darah berulang diakui
yaitu pada nenek os. Saat keluhan pucat pertama kali muncul os tampak pucat sekali
disertai keluhan lemas dan lesu, tidak ada demam, bintik bintik merah di kulit, mimisan
atau perdarahan di gusi. Os dibawa berobat oleh ibunya ke rumah sakit di yogyakarta
tempat os berdomisili. Setelah dilakukan pemeriksaan, os didiagnosa mengidap anemia
berat yang memerlukan tranfusi secara rutin. Os dirawat selama 2 hari untuk
mendapatkan tranfusi sel darah merah dan vitamin. Selama perawatan kondisi os
membaik dan keluhan pucat berkurang. Setelah itu os rutin melakukan terapi tranfusi
setiap sebulan sekali atau jika os tampak semakin pucat.

II.

Pemeriksaan

Status Present
- Keadaan umum
- Kesadaran
- Nadi
- Respirasi
- Suhu
- BB

:
:
:
:
:
:

Tampak sakit sedang

CM

PemeriksaanFisik
- Kepala
- Leher
- Thoraks
- Abdomen
- Ektremitas
- Status Neuorologis

:
:
:
:
:
:

III. Pemeriksaaan Penunjang

1

DarahRutin
- Hb
-Ht
- Leukosit

Untuk orang yang akucintai SHT

:
:
:

6700 /ul

RASCAL321
- LED
- Trombosit
- Difficount

IV.

Diagnosis Kerja

V.

Diagnosis Banding

VI.

Penatalaksanaan

VII.

:
:
:

5 mm/jam
52.000 ul
0/0/0/68/22/10

PemeriksaanAnjuran

VIII. Prognosis
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP

IX. Diagnosa akhir

Demam berdarah dengue derajat III

IX. Lampiran Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 5 April 2012
Untuk orang yang akucintai SHT

RASCAL321
Test Widal
Titer
Thyphi H Antigen
Thyphi O Antigen
Parathyphi A-O Antigen
Parathyphi B-O Antigen

Untuk orang yang akucintai SHT

Hasil
:
:
:
:

1/80
0
1/80
0

+
+
-

RASCAL321
Tanggal
JAM
KELUHAN
Badan Panas
Sakit Perut
Kesadaran
Tek Darah (mm/hg)
Nadi (x/mnt)

RR (x/mnt)
Suhu (( C)
PEMERIKSAAN FISIK
Bibir kering
Lidah kotor
Perdarahan

10.30

24.00

+
Somnolen
90/70
124, isi dan

+
CM
100/70
110, isi dan

+
CM
110/80
100, isi dan

+
CM
100/70
112, isi dan

tegangan cukup

tegangan

tegangan

tegangan

28, regular
36,5

cukup
24, regular
37,0

cukup
24, reguler
36,8

cukup
20, reguler
37,2

+
+

+
+

+
+

+
+

+
-

+
-

+
-

+
-

DBN
DBN

DBN
DBN

DBN
DBN

DBN
DBN

+
-

+
-

+
-

+
+
12

+
+
12

+
+
12

- Ekimosis
- Petekhie/RL
- Epistaksis
- Hematemesis
- Melena
Thoraks
- Cor
- Pulmo
Abdomen
- Nyeri tekan
- Meteorismus
- Hepar
- Lien
LABORATORIUM
Hb (gr%)
Ht (%)
Trombosit (ul)
PENATALAKSANAAN
Bed rest
Diet bubur
IVFD RL gtt/m

5 April 2012
15.00
20.00

+
17,3
54,0%
52.000
+
+
10ml/kgBB/jam

Paracetamol syr 3 x cth I

Ceftriaxone 1gr/12jam
+
Inj Ranitidin 25mg/12jam
+
DIURESIS
BAK sedikit
dan berwarna
kuning pekat

Untuk orang yang akucintai SHT

BAK lancar
dan
berwana
kuning

+
+
BAK lancar BAK lancar
dan berwana dan berwana
kuning
kuning

10

RASCAL321

Untuk orang yang akucintai SHT

11

RASCAL321

Tanggal
JAM

6 April 2012
07.00

7 April 2012
07.00

8 April 2012
07.00

9 April 2012
07.00

KELUHAN
Badan Panas
Sakit Perut
Kesadaran
Tek Darah (mm/hg)
Nadi (x/mnt)

+
CM
100/70
108, isi dan

+
CM
110/70
96, isi dan

CM
100/70
84, isi dan

CM
110/80
92, isi dan

tegangan

tegangan

tegangan

tegangan

cukup
20, reguler
37,2

cukup
20, regular
36,7

cukup
16, reguler
36,5

cukup
20, reguler
36,7

+
+

+
-

+
-

+
-

+
-

RR (x/mnt)
Suhu (( C)
PEMERIKSAAN FISIK
Bibir kering
Lidah kotor
Perdarahan
- Ekimosis
- Petekhie/RL
- Epistaksis
- Hematemesis
- Melena
Thoraks
- Cor
- Pulmo
Abdomen

DBN
DBN

DBN
DBN

DBN
DBN

DBN
DBN

- Nyeri tekan
+
- Meteorismus
- Hepar
- Lien
Convalence rash
+
+
+
+
LABORATORIUM
Hb (gr%)
11,7
11,4
12,5
Ht (%)
35
33
36
Trombosit (ul)
52.000
54.000
138.000
PENATALAKSANAAN
Bed rest
+
+
+
+
Diet bubur
+
+
+
+
IVFD RL gtt/m
12
12
12
12
Paracetamol syr 3 x cth I
Ceftriaxone 1 gr/12 jam
+
+
+
+
Inj Ranitidin 25mg/12jam
+
+
+
+
DIURESIS
BAK lancar
BAK lancar
BAK lancar
BAK lancar
warna kuning warna kuning warna kuning warna
jernih
jernih
muda
kuning muda

Untuk orang yang akucintai SHT

12

RASCAL321

Pasien pulang pada tanggal 9 April 2012 pukul 14.00 WIB.

Untuk orang yang akucintai SHT

13