ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN COMBUSTIO
DI RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH
TANGGAL 14-16 SEPTEMBER 2015
Pengkajian dilakukan pada hari Senin , 14 September 2015 pukul 09.00
WITA di Ruang Burn Unit (Unit Luka Bakar) RSUP Sanglah. Data diperoleh
melalui sumber data pasien, keluarga pasien, dan catatan medik pasien dengan
No. RM 15045xxx yang dilakukan dengan metode wawancara, observasi dan
pemeriksaan fisik.
I.

Identitas Diri Klien

Nama
: Tn. M
Tempat/Tanggal Lahir: Jember, 06 Juli 1991
Umur
: 24 tahun
Agama
: Hindu
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Diagnosa
: Combustio Gr. III 1% + Combustio Gr. II A-B 5%
ec electrik injury, Post Fasiotomy manus (D) + skin graft H 6
Status Perkawinan
: Belum Kawin
Suku
: Bali
Alamat
: Jl. Bulakan Sari, Kuta Selatan
Tanggal Masuk RS : 7 September 2015
Sumber Informasi
: Pasien dan keluarga pasien.
Penanggung Jawab : Saudara laki-laki
Nama Penanggung : Tn. S
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Jl. Bulakan Sari, Kuta Selatan
Alergi
: Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai
riwayat alergi baik terhadap makanan, obat, maupun lingkungan.
Keluhan Utama
: Saat pengkajian pasien mengatakan nyeri pada
luka bakar di kedua kaki dan tangan kanannya.
Riwayat Penyakit : Pasien merupakan pasien rujukan dari RS Surya
Husada. Pada hari Senin, 7 September 2015 pasien mengalami kecelakaan
kerja yaitu tersengat listrik. Pasien sedang bekerja tidak sengaja
menyentuh besi yang di aliri arus listrik karena terdapat kabel yang
terbuka. Pasien langsung di larikan ke RS Surya

Husada untuk

mendapatkan perawatan karena pasien mengalami luka bakar yang cukup

serius pada tangan kananya . Di RS Surya Husada pasien langsung dirujuk
menuju IRD RSUP Sanglah karena luka bakar yang di alami pasien sangat
serius dan harus mendapatkan perawatan yang intensif. Saat di IRD pasien
dilakukan resusitasi cairan dan dilakukan tindakan fasciotomi di ruang OK
IRD lalu pasien di pindahkan ke Ruang Burn Unit RSUP Sanglah untuk di
lakukan observasi.
Kebiasaan

: Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan

minum kopi, merokok, maupun mengonsumsi obat-obatan dan alkohol.

Pasien hanya minum kopi sesekali saja jika sangat ingin.
1. Obat obatan/ Terapi :
a. RL 25cc/ menit
b. Paracetamol : 3 x 1 gr
2. Pola Nutrisi
:
Frekuensi/porsi makan : Saat pengkajian pasien mengatakan jika
porsi makan dan frekuensi makan baik tidak ada gangguan. Pasien
mampu menghabiskan makanan yang disediakan oleh rumah sakit.
Perubahan BB 3 bulan terakhir : BB pasien saat ini adalah 60 kg.
3. Pola Eliminasi
:
a. Buang air besar
:
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami gangguan
BAB pasien biasanya BAB 1-2 kali sehari pasien BAB di tempat
tidur menggunakan pampers.
b. Buang air kecil
:
Saat pengkajian pasien tampak menggunakan kateter.
4. Pola Tidur dan Istirahat :
Saat pengkajian mengatakan tidak mengalami gangguan pola tidurnya.
Pasien mengatakan pasien tidur selama 7-8 jam perhari.
5. Pola Aktivitas dan latihan
:
a. Kegiatan dalam pekerjaan
:
Sebelum pasien mengalami kecelakaan kerja terkena sengatan
listrik, pasien bekerja sebagai kuli bangunan. Sehari-hari pasien
bekerja dari pukul 08.00 17.00.
b. Olah raga
:
Pasien tidak pernah melakukan aktivitas berolahraga. Pasien hanya
melakukan kegiatan pekerjaannya sehari-hari saja.
c. Kegiatan di waktu luang
:d. Kesulitan/keluhan dalam hal :

Saat pengkajian pasien tampak dalam keadaan tangan dan kedua

kakinya di perban mengakibatkan pasien tidak dapt beraktivitas
seperti biasanya.
6. Pola Kerja :
Sebelum pasien mengalami kecelakaan kerja terkena sengatan listrik,
pasien bekerja sebagai kuli bangunan. Sehari-hari pasien bekerja dari
pukul 08.00 17.00.

II.

Riwayat Keluarga
Genogram
:

Keterangan:

III.

: Wanita

: Pasien

: Laki-laki

: Meninggal

Riwayat Lingkungan
Kebersihan Lingkungan
:
Keluarga pasien mengatakan lingkungan tempat tinggalnya dalam keadaan
cukup bersih. Tidak ada bahaya yang serius dilingkungan tempat tinggalnya,
serta tidak terdapat polusi yang membahayakan atau mengancam kesehatan.

IV.

Aspek Psikososial
:
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan:
Saat pengkajian pasien tampak tidak menggunakan alat bantu.
b. Kesulitan yang dialami
: pasien mengatakan kesulitan yang dialami
hanya kesulitan dalam bergerak karena tangan kanan dan kedua kakinya
di perban.
2. Persepsi diri

Hal yang dipikirkan saat ini

: pasien mengatakan hanya memikirkan

ingin segera sembuh dan kembali melakukan aktivitas seperti biasanya.

Harapan setelah menjalani perawatan : pasien mengatakan harapannya
ingin ssegera sembuh setelah menjalani perawatan.
3. Suasana hati : saat pengkajian pasien mengatakan suasana hati saat ini
merasa tenang.
4. Hubungan komunikasi
:
a. Bicara
Keluarga pasien mengatakan pasien dapat berkomunikasi dengan
keluarga dengan baik dan jelas. Bahasa yang digunakan pasien seharihari dengan keluarga adalah bahasa indonesia dan bahasa bali,
sedangkan komunikasi dengan teman serta keluarga menggunakan
bahasa bali.
b. Tempat tinggal
Keluarga pasien mengatakan pasien tinggal bersama keluarganya di Jl.
Bulakan, Kuta Selatan. Keluarga pasien juga mengatakan kondisi
tempat tinggalnya saat ini cukup bersih dan nyaman.
c. Kehidupan keluarga
Adat istiadat yang dianut
Keluarga pasien mengatakan adat istiadat yang dianutnya adalah
adat istiadat kekeluargaan dan musyawarah, dimana pasien dan
keluarganya selalu saling bertukar pikiran dan memecahkan

masalah dengan cara bermusyawarah bersama.

Pembuatan keputusan dalam keluarga
Keluarga pasien mengatakan di dalam keluarganya semua anggota
keluarga
pembuatan

berperan

dalam

keputusan

pembuatan

diambil,

keputusan.

terlebih

dahulu

Sebelum
keluarga

membicakan masalah yang ada kemudian membuat keputusan

dengan cara musyawarah mufakat.

Pola komunikasi
Keluarga pasien mengatakan pola komunikasi yang dianut dalam
keluarga pasien adalah komunikasi terbuka dimana jika terdapat
anggota keluarga yang memiliki masalah atau kesulitan akan

langsung dibicarakan bersama keluarga.

Keuangan
Keluarga pasien mengatakan kondisi keuangan dalam keluarga

cukup memadai.
d. Kesulitan dalam keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki kesulitan dalam

berhubungan dangan keluarga ataupun orang lain.
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : 6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
Keluarga pasien mengatakan pasien jika mengambil keputusan yang
dapat dilakukan sendiri maka px dapat mengambil keputusan sendiri
tanpa bantuan orang lain. Tetapi jika px sedang menghadapi masalah
yang membuatnya tidak bisa mengambil keputusan sendiri, maka px
meminta pertimbangan dari istri dan keluarga besarnya dalam
pengambilan keputusan.
b. Yang disukai tentang diri sendiri
:c. Yang ingin dirubah dari kehidupan
:d. Yang dilakukan jika sedang stress
:7. System nilai kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan
Keluarga pasien mengatakan yang menjadi sumber kekuatannya
selama ini adalah Istri dan kedua anaknya.
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien menganut Kepercayaan,
Tuhan, dan Agama adalah hal yang sangat penting di dalam kehidupan.
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan
frekuensi) sebutkan :
Keluarga pasien mengatakan selalu melakukan persembahyangan
setiap sore bersama keluarganya di merajan rumahnya. Pada saat hari
raya besar seperti Galungan, Kuningan, dan yang lainnya pasien
biasanya pergi bersembahyang ke Pura bersama keluarganya.
d. Kegiatan Agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di
rumah sakit, sebutkan :
Berdoa dalam hati meminta kepada Tuhan agar bisa cepat sembuh dan
segera pulang.
V.

Pengkajian Fisik
A. Vital sign
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu
: 36,8
Nadi
Pernafasan

: 98x/menit
: 16x/menit

B. Kesadaran : Compos Mentis

GCS :
Eye : 4
Verbal : 5
Motorik : 6

C. Keadaan umum
Sakit/nyeri

:
: Saat pengkajian pasien mengatakan nyeri pada

tangan dan kakinya bagian kanan dengan skala nyeri 2 (0-10).

Pasien mengatakan rasa nyeri hilang timbul.

BB
2
Status gizi
: IMT = (TB) dalam meter
BB : 60 kg
IMT =

TB : 160 cm
60
2
(160) m = 23,43

Maka pasien termasuk dalam katerogi status gizi normal.

Sikap
: saat pengkajian pasien merasa gelisah dan cemas

karena merasakan sakit pada luka di tangan dan di kaki.

Personal hygiene : Keadaan pasien tampak bersih
Orientasi waktu/tempat/orang : Baik
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kepala
Bentuk
: Mesochepale
Lesi/luka
: (-)
2. Rambut
Warna
: Hitam
Kelainan
: (-)
3. Mata
Penglihatan : Normal
Sclera
: Ikterik (-)
Konjungtiva : Pucat
Pupil
: Isokor
Kelaianan
: (-)
4. Hidung
Penghidu
: Normal
Secret/darah/polip
: Tidak ada
Tarikan caping hidung : Tidak ada
5. Telinga
Pendengaran
: Normal
Skret / cairan/darah : Tidak ada
6. Mulut dan Gigi

Mukosa bibir pasien tampak pucat dan kering, mulut dan gigi pasien
tampak bersih. Tidak terdapat stomatitis pada mulut, gusi, dan lidah
pasien.
7. Leher
Pada leher pasien tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan
kelenjar tyroid. Tidak terdapat lesi di leher pasien.
8. Thorax
Jantung

: 1. Nadi
: 98x/menit
: 2. Kekuatan : kuat
: 3. Irama

: teratur

: 1. Frekuensi nafas : teratur

: 2. Kwalitas
: normal
: 3. Suara nafas
: vasikuler
: 4. Batuk
: ada (-)
: 5. Sumbatan jalan nafas : (-)
Retraksi dada : ada (-)
9. Abdomen
Perut pasien juga kembung dan asites (-). Peristaltic usus pasien dalam

Paru

batas normal yaitu 10x/menit.

10. Genetalia
Pimosis
: tidak ada
Alat bantu
: tidak ada
Kelainan
: tidak ada
11. Kulit
Turgor kulit pasien tampak kering dan kurang elastis. Warna kulit
pasien coklat sawo matang. Luka pada tangan kanan dan kaki kanannya
berwarna merah.
12. Ekstrimitas
Kekuatan otot :

000 444
000 000

R O M : Terbatas
Hemiplegi/parase : Tidak
Akral : Hangat
C R T : < 3 detik
Edema : tidak ada (-)
Pada bagian ekstermitas bawah pasien terbalut elastis bandage
untuk menutupi luka bakar yang dialami pasien. Pada bagian
ektermitas atas bagian telapak tangan kanan pasien terbalut elastis
bandage untuk menutupi luka bakar

VI.

Data Penunjang
a. Pemeriksaan penunjang : Laboratorium Patologi Klinik pada tanggal 9
September 2015
Parameter
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
CHCM
RDW
HDW
PLT
MPV
%NEUT
%LYMPH
%MONO
%EOS
%BASO
%LUC
#NEUT
#LYMPH
#MONO
#EOS
#BASO
#LUC
b.

Hasil
= 14,75 (10^3/L)
= 5,45 (10^6/L)
= 15,7 (g/L)
= 46,2 (%)
= 84,8 (fL)
= 28,8 (pg)
= 33,9 (g/dL)
= 34,3 (g/dL)
= 10,0 (%)
= 3,65 (g/dL)
= 180 (10^3/L)
= 10,8 (fL)
= 81,9 (%)
= 9,4 (%)
= 6,8 (%)
= 0,1 (%)
= 0,1 (%)
= 1,7 (%)
= 12,08(10^3/L)
= 1,39 (10^3/L)
= 1,00 (10^3/L)
= 0,01 (10^3/L)
= 0,01 (10^3/L)
= 0,25 (10^3/L)

Nilai Normal
4,1 11,0
4,5 5,9
13,7 17,5
41,0 53,0
80 -100
26,0 34,0
31,0 36,0
30.0 37,0
11,6 14,8
2,2 6,8
150 - 440
6,80 10,0
47,0 80,0
13,0 40,0
2,0 11,0
0,0 5,0
0,0 2,0
0,0 4,0
2,5 7,5
1,0 4,0
0,1 1,20
0,0 0,55
0,0 0,1
0,0 0,4

Parameter
SGOT
SGPT
Albumin
BS acak/Glukosa acak
BUN
Creatinin
Natrium
Kalium
Parameter
Hematologi
BT
CT
PPT
PPT

Hasil
136
55
3,1
82
10,75
1,5
134
3,9

Satuan
U/L
U/L
g/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mmol/L
mmol/L

Nilai Rujukan
11,0 33,0
11,0 50,00
3,40 4,00
70,00 140,00
8,00 23,00
0,70 1,20
136 145
3,50 5, 10

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

1,00
7,00

Menit
Menit

1,00 3,00
5,00 15,00

11,3

Detik

Normal =
Perbedaan
dengan Kontrol
< 2 detik

INR
Kontrol PPT
APTT
Kontrol APTT
APTT

1,05
11,9

Detik
Detik

32,2
41,7

Detik
Detik

Normal =
Perbedaan
dengan Kontrol
< 7 detik

A. ANALISA DATA
No

Data focus

Analisis

Masalah

.
1

Data Subjektif : -

Electric Injury

Data Objektif :
-

Pasien

Kerusakan
Integritas Kulit

tampak

Luka Bakar

mengalami luka bakar

pada bagian ekstermitas

Biologis

atas dan bawah

Pada ektermitas

atas

Kerusakan Kulit

pasien telah dilakukan

-

tindakan pembedahan
Keadaan luka pasien

Penguapan

berwarna merah tanpa

2

pus dan masih basah.

Data Subyektif : Data Obyektif :
- Pasien
tampak
menggunakan
kateter

selang

sebagai

Electric Injury

Risiko Infeksi

Luka Bakar

alat

pengeluaran urin pasien.

- Tekanan darah : 110/80
mmHg

Kerusakan Integritas Kulit

: 36,8

Suhu

Nadi
: 98x/menit
Pernafasan: 16x/menit

Biologis
Kerusakan Kulit
Penguapan
Kerusakan Integritas Kulit
Rusaknya Barier Pertahanan
Tubuh
Penurunan Pertahanan Tubuh
terhadap Bakteri

DS :
- pasien

Risiko Infeksi
Electric Injury
mengatakan

merasakan nyeri pada luka

bakar

bagian

sebelah kanan dan kedua

kakinya

dengan

nyeri 2 (0-10)
DO :
- Pasien
tampak

Luka Bakar

tangan
Biologis

skala
Kerusakan Kulit
gelisah

Nyeri Akut

karena

menahan

nyeri

yang dirasakannya
- Pasien tampak lemas
- Wajah pasien tampak pucat
- Tekanan darah : 110/80
mmHg
- Suhu : 36,8
- Nadi : 98x/menit
- Pernafasan: 16x/menit

Penguapan
Kerusakan Integritas Kulit
Nyeri

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen biologis ditandai dengan pasien
mengatakan merasakan nyeri pada luka bakar bagian tangan sebelah
kanan dan kaki kanan dengan skala nyeri 2 (0-10), Pasien tampak gelisah
karena menahan nyeri yang dirasakannya, Pasien tampak lemas , Wajah
pasien tampak pucat , Tekanan darah : 110/80 mmHg, Suhu

36,8, Nadi : 98x/menit, Pernafasan: 16x/menit

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit
akibat luka bakar yang ditandai dengan Pasien tampak mengalami luka
bakar pada bagian ekstermitas atas dan bawah, pada ektermitas atas pasien
telah dilakukan tindakan pembedahan, keadaan luka pasien berwarna
merah tanpa pus dan masih basah.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan perawatan tindakan infasif diruangan
dan pertahanan tubuh yang tidak adekuat.

Mengetahaui,
Nama Pembimbing / CI,

Nama Mahasiswa,

Luh Putu Vidia Darmayanthi

NIP.

NIM. P07120213033

Nama Pembimbing / CT,

NIP.